Введение

Мигрень — это хроническое неврологическое состояние со сложным патофизиологическим механизмом, который до конца не изучен. Накопленные данные свидетельствуют о том, что мигрень связана с несколькими механизмами на уровне центральной нервной системы, включая изменения в работе коры головного мозга, таламуса, гипоталамуса и ствола мозга. Нарушения со стороны шейного опорно-двигательного аппарата, такие как боль в шее, снижение силы мышц шеи и изменения паттернов мышечной активации, также часто ассоциируются с мигренью.

Частое сочетание боли в шее и мигрени может отражать вовлечённость тригемино-цервикального комплекса, который интегрирует ноцицептивные сигналы от шейного отдела позвоночника и тригеминальной системы. Поэтому шейная боль может как способствовать развитию, так и выступать проявлением симптомов мигрени, создавая возможное обоснование для фокусировки на шейном отделе в рамках ведения мигрени. Соответственно, в клинической практике часто применяются вмешательства физиотерапии, включая лечебную физкультуру, направленную на улучшение силы мышц шеи, моторного контроля и устойчивости.

Это систематический обзор даёт представление о текущих данных об эффективности упражнений на силу и стабилизацию при лечении головной боли.

Методы

Данные систематически искали в медицинских базах данных в соответствии с рекомендациями PRISMA и расширением PRISMA для литературных исследований.

Критерии включения и исключения приведены в таблице 1. В отношении программ упражнений исследования исключались, если конкретные эффекты укрепляющих упражнений при головной боли нельзя было выделить или извлечь из представленных результатов.

Извлечение данных 

В обзор включили 12 подходящих исследований. Характеристики участников, детали вмешательств, условия сравнения и сообщаемые исходы независимо извлекли два рецензента. 

Методологическое качество оценивали с помощью контрольного списка Downs и Black для качества клинических исследований. Для описаний клинических случаев применяли контрольный список CARE для оценки методологического качества. Наконец, для оценки риска систематической ошибки в экспериментальных исследованиях использовали инструмент Risk of Bias (RoB).

Анализ данных и мета-анализ 

Результаты оценивали по трём разным показателям: 

• Интенсивность головной боли
• Частота головных болей 
• Участники сообщали о симптомах, связанных с мигренью

Авторы извлекли среднее значение и стандартное отклонение до и после вмешательства, если соответствующие данные были доступны. Исследования, в которых не было достаточно данных для анализа, были исключены.

Для экспериментальных исследований была проведена мета-аналитическая обработка с случайными эффектами, исходя из того, что истинный эффект упражнений при головной боли может различаться между исследованиями из‑за присущих различий. Для сравнения эффектов между исследованиями с разными шкалами измерения использовался Hedges’g, при этом размеры эффекта интерпретировались как:

• 0.20: небольшой эффект
• 0,50: умеренный эффект
• 0,80: большой эффект

Для обсервационных исследований использовали средние различия (MD), когда в работах применялись одинаковые шкалы измерений — это позволяло напрямую сравнивать результаты.

Наконец, результаты показали в лесных диаграммах: они визуализируют предполагаемый эффект каждого исследования, объединённый эффект и 95% доверительный интервал.

Результаты

После этапов идентификации и скрининга в обзор вошли 12 статей. Среди исследований: 5 были РКИ, 3 — обсервационными, 1 — кейс-исследованием и 3 — конференционными тезисами. Более подробная информация об исследовании приведена в Таблице 2. 

Результаты оценки риска систематической ошибки

Методологическое качество включённых исследований было разным, и между ними имелись существенные различия в контрольных условиях и протоколах упражнений. Ограниченная отчётность по нежелательным явлениям и выбытию участников ещё больше снизила уверенность в полученных данных. Кроме того, неоднородность упражнений при головной боли в рамках вмешательств — от программ, ориентированных именно на шейный отдел, до более широких тренировок верхней части тела или полноценной силовой работы — затрудняет определение того, какой конкретный подход к упражнениям наиболее эффективен для ведения мигрени.

Основные опасения в отношении рандомизированных контролируемых исследований касались процессов рандомизации и сокрытия распределения, а также того, как обрабатывались данные о неполных исходах. Два исследования сочли имеющими высокий риск систематической ошибки из-за отсутствия контрольной группы. Кроме того, поскольку вмешательства включали лечебную физкультуру, ослепление участников было невозможно. Поскольку участников нельзя ослепить при вмешательствах с упражнениями, в исследованиях с использованием показателей, сообщаемых пациентами, неизбежно возникали некоторые вопросы к оценке исходов. Однако это ограничение не обязательно делает выводы недействительными, поскольку показатели, сообщаемые пациентами, крайне важны для оценки субъективных симптомов мигрени — таких как боль и аура.

Краткое изложение расчёта размера эффекта 

Частота головной боли:

Частоту головной боли оценивали как количество эпизодов головной боли или приступов мигрени в месяц. Сводные результаты показали умеренный эффект в снижении частоты головной боли. Однако среди РКИ наблюдалась существенная неоднородность, что указывает на заметную вариабельность сообщаемых эффектов между исследованиями. Наблюдательные исследования также продемонстрировали положительное влияние на частоту головной боли, хотя в одном из них был очень широкий доверительный интервал, что говорит о значительной неопределённости в оценке эффекта.

Интенсивность головной боли: 

Интенсивность головной боли оценивали с помощью Visual Analogue Scale (VAS) или Numeric Rating Scale (NRS). Три наблюдательных исследования показали положительное влияние на интенсивность головной боли. При этом результаты РКИ были неоднородными: доверительные интервалы пересекали линию отсутствия эффекта. Это указывает на отсутствие статистически значимого эффекта упражнений на укрепление и стабилизацию на интенсивность головной боли. Однако к этим выводам нужно относиться с осторожностью, учитывая существенную неоднородность между исследованиями и небольшие выборки, что могло ограничить возможность выявить клинически значимые эффекты.

Показатель инвалидности: 

В включённых исследованиях использовали пять разных показателей для оценки инвалидизации, связанной с головной болью. Сводные результаты показали умеренное снижение инвалидизации, хотя между исследованиями наблюдалась заметная неоднородность. Наибольшие улучшения отмечались при использовании Dizziness Handicap Inventory (DHI), Migraine Disability Assessment (MIDAS) и Headache Impact Test-6 (HIT-6).

Наблюдательные исследования

Наблюдательные исследования показали снижение частоты и интенсивности головной боли, при этом наибольшие улучшения наблюдались в плане инвалидизирующего воздействия головной боли. Однако в двух исследованиях были зарегистрированы положительные средние изменения соответственно частоты и интенсивности головной боли, хотя их доверительные интервалы пересекали линию отсутствия эффекта.

С использованием рамки GRADE было оценено, что уровень определённости доказательств — от низкого до очень низкого. Это было связано прежде всего с методологическими ограничениями: недостаточной рандомизацией, неполными данными по исходам, существенной гетерогенностью и неточностью. При этом доверительные интервалы пересекали линию отсутствия эффекта, особенно в отношении частоты и интенсивности головной боли. Следовательно, нужны хорошо спланированные исследования с использованием стандартизированных протоколов, чтобы повысить уверенность в результатах и сделать более обоснованные выводы.

Вопросы и мысли

Один вопрос в том, следует ли считать изменённую силу шеи скорее следствием, чем причиной симптомов. Снижение силы шейного отдела может в первую очередь отражать ингибирование, связанное с болью, или нарушение двигательного контроля — независимо от того, какой механизм боли лежит в основе. Если это так, то стабилизация и укрепление шейного отдела могут главным образом воздействовать на следствие состояния, а не на его лежащие в основе драйверы. Эта гипотеза может получить дополнительную поддержку за счёт результатов, показывающих более выраженное улучшение функциональной способности по сравнению с интенсивностью и частотой головной боли. 

Ещё один момент: связана ли шейная боль только с определённой подгруппой пациентов с мигренью и выступает ли она как способствующий фактор. Учитывая гетерогенную этиологию мигрени, ассоциированная шейная боль может способствовать симптомам у некоторых пациентов, но не у других. Это подчёркивает необходимость более эффективных подходов, чтобы выявлять индивидуальные способствующие факторы у конкретного пациента и определить, какие пациенты с наибольшей вероятностью получат пользу от терапии упражнениями. У некоторых пациентов упражнения при головной боли могут даже усиливать симптомы, что дополнительно акцентирует важность более точной стратификации пациентов.

И наконец: как именно в разных исследованиях определяли «упражнения на стабилизацию»? Вмешательства существенно различались: от тренировки выносливости сгибателей и разгибателей шеи и краниоцервикальных упражнений до протоколов стабилизации с плохо описанными параметрами. Отсутствие стандартизации могло размыть суммарные эффекты, и из-за этого сложно понять, какие конкретные компоненты упражнений наиболее эффективны. Такая вариативность может также частично объяснять значительную гетерогенность, наблюдаемую в разных исследованиях.

Поговори со мной о ботанике

Давайте начнём с интенсивности головной боли. В РКИ (рисунок 4A) суммарный эффект составил Hedges’ g = 0,41 (95% ДИ −0,35 до 1,18). Важно: это стандартизированный размер эффекта, а не «сырое» изменение в баллах по NRS или VAS. Хотя точечная оценка указывает на небольшой–умеренный эффект, доверительный интервал пересекает ноль. Это значит, что объединённые данные РКИ не показывают статистически значимой разницы между лечением и контролем. Неоднородность тоже была существенной (I² = 74,1%), что указывает на заметные различия между исследованиями. Раз эффект стандартизирован, его также нельзя напрямую сопоставить с «сырым» порогом клинически значимого изменения (MCID) без доступа к индивидуальным данным по каждому исследованию.

Наблюдательные исследования рассказывают несколько другую историю (рисунок 4B). Здесь объединённый эффект отражает исходную разницу «до—после» в среднем на 1,72 балла (95% ДИ 0,15–3,29). Если включённые исследования все использовали сопоставимые шкалы 0–10, то это соответствует примерно 17% общей шкалы и превышает часто упоминаемый порог ~10% для клинически значимого улучшения. Однако этот результат нужно интерпретировать с осторожностью: гетерогенность была крайне высокой (I² = 96,7%), что указывает на существенные различия между исследованиями. Кроме того, поскольку эти исследования не были контролируемыми, наблюдаемое улучшение нельзя однозначно приписать конкретному вмешательству физиотерапии.

Так почему же РКИ и наблюдательные исследования рассказывают немного разные истории? РКИ не показали статистически значимого суммарного эффекта по интенсивности головной боли, тогда как наблюдательные исследования сообщали о сравнительно большом улучшении после лечения. Это не обязательно означает, что физиотерапия не оказывает никакого эффекта. Скорее, различия показывают, как дизайн исследования влияет на то, к каким выводам мы можем прийти. Наблюдательные исследования фиксируют, что происходит с пациентами, которые получают физиотерапию в реальной практике, но не позволяют отделить конкретное влияние вмешательства от контекстных или неспецифических эффектов, естественных колебаний симптомов, регрессии к среднему или других факторов. В отличие от них РКИ дают более сильные доказательства причинно-следственной связи, хотя то, каким именно является контрольное состояние, определяет, какая именно часть лечения фактически тестируется. Учитывая различия в показателях эффекта, дизайнах исследований и существенную неоднородность, эти суммарные оценки поэтому нельзя напрямую сравнивать так, будто они измеряют эквивалентный эффект лечения.

С картиной немного сложнее, когда речь про инвалидность (рисунок 5). Авторы объединили несколько разных показателей инвалидности с помощью Hedges’ g — это уместно, когда исходы оцениваются по разным шкалам. Так можно статистически объединять показатели вроде PSFS, MIDAS, NDI, DHI и HIT-6, несмотря на то, что у них разные системы подсчёта. Но есть важное концептуальное уточнение: эти инструменты не измеряют ровно одно и то же конструкт. Они отражают аспекты физического функционирования, инвалидности, связанной с мигренью, инвалидности при патологии шеи, влияние, связанное с головокружением, и влияние, связанное с головной болью. Поэтому, хотя объединённый стандартизированный эффект статистически можно интерпретировать, его клинический смысл менее очевиден: ведь в одну оценку собрали довольно разные исходы. Существенная неоднородность (I² = 70,7%) дополнительно подтверждает, что к этому объединённому результату стоит относиться с осторожностью.

Напутствия на будущее

• Упражнения на укрепление и стабилизациюпри головной болимогут помочь снизить связанные с ней нарушения у людей с мигренью, но данные остаются недостаточно определёнными.
• Влияние на частоту и интенсивность головной боли менее стабильно: в РКИ не удаётся показать чёткую пользу, а между исследованиями наблюдается выраженная вариабельность результатов.
• Протоколы упражнений заметно различались между исследованиями, из-за чего сложно определить, какой именно подход к укреплению или стабилизации, доза или подгруппа пациентов с наибольшей вероятностью принесут пользу.
• Нарушения в области шеи могут быть скорее сопутствующим фактором, чем основной причиной симптомов мигрени. Это означает, что укрепление мышц шеи не обязательно следует рассматривать как лечение лежащей в основе мигрени патофизиологии.
• Для клиницистов лечебная физкультура всё ещё может играть роль в ведении нетрудоспособности, но лечение должно быть индивидуализированным: с учётом реакции симптомов и факторов, которые конкретно вносят вклад в состояние пациента.
• Нужны более качественные РКИ со стандартизированными протоколами упражнений и лучшей стратификацией пациентов, чтобы определить конкретные эффекты укрепления и стабилизации шейного отдела на симптомы мигрени.

Ссылка

Burus J, O’Dell DR, Robinson C, Holt A, Hoch JM. Упражнения для укрепления и стабилизации шейного отдела в лечении мигрени: систематический обзор. Cephalalgia. 2026;46(7).

Узнай больше

Этот подкаст Physiotutors даёт больше понимания того, как в физиотерапии выстраивают ведение при мигрени.