Введение

Это исследование было призвано определить эффективность физических упражнений по сравнению с хирургическим вмешательством в отношении качества жизни, инвалидности и боли у людей с большими и обширными разрывами вращательной манжеты. Эта информация особенно важна, потому что большинство исследований, сравнивающих оба вмешательства, включают только небольшие и умеренные разрывы вращательной манжеты. В этих исследованиях чаще всего упражнения являются предпочтительным вариантом лечения. При больших и массивных разрывах ротаторной манжеты от операции часто приходится отказываться, так как высока вероятность рецидива. Чтобы иметь возможность эффективно информировать и консультировать этих людей, исследования, подобные этому, очень приветствуются. Итак, какова же эффективность упражнений при больших и массивных разрывах ротаторной манжеты?

Методы

В этот систематический обзор были включены рандомизированные контролируемые исследования или квазирандомизированные контролируемые исследования, если они включали взрослых людей с клиническим диагнозом больших или массивных разрывов вращательной манжеты, отвечающих хотя бы одному из следующих критериев:

• Поражены два или более сухожилий
• Разрыв размером не менее 3 см или "неоперабельный"

Исследования должны были изучить эффективность упражнений при больших и массивных разрывах вращательной манжеты. Режимы упражнений включали активную поддержку, замкнутую цепь, активную мобилизацию с сопротивлением и проприоцептивные упражнения для плеч как самостоятельное вмешательство или как часть активного мультимодального подхода. Первичными исходами были качество жизни, инвалидность и боль, а убедительность доказательств оценивалась в соответствии с критериями GRADE.

Результаты

Всего в результате поиска было найдено 5 статей, которые мы включили в обзор. В трех статьях упражнения сравнивались с другим нехирургическим вмешательством, а в двух исследованиях упражнения сравнивались с хирургическим вмешательством. Оценка боли в баллах через 12 месяцев выявила значительное улучшение боли на 0,47 (95% ДИ 0,07-0,88) после операции, что подтверждается очень низкой степенью достоверности доказательств.

Упражнения смогли дать значительное улучшение внешней ротации плеча на 9° (95% ДИ 2,16-16,22) через 6 месяцев, что подтверждается доказательствами низкой степени достоверности.

Вопросы и мысли

В результаты были включены пять статей. Но поскольку этот систематический обзор преследовал две цели, только 2 из них подходили для ответа на вопрос об эффективности упражнений по сравнению с хирургическим вмешательством. Однако на рисунке 2 в лесную диаграмму попали два исследования "упражнения против операции" (Lambers Heerspink et al. 2015 и Moosmayer et al. 2014), но и одно исследование, сравнивающее ультразвук, советы и инъекции стероидов при необходимости с упражнениями или без них, было в сюжете (Ainsworth et al. 2009). Помимо тех немногих исследований, которые были включены в мета-анализ (и изображены здесь на лесном графике), характеристики этих исследований, на мой взгляд, очень неоднородны. Наверное, тебе также интересно, почему в одном и том же анализе они сравнили 2 испытания "упражнения против операции" и 1 испытание "совет плюс или минус упражнения".

Результаты мета-анализа выявили 2 значимых вывода: операция лучше снижает боль через 1 год почти на 0,5 балла по VAS, а упражнения улучшают внешнюю ротацию на 9° при 6-месячном наблюдении. Не клинически значимый, как я слышал, действительно.

Могу ли я понять, что авторы продолжали публиковать свои находки? Да, конечно, они сформулировали актуальный вопрос и в перспективе продумали методологию, необходимую для получения ответа на сформулированный вопрос. Затем они провели поиск, все по правилам, но, как оказалось, их поиск нашел всего несколько исследований. Должны ли они были отказаться от этого исследования, так как, судя по их определенному поиску, доказательств мало? Нет, потому что протокол был зарегистрирован, и они должны были продолжить его рассмотрение. Теперь мы хотя бы знаем, что доказательства ограничены. Много ли эта рецензия добавляет в клиническую область? Нет, к сожалению, нет. Так так ли эффективна операция, как и упражнения при больших и массивных разрывах ротаторной манжеты, как сказано в заголовке? Или упражнения так же эффективны, как и операция? Степень достоверности доказательств была от низкой до очень низкой, а это значит, что дальнейшие исследования с большой долей вероятности изменят выводы этого обзора. Поэтому, как и следует из названия, на основе этих результатов нельзя дать однозначный ответ.

Поговори со мной о ботанике

Как уже говорилось выше, различия были небольшими и не имели клинического значения. Кроме того, возникли некоторые проблемы с определением критериев включения. Согласно критериям включения, большие и массивные разрывы определялись как "размером не менее 3 см или неоперабельные", но дальнейшего определения того, как они определяли разрыв как "неоперабельный", не приводилось. Кроме того, в обзор были включены пациенты с сопутствующими заболеваниями плечевого сустава, такими как остеоартрит, вторичный по отношению к артропатии разрыва вращательной манжеты. Здесь мы можем задаться вопросом, как это повлияло на результаты. К сожалению, о процентном соотношении пациентов с сопутствующими патологиями здесь не сообщалось. Эти два аспекта будут очень нужны, чтобы иметь возможность сравнить результаты этого испытания с особенностями твоего пациента. К сожалению, здесь мы остаемся в неведении.

Если упражнения сочетались с альтернативными методами, такими как мобилизация суставов, инъекционная терапия (кортикостероиды) и/или обезболивание, то контрольная группа должна была получать те же альтернативные методы. Так что никаких проблем не возникнет.

Напутствия на дом

Заявление и название этой статьи, похоже, указывают на то, что упражнения так же эффективны, как и операция при больших и массивных разрывах вращательной манжеты. Тем не менее, различия были небольшими и не имели клинического значения. Степень достоверности доказательств была от низкой до очень низкой, поэтому будущие исследования, скорее всего, изменят выводы этого исследования. Поэтому ни операция, ни упражнения при больших и массивных разрывах ротаторной манжеты не поддерживаются только на основании этих данных.

Второстепенной целью этого исследования было рассказать о характеристиках упражнений. Печально, но авторы пришли к выводу, что медианный балл CERT составил 7 из 19. Этот балл дает представление о полноте освещения физических упражнений в РКИ. Как видишь, сообщений об испытаниях упражнений мало, а значит, это затрудняет сравнение различных вмешательств друг с другом. Так что впереди еще много работы!

Ссылка

Фэхи, К., Галвин, Р., Льюис, Дж., Мак Криш, К., Упражнения так же эффективны, как и операция, в улучшении качества жизни, инвалидности и боли при больших и массивных разрывах вращательной манжеты: A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.