Введение

Обучение боли происходит повсеместно, и это хорошо. Было показано, что он снижает уровень тревоги и дистресса при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Когда ты хорошо информируешь (или просвещаешь, что в названии) своего пациента, у тебя уже есть преимущество, несмотря на то, какой вид лечения ты выберешь. Все больше и больше доказательств указывают на актуальность самоменеджмента. Как таковая, физиотерапия отходит от "лечения" пациентов и переходит к тому, чтобы вести человека через определенную патологию. В этом аспекте я решил рассмотреть этот РКИ, так как в нем сочетались оба варианта. Применение обучения боли и физических упражнений при синдроме запястного канала с помощью телереабилитации.

Методы

В этом РКИ сравнивались обучение боли и упражнения для лечения синдрома запястного канала и только упражнения. Оба вмешательства проводились с помощью телереабилитации.

Возраст участников составлял от 18 до 60 лет, и у них был умеренный или тяжелый синдром запястного канала. Это определение было создано в соответствии с рекомендациями по клинической практике Академии ортопедической физической терапии и Академии физической терапии рук и верхних конечностей. Мы рассказывали об этом практическом руководстве на нашем YouTube-канале, который ты можешь посмотреть здесь. Кроме того, симптомы присутствовали у них не менее 3 месяцев и могли быть как односторонними, так и двусторонними.

Участники были рандомизированы в соотношении 1:1 для получения только упражнений по сравнению с обучением боли и упражнениями при синдроме запястного канала. Обе группы получали программу лечебной физкультуры через телереабилитацию. Три сеанса телереабилитации проходили под наблюдением физиотерапевтов каждые 15 дней.

В группе упражнений участники выполняли аэробные упражнения, дигитальное скольжение сухожилия сгибателя, нейродинамические домашние упражнения и саморастяжку.

Эти упражнения выполнялись три раза в неделю в течение 6 недель, с 48-часовым интервалом между каждой сессией. Каждый сеанс упражнений длился примерно 30 минут. Всего было проведено 15 самостоятельных и 3 контролируемых занятия.

В группе, получавшей обучение боли и упражнениям для лечения синдрома запястного канала, участники получили 3 дополнительных занятия по обучению неврологии боли. В таблице ниже представлена подробная программа для обеих групп.

Интенсивность боли была первичным результатом, который измерялся с помощью NPRS через 6 и 12 недель. Другие показатели результатов включали шкалу катастрофизации боли (PCS), Тампскую шкалу кинезиофобии-11, Бостонский опросник запястного канала (BCTQ), Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), EuroQol5-dimensions (EQ-5D) и шкалу глобального впечатления пациента от изменений (PGICS).

Результаты

Анализ исходных характеристик не выявил существенных различий между группами в начале исследования.

Авторы исследования хотели узнать, лучше ли обучение боли в сочетании с физическими упражнениями, чем только упражнения. Поэтому они попытались оценить межгрупповые эффекты.

В статье говорилось, что не было ни эффекта взаимодействия, ни главного эффекта для группы, но наблюдался главный эффект для времени. Далее они заявляют: "Значительные и клинически значимые различия в показателях NPRS наблюдались на 6-й неделе в группе PNE + упражнения (MD: 2,0 балла, 95% ДИ: от -3,8 до -0,2). Группа упражнений не показала никаких улучшений ни в одной временной точке".

Вопросы и мысли

• В это исследование вошли участники, которые ожидали операцию и имели жалобы в течение длительного времени. По первичному результату не было выявлено различий между группой "Обучение боли плюс упражнения" и группой "Только упражнения". И все же пациенты, получавшие комбинированное вмешательство, были более удовлетворены, чем группа, занимавшаяся физическими упражнениями, через 6 недель. Этот эффект исчез через 12 недель. Возможно, это результат большего внимания и заботы, полученной в ответ на предвзятое отношение... а не истинная разница. Кроме того, этот результат не был первичным, и исследование не имело достаточной мощности для обнаружения такой разницы.
• В текущем исследовании использовалось множество показателей результатов, о которых сообщают пациенты. Я даже удивляюсь, как они умудрились заполнить их все участниками. На практике я бы точно не стал использовать их так много у своего пациента. Скорее я сосредоточусь на одном или двух результатах, которые они сочтут важными.
• Вторичные результаты выявили значимые эффекты взаимодействия для кинезиофобии. Если взглянуть на данные, то окажется, что на 6-й и 12-й неделях средняя межгрупповая разница составила -5,2 балла [95% CI: 9,7 до -0,6; p = 0,028] и -5,7 балла [95% ДИ: От 10,8 до -0,5; p = 0,034], соответственно. Это может свидетельствовать о том, что обучение боли в сочетании с упражнениями при синдроме запястного канала эффективно для снижения страха движения в этой популяции, но так как это вторичный результат, следует с осторожностью подходить к интерпретации этого результата.
• Учитывая тяжесть симптомов, значимый эффект взаимодействия обнаружил разницу между группами, но она не была клинически значимой. Поскольку это второстепенная переменная, на которую не хватило сил, эта разница могла возникнуть случайно.

Поговори со мной о ботанике

• Исходных различий между группами не наблюдалось, а это значит, что авторам удалось создать однородную выборку
• Первичный анализ не выявил межгрупповой разницы по первичному результату - интенсивности боли. И все же это исследование подчеркнуло преимущества включения PNE в телереабилитационные вмешательства для пациентов с CTS. Это противоречиво и вводит в заблуждение.
• В результате испытания было получено значительное внутригрупповое улучшение через 6 недель, которое было клинически значимым в группе, получавшей обучение боли и упражнения для лечения синдрома запястного канала.
• Однако целью этого исследования было оценить преимущества добавления обучения по вопросам боли к упражнениям, сравнив его с одними только упражнениями.
• Поскольку различий между группами не было, я считаю, что статья вводит в заблуждение, подчеркивая важность обучения боли в сочетании с физическими упражнениями. То, как они это формулируют, выглядит так, будто у группы, получавшей комбинацию обучения и упражнений, через 6 недель было лучшее улучшение по сравнению с группой, получавшей упражнения. Напротив, это внутригрупповая разница, но это не то, о чем должно быть это исследование. Это вводит в заблуждение и не соответствует действительности. Это наглядно объясняет исследование, проведенное Альтманом и др. в 2011 году.

Напутствия на дом

Обучение боли и упражнения для лечения синдрома запястного канала оказались не более эффективными, чем только упражнения для снижения интенсивности боли. Хотя это было упомянуто и подчеркнуто, это отражает интерпретацию внутригруппового улучшения, когда в исследовании хотели сравнить межгрупповые эффекты. Исследование показало, что приверженность программе была высокой, а участники были довольны способом получения телереабилитации. Сочетание обучения боли и упражнений может быть полезным для уменьшения кинезиофобии, но это был вторичный результат, и его следует проверить дополнительно.

Ссылка

Нуньес-Кортес Р., Круз-Монтесинос К., Торребланка-Варгас С., Тапиа К., Гутьеррес-Хименес М., Торрес-Гангас П., Калатаюд Х., Перес-Аленда С. Эффективность добавления обучения неврологии боли к телереабилитации у пациентов с синдромом запястного канала: Рандомизированное контролируемое исследование. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Jul 28;67:102835. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102835. Epub ahead of print. ПМИД: 37572618.

Дополнительная ссылка

Bland JM, Altman DG. Часто используются сравнения с исходным уровнем внутри рандомизированных групп, которые могут сильно вводить в заблуждение. Испытания. 2011 Dec 22;12:264. doi: 10.1186/1745-6215-12-264. ПМИД: 22192231; PMCID: PMC3286439.