Введение

Профилактика падений с помощью упражнений широко признана и рекомендована для предотвращения падений среди пожилого населения. Кокрановский обзор, проведенный Шеррингтоном и др. (2020) обнаружили, что физические упражнения способны уменьшить количество падений на 23% у пожилых людей, живущих в обществе. Это особенно важно, так как падения являются основным риском быстрого функционального снижения и значительно уменьшают риск выживания (Vincent et al. 2024). Существуют рекомендации по проведению ранней реабилитации после перелома, чтобы свести к минимуму негативные последствия, но предотвращение падений может оказать еще большее влияние на человека. Чтобы эффективно назначать тренировки по профилактике падений, мы должны лучше понимать, кому они могут принести наибольшую пользу, чтобы эффективно направлять их на нужных людей. Однако вопрос о том, кому может быть полезна программа профилактики падений, основанная на физических упражнениях, до сих пор не изучен досконально. Поэтому в текущем исследовании был поставлен вопрос о том, изменяет ли скорость походки на исходном уровне эффективность программы упражнений, направленной на предотвращение падений в этой популяции.

Методы

Это исследование представляло собой вторичный анализ 12-месячного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), опубликованного в 2019 году Лю-Амброзом и др. В него были включены проживающие в сообществе участники в возрасте 70 лет и старше, которые пережили несинкопальное падение в предыдущем году. Они были набраны в клинике профилактики падений в Ванкувере, Канада.

Они прошли оценку риска падений в клинике Falls Prevention Clinic, включая медицинский осмотр и лечение у врача-гериатра, основанное на рекомендациях Американского гериатрического общества по предотвращению падений. Это происходило по следующему алгоритму, который в данном исследовании был обозначен как стандартный путь лечения и мог включать в себя корректировку медикаментов, рекомендации по образу жизни и направление к другим медицинским работникам при необходимости.

Кандидатов отбирали по признаку повышенного риска будущих падений: либо по результатам оценки физиологического профиля, которые как минимум на 1 стандартное отклонение превышали нормативные значения по возрасту, либо по результатам теста Timed Up & Go более чем на 15 секунд, либо если у них было 2 и более несинхронных падений за последний год. Кроме того, у них должны были быть нормальные познания, на что указывал балл не менее 24/30 по Mini-Mental State Examination, и ожидаемая продолжительность жизни не менее 1 года, основанная на экспертном мнении гериатров. Они должны были уметь проходить более 3 метров.

Пациенты с нейродегенеративными заболеваниями в анамнезе, деменцией, инсультом или каротидной чувствительностью (синкопальные падения) были исключены.

В оригинальном РКИ участники были рандомизированы либо на стандартный уход, о котором говорилось выше, либо на программу профилактики падений, основанную на физических упражнениях. Эта программа упражнений включает в себя 5 укрепляющих упражнений с прогрессирующими уровнями сложности:

• Разгибатели колена (4 уровня)
• Сгибатели колена (4 уровня)
• Абдукторы бедра (4 уровня)
• Плантарные сгибатели лодыжек (2 уровня)
• Дорсифлексоры лодыжек (2 уровня)

Было несколько прогрессивных упражнений по восстановлению равновесия:

• Коленные сгибания (4 уровня)
• Ходьба спиной вперед (2 уровня)
• Ходить и поворачиваться (2 уровня)
• Ходьба боком (2 уровня)
• Ходьба на носках (2 уровня)
• Ходьба на пятках назад (1 уровень)
• Сидеть-стоять (4 уровня)

Эти упражнения назначались физиотерапевтом на дому у участников. Участники получили руководство по вмешательству с описанием упражнений, а также утяжелители для манжет, чтобы со временем прогрессировать в сложности упражнений.

После первого визита участников попросили выполнять упражнения 3 раза в неделю примерно по 30 минут за занятие. Физиотерапевт возвращался 3 раза каждые 2 недели после первичного визита, чтобы проконтролировать выполнение упражнений и по возможности прогрессировать в них. Заключительный пятый визит был назначен на 6 месяцев. Помимо выполнения программы профилактики падений, основанной на физических упражнениях, участникам предлагалось ходить пешком в течение 30 минут, по крайней мере, два раза в неделю.

На исходном уровне были получены следующие показатели:

• Глобальное познание, используя Монреальскую когнитивную оценку (0-30, более высокие баллы указывают на лучшие показатели
• Индекс функциональной коморбидности (0-18, более высокие баллы указывают на большее количество сопутствующих заболеваний
• Навыки независимой жизни, оцениваемые по инструментальной шкале Лоутона и Броуди "Деятельность в повседневной жизни" (0-8, более высокие баллы свидетельствуют о большей независимости)
• Настроение, с помощью 15-пунктовой Гериатрической шкалы депрессии (0-15, баллы 5 или меньше означают нормальное настроение).
• Комфортная скорость походки, оцениваемая по тесту 4-метровой ходьбы, в котором участники начинали с полной остановки и шли вдоль линии, обозначающей 4 метра. Время, проведенное за ними, пересчитывалось в скорость (м/с) и классифицировалось как медленное (≤ 80 м/с) или нормальное (> 80 м/с), исходя из Всемирного руководства по профилактике и лечению падений у пожилых людей.

Первичным результатом была частота падений по собственным показаниям за 12 месяцев, зафиксированная в ежемесячных календарях падений. Вторичные показатели измеряли физические и когнитивные функции и включали в себя короткую батарею физической работоспособности (SPPB), тест на подъем и движение с задержкой, а также тест на подстановку цифровых символов (DSST).

• Тест SPPB измеряет баланс и подвижность и состоит из статического теста на равновесие, 5-кратного теста "сидя-стоя" и 4-метрового теста на ходьбу. Баллы варьируются от 0 до 12, и более низкие показатели предсказывают будущую инвалидность по мобильности.
• Тест Timed Up & Go измеряет функциональную мобильность, где более длительное время указывает на худшие показатели.
• Когнитивные функции измеряются с помощью теста DSST. Участникам предъявляется легенда с символами и соответствующими им числами, и они должны обозначить серию пустых чисел правильными соответствующими символами. Баллы варьируются в пределах 0-84, причем более высокие баллы свидетельствуют о лучшей производительности. Низкие показатели предсказывают серьезную инвалидность при передвижении и последующие падения, утверждают Дэвис и др. (2017).

Основной целью этого исследования было оценить влияние вмешательства на последующие падения и определить, влияла ли медленная или нормальная скорость походки на этот эффект. Также было изучено, изменяет ли исходная скорость походки человека влияние упражнений на различия в частоте падений.

Результаты

В это исследование были включены 344 участника, которые были одинаково рандомизированы в группу стандартного лечения или группу упражнений. Их базовые характеристики представлены ниже.

134 участника были отнесены к категории людей с медленной скоростью походки на исходном уровне, а 210 участников имели нормальную исходную скорость походки. Среди участников с медленной скоростью походки не было межгрупповых различий в исходных характеристиках. Участники с нормальной скоростью походки были старше (среднее=81,31 года; SD=5,76 года) в группе стандартного лечения, чем в группе вмешательства с упражнениями (среднее=79,70 года; SD=5,69 года) (P =.04).

Влияние на частоту падений в зависимости от исходной скорости походки

Первичное РКИ показало снижение частоты последующих падений у тех, кто был рандомизирован на программу профилактики, основанную на физических упражнениях, по сравнению с теми, кто получал обычный уход, предоставляемый гериатрическим врачом. Текущий анализ был сосредоточен на влиянии исходной скорости походки на наблюдаемые улучшения в снижении количества падений. Через 6 месяцев коэффициент частоты инцидентов (IRR) составил 0,56 у тех, кто имел медленную скорость походки на исходном уровне, по сравнению с IRR 0,88 у тех, кто имел нормальную скорость походки на исходном уровне. Это значит, что вмешательство с помощью упражнений значительно снизило частоту падений на 44 % у тех, кто имел медленную скорость походки на исходном уровне. Этот эффект исчез через 12 месяцев.

Для тех, у кого исходная скорость походки была нормальной, вмешательство не оказало существенного влияния на частоту падений.

Показатели падения на человека в год

Частота падений через 6 месяцев в группе упражнений составила 0,46 падений на человека в год по сравнению с 0,79 падений на человека в год в группе стандартного лечения. Через 12 месяцев этот показатель увеличился в обеих группах, составив 1,81 падения на человеко-год и 2,95 падения на человеко-год в группе упражнений и группе стандартного ухода соответственно.

Если рассматривать этот эффект с точки зрения исходной скорости походки, то показатели падений среди людей с медленной исходной скоростью походки показали значительное снижение количества падений на один человеко-год среди тех, кто был рандомизирован в группу профилактики падений на основе упражнений, по сравнению с теми, кто был в группе стандартного лечения через 6 месяцев (средняя разница=-0,33 падения на один человеко-год; 95% ДИ=-0,60 до -0,06; P =.02) и 12 месяцев (средняя разница=-1,14 падения на один человеко-год; 95% ДИ=-2,16 до -0,12; P =.03).

Среди участников с нормальной скоростью походки не было значительных различий в частоте случайных падений между участниками групп вмешательства с физическими упражнениями и стандартного ухода через 6 месяцев (IRR=0,88; 95% CI=0,55-1,38; P =.57) и 12 месяцев (IRR=0,67; 95% CI=0,44-1,02; P =.06).

Совокупное количество падений

В группе стандартного лечения было большее количество кумулятивных падений в 12 месяцев по сравнению с теми, кто был в группе упражнений. Эта разница не зависела от исходного состояния скорости походки. Удивительно, но те, кто имел медленную скорость походки на исходном уровне, рандомизированные в группу упражнений, имели наименьшее количество кумулятивных падений в течение 12 месяцев.

Исследовательские вторичные результаты соответствовали наблюдаемым улучшениям в первичном анализе:

• Показатели теста Timed Up & Go Test стали быстрее в группе физических упражнений через 6 месяцев, что свидетельствует о более высокой скорости ходьбы
• Через 12 месяцев у группы, занимающейся физическими упражнениями, улучшились показатели DSST, что свидетельствует о повышении скорости когнитивной обработки информации.
• После завершения вмешательства в группе с нормальной исходной скоростью походки не наблюдалось никаких различий

Вопросы и мысли

Эти участники были набраны из специализированного медицинского учреждения, что может иметь важные последствия для обычной физиотерапевтической практики. Они были осмотрены гериатрическим врачом и прошли обследование на предмет состояния здоровья, приема лекарств, зрения, неврологического функционирования, психического статуса, сердечно-сосудистой и вегетативной функций. Учти, что ты должен проверить эти пункты у пациента, который пришел к тебе на прием и до этого не обращался к специалисту. В идеале стремись наладить тесное сотрудничество с врачом общей практики пациента, так как пожилые люди, подверженные риску падения, могут лучше управляться на мультидисциплинарном уровне.

Оказалось, что между людьми с медленным и нормальным темпом не было различий в приверженности к вмешательству по профилактике падений с помощью физических упражнений. Поэтому авторы пришли к выводу, что вмешательство было выполнимо как для людей с медленным темпом, так и для людей с нормальным темпом. Однако стоит отметить, что приверженность к занятиям составила около 50%, то есть в среднем была пройдена только половина назначенных сеансов. Зная, что в месяц требовалось всего 12 занятий (3 занятия в неделю), наблюдаемая польза потенциально может быть увеличена при более тщательном контроле и руководстве.

Мы также должны знать, что люди сообщали о своей приверженности программе профилактики падений на основе физических упражнений, отправляя ежемесячные календари по почте или звоня по телефону. Здесь может возникнуть предубеждение желательности, когда респонденты склонны отвечать на вопросы так, чтобы это было воспринято окружающими благосклонно. Например, они могут завышать показания о приверженности к занятиям физическими упражнениями. Конечно, возможно, сыграла свою роль и предвзятость воспоминаний, особенно если оглядываться на их приверженность в течение целого месяца. Способы улучшения приверженности, чтобы эффективно стимулировать участников к прохождению программы профилактики падений, должны быть приоритетными, так как могут быть большие возможности для улучшения наблюдаемых эффектов.

Ограничением данного исследования было то, что классификация скорости походки на медленную и нормальную была основана не на сопоставимых по возрасту нормативных значениях, а на фиксированном отсечении в 0,80 м/с. У пожилых людей будет наблюдаться снижение скорости, но при сравнении всех для одного и того же порога это могло привести к смещению категорий. Хотя это отсечение было основано на рекомендациях Всемирного руководства по профилактике и лечению падений для пожилых людей, это нужно учитывать. Касович и др. (2021) установили нормативные значения для каждой возрастной категории пожилых людей и обнаружили, что лишь у меньшинства из их выборки скорость походки была ниже 0,80 м/с. Действительно, потенциально они набрали более подготовленных участников, так как были набраны из Общества спортивного отдыха для пожилых людей в городе Загреб, но нормативные значения показывают, что отнесение к категории людей 70+ со скоростью походки около 0,9 не обязательно является быстрой ходьбой, так как их нормы также показывают темп около 1,0 плюс. Использование порога в 0,80 м/с может быть важным показателем повышенного риска падений, но сравнивай человека с его нормативной референтной группой и стремись к более высоким показателям в реабилитации, чем рекомендуемый порог в 0,80 м/с, используемый здесь в целях анализа.

Поговори со мной о ботанике

Рандомизация была стратифицирована по полу, так как частота падений у мужчин и женщин различается, но при измерении скорости походки пол не учитывался. Я бы предложил использовать нормативные значения, чтобы сравнивать пациента на уровне отдельного человека, а не на уровне группы.

Выявились значительные исходные различия: группа с нормальной скоростью походки была в среднем моложе, лучше по показателям физической работоспособности (SPPB и Timed Up & Go), а также имела лучшие когнитивные функции, меньшее количество сопутствующих заболеваний и лучшую независимость. Хотя вторичные результаты были скорректированы с учетом этих исходных различий, в первичном анализе этого не было. Это значит, что любые ранее существовавшие различия в этих характеристиках могли потенциально повлиять на наблюдаемые различия в частоте падений между группами. Поэтому на это приходится огромное ограничение данного исследования. Хотя в исследовании отмечается значительное снижение числа падений в группе медленной скорости походки через 6 месяцев, все же возможно, что часть этого эффекта может быть связана с исходными различиями между группами, а не только с вмешательством. Но вторичный анализ включал исходные различия в линейные смешанные модели в качестве ковариат и поддерживал выводы первичного анализа, добавляя еще один слой понимания к полученным результатам.

Различий в показателях отсева между участниками с медленной и нормальной скоростью походки не возникло, что говорит о целесообразности программы профилактики падений на основе физических упражнений.

Возникает вопрос, может ли улучшение приверженности к курению еще больше повысить наблюдаемое снижение риска. Если да, то следует рекомендовать более тщательное наблюдение и руководство, особенно для тех, у кого и так медленная скорость походки. Точно так же пожилых людей с медленной скоростью походки, которые еще не падали, следует консультировать по вопросам профилактики падений и рекомендовать им заниматься физической активностью и упражнениями (первичная профилактика). Кроме того, исчезновение снижения риска через 12 месяцев может указывать на то, что для поддержания значительного улучшения в снижении риска падений необходимо продолжать постоянное вмешательство.

Поскольку это исследование было вторичным анализом, оно не имело достаточной мощности для решения исследовательских вопросов. Теперь наблюдаемые здесь результаты должны быть более тщательно проверены в РКИ с первичным анализом. Коррекция на множественные исходы не проводилась, и это то, что следует включить в будущие исследования.

Напутствия на будущее

Профилактика падений с помощью упражнений может значительно снизить риск падений. Было показано, что базовая скорость походки является значительным модификатором эффективности этой программы вмешательства. Это говорит о том, что пожилые люди, которые уже пережили падение, получают больше пользы от такого тренировочного вмешательства, если у них медленная скорость походки (≤ 0,80 м/с) в краткосрочной перспективе (6 месяцев). Эффект исчез через 12 месяцев, что говорит о необходимости продолжения вмешательства. Исследовательские вторичные анализы показали, что снижение риска падений сопровождается улучшением функциональной мобильности (Timed Up & Go) и когнитивных функций (DSST) у тех, кто имеет низкую исходную скорость походки. Пожилые люди, которые падали и имеют медленную скорость походки, должны иметь доступ к мероприятиям по профилактике падений на основе физических упражнений, и им следует уделять первоочередное внимание, чтобы снизить риск последующих падений и связанного с ними ухудшения состояния здоровья.

Ссылка

Rice J, Falck RS, Davis JC, Hsu CL, Dian L, Madden K, Parmar N, Cook WL, Khan KM, Liu-Ambrose T. Gait Speed Modifies Efficacy of Home-Based Exercise for Falls in Older Adults With a Previous Fall: Вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf008. doi: 10.1093/ptj/pzaf008. ПМИД: 39879229; PMCID: PMC11921415.