Введение

Повреждения менисков часто оперируют, и здесь артроскопическое восстановление или резекция - основные два варианта. Из других исследований мы знаем, что сохранение мениска благотворно влияет на профилактику остеоартрита. Иногда поражение хряща наблюдается у тех, кто подвергается артроскопической операции по поводу поражения мениска. В этом исследовании было любопытно узнать об эволюции поражения хряща и исходах пациентов у тех, кто перенес операцию на мениске.

Методы

Для изучения эволюции поражений хряща и исходов пациентов использовалась проспективная когорта Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS), которая позволила ответить на вопрос исследования. В этом исследовании 641 участник (средний возраст 49 лет (диапазон 18-77; 43% женщин) наблюдался с момента, когда им была проведена артроскопическая резекция или восстановление мениска.

Во время операции наличие повреждений хряща оценивал хирург, используя балльную систему Международного общества восстановления хряща (ICRS). Эта система оценки варьируется от 0 до 4 баллов, при этом более высокие баллы означают большее повреждение хряща. Поражения хряща располагались в медиальном тибиофеморальном, латеральном тибиофеморальном и пателлофеморальном отделах колена. Были определены четыре категории поражения хряща:

• никаких повреждений хряща (ICRS < Gr. 2 на протяжении всего колена);
• изолированные поражения пателлофеморального хряща (ICRS ≥ Gr. 2 только в пателлофеморальном отсеке);
• изолированные поражения тибиофеморального хряща (ICRS ≥ Gr. 2 только в тибиофеморальном отделе);
• комбинированные поражения хрящей (ICRS ≥ Gr. 2 как в пателлофеморальном, так и в тибиофеморальном отделах)

До операции, через 3 месяца и 12 месяцев участники заполняли опросник Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), который повторялся через 4-6 лет после операции. KOOS включает 42 вопроса и имеет 5 подшкал: Боль, симптомы, деятельность в повседневной жизни (ADL), функционирование в спорте и отдыхе (Sport/Rec), а также качество жизни (QoL). Вычислялся суммарный балл, состоящий из всей информации по субшкалам, кроме субшкалы ADL. Более высокие баллы по KOOS свидетельствуют о лучших исходах.

Результаты

За развитием поражений хряща и исходами пациентов следили 630 участников. Почти половина из них были женщинами (44%), их средний возраст составил 49 лет (SD: 13) лет, а их ИМТ составил 27,3 (SD: 4.4) кг/м2. Пятистам девяноста участникам была проведена резекция мениска, а 33 - его восстановление. У семи участников (<1%) была и резекция, и восстановление мениска.

Поражение хряща можно было определить у половины выборки во время операции (55%). Наиболее частой картиной было комбинированное поражение пателлофеморального и тибиофеморального хрящей (n = 207, 33 %), затем шли изолированное тибиофеморальное (n = 119, 19 %) и изолированное пателлофеморальное (n = 23, 4 %). В этот момент баллы KOOS были одинаковыми во всех группах. Люди с поражением хряща имели немного более низкие исходные показатели KOOS, но эта разница была статистически значимой только в группе с комбинированным поражением пателлофеморального и тибиофеморального хрящей на данном этапе.

Изменения за период исследования были схожи между группами, и здесь также группа без дефектов хряща имела более высокие показатели во всех временных точках. Участники без поражений хряща улучшили свои показатели больше всех, в среднем на 27,4 балла (95%CI: 25,0, 29,8), и это было среднее улучшение на 57%. Такая же степень улучшения по сравнению с исходным уровнем наблюдалась в объединенной пателлофеморальной и тибиофеморальной группе (57%), но здесь внутригрупповые изменения были несколько ниже - 24,4 балла (21,7, 27,2). Показатели участников в группе изолированного поражения пателлофеморального хряща улучшились на 21,2 (13,0, 29,5) балла, что составило 48 % по сравнению с исходным уровнем. В группе с изолированным тибиофеморальным протезом улучшение составило 22,4 балла (18,7, 26,1) за 4-6 лет, что на 49 % больше исходного уровня. При окончательном наблюдении все три группы с поражением хряща имели статистически значимо более низкие скорректированные средние баллы KOOS по сравнению с группой без поражения, причем худшие средние баллы KOOS варьировались от -6,8 (-11,4, -2,2) в группе с изолированным тибиофеморальным поражением до -7,6 (-11,7, -3,6) при комбинированном поражении и -9,8 (-18,5, -1,1) баллов в группе с изолированным пателлофеморальным поражением. Однако эта разница по сравнению с группой без поражения не является клинически значимой, так как минимальная клинически важная разница по KOOS составляет не менее 8-10 баллов.

Вопросы и мысли

Интересная находка: 94% участников была проведена резекция мениска, и только 5% - восстановление мениска! Это удивительно, потому что предпочтительным вариантом является максимальное сохранение мениска. Следует отметить, что эти результаты, таким образом, могут быть обобщены только на участников с резекцией мениска. Во-вторых, в этом исследовании наблюдались пациенты, у которых была травма мениска, и у которых не было предыдущих или планируемых операций на передней или задней крестообразных связках.

Вторичные результаты включали отдельные подшкалы KOOS и состояние приемлемости симптомов для пациента (PASS). Отдельные подшкалы KOOS улучшились у всех участников.

PASS определяет удовлетворенность пациента текущей функцией колена. В случае если пациент не был доволен результатом, его спрашивали, считает ли он свое лечение неудачным. Из 630 участников 149 остались недовольны результатом после операции. Это почти 1 из 4 человек, сообщающих о неудачном исходе после резекции мениска (и в очень малой степени после восстановления мениска). Вероятность удовлетворительного исхода (по показателю PASS) была самой высокой в группе без поражения хряща. Здесь вероятность удовлетворения составила 75 %, по сравнению с 60 % в группе изолированного поражения хряща пателлофеморального сустава, 64 % в группе изолированного поражения хряща тибиофеморального сустава и 65 % в группе комбинированного поражения хряща сустава. Эти более низкие проценты успешных исходов не были статистически значимыми, но дают представление о том, как боль, симптомы, ADL, участие и качество жизни у людей с различными поражениями хряща могут прогрессировать с течением времени. Авторы сообщают, что среди тех, кто сообщал о неудовлетворенности результатами через 4-6 лет, оценки процента, считающего свое лечение неудачным, были очень неточными. По мнению авторов, это мешало детальной интерпретации, так как они пришли к выводу, что доверительные интервалы были широкими и, следовательно, неточными. В целом, если смотреть на таблицу из дополнительных данных, у тех, у кого было поражение хряща тибиофеморального сустава с поражением или без поражения хряща пателлофеморальных суставов (вместе взятых), отмечалась более высокая вероятность неудачи лечения. Удивительно, но самая низкая вероятность признать лечение неудачным наблюдалась не в группе без поражения хряща, а в группе с изолированным пателлофеморальным поражением. Возможно, это связано с неточной интерпретацией результатов, о чем упомянули авторы. Но также могло быть и так, что группа людей, которые были проинформированы о наличии поражения хряща в колене, больше занимались деятельностью, направленной на поддержание хряща коленного сустава в здоровом состоянии. Возможно, им сказали оставаться активными, сбросить вес, заняться упражнениями или занятиями на подвижность и укрепление, а значит, лучше повлияли на здоровье их хрящей. С другой стороны, те люди, которым было сказано, что у них нет поражений хряща, возможно, меньше занимались этими изменениями образа жизни. Однако в текущем исследовании это не изучалось, но может быть возможным объяснением различий в успешных исходах или неудачах лечения. Те, у кого было повреждение пателлофеморального хряща и одновременная резекция мениска, могли иметь лучший прогноз, так как у них не было повреждения тибиофеморального хряща. Возможно, им сделали эту операцию по поводу травмы мениска, так как эта травма приводила к боли и снижению функции, и, возможно, после резекции мениска их колено снова стало лучше функционировать по сравнению с группой с травмой тибиофеморального хряща, у которых после этой операции могли появиться остаточные симптомы. Размер выборки в группе с изолированным пателлофеморальным поражением был очень маленьким (23 участника), и это также могло повлиять на результаты. Важно отметить, что группа с комбинированным поражением имела статистически значимо более низкие показатели KOOS на исходном уровне по сравнению с другими группами.

К сожалению, мы ничего не знаем об этих участниках в течение 4-6 лет наблюдения. Что они сделали за эти годы? Стали ли они вести более здоровый или активный образ жизни? Проходили ли они послеоперационную реабилитацию? Может быть, кто-то так и сделал, а кто-то нет, и это все возможные сбивающие факторы, которые следует изучить в других исследованиях.

Поговори со мной о ботанике

В этом исследовании изучалась эволюция поражения хряща и результаты лечения пациентов, перенесших операцию на мениске. На исходном уровне (во время операции) степень повреждения хряща оценивалась в соответствии с балльной системой Международного общества восстановления хряща (ICRS). Однако это шкала, разработанная для оценки качества восстановления хряща. Однако эти баллы были дополнительно дихотомированы в зависимости от того, было или не было повреждение хряща во время операции (это и было базовым измерением). Было бы интересно посмотреть, как развивался хрящ с течением времени и связано ли это с результатами лечения пациентов, но здесь это не рассматривается. Конечно, они не могли использовать ту же процедуру для классификации степени поражения хряща (операция), но использование МРТ могло быть интересным. Надежность использованной системы подсчета баллов оказалась хорошей, ICC составил 0,83, поэтому они использовали точный инструмент измерения для классификации поражений хряща.

Анализ чувствительности не изменил выводов. В этих анализах они смотрели на то, были ли у участников в возрасте 40 лет и старше другие исходы, чем у тех, кто моложе. Или есть ли различия между людьми, подвергшимися резекции и восстановлению мениска.

Интересно, что за время исследования 26% участников были потеряны для последующего наблюдения. Это большая доля выборки, и ее можно поставить под сомнение, так как единственным условием участия в последующих измерениях было заполнение анкет, составленных по отзывам пациентов. Чем можно объяснить, что такое большое количество людей решило больше не участвовать, когда от них требовалось совсем немного усилий? Были ли они неудовлетворены результатами в большей степени, чем те, кто остался в исследовании? Это остается неясным, к сожалению. Еще один момент, который остался для меня непонятным, - почему подшкала KOOS ADL была исключена из совокупного балла KOOS.

Напутствия на дом

Важным выводом из этого исследования является то, что у всех участников в течение 4-6 лет наблюдения наблюдались улучшения по всем подшкалам KOOS. Даже те, у кого повреждение хряща было зафиксировано во время операции, могут ожидать улучшения боли и симптомов в колене, участия в спортивных и развлекательных мероприятиях, а также повседневного функционирования и качества жизни. Послание этим пациентам с дефектами хряща не должно быть очень пессимистичным. Да, возможно, у них немного ниже показатели по сравнению с людьми без повреждений хряща, но эти различия не были существенными. Таким образом, эволюция поражения хряща и исходы пациентов после операции на мениске у тех, у кого во время операции было задокументировано поражение хряща, благоприятны.

Ссылка

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Важность поражения пателлофеморального и тибиофеморального хрящей на траекторию самооценки исходов у пациентов с высоким риском развития ОА коленного сустава: 4-6 лет наблюдения за пациентами, перенесшими операцию по удалению мениска. Остеоартрит хрящевой ткани. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 Jun 24. ПМИД: 34174456.

Дополнительные ссылки

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Артроскопическая оценка восстановления хряща: валидационное исследование 2 скоринговых систем. Артроскопия. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. ПМИД: 16376236. 

Бофилс П., Пюжоль Н. Лечение травматического разрыва мениска и дегенеративных поражений мениска. Сохрани мениск. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. ПМИД: 28873348.