Исследование
Колено
10 апреля 2023 года
Защищает ли ранняя реконструкция ACL мениск?
Введение
Все больше и больше доказательств говорят о том, что консервативное лечение разорванного ACL так же эффективно, как и ранняя реконструкция ACL. В течение многих лет реконструкция ACL считалась необходимым этапом в восстановлении спортсменов. Сегодня все больше и больше исследований указывают на естественную способность разрыва ACL к заживлению. Недавний вторичный анализ результатов исследования KANON даже указывает на лучшие клинические исходы после консервативного лечения заживших АКЛ. Другие постулируют, что разорванная ACL вызывает постоянную нестабильность в колене, что может предрасполагать к разрыву мениска. Разрыв мениска нежелателен, так как повышается риск развития остеоартроза колена в более позднем возрасте. Поэтому его исследование было направлено на то, чтобы ответить, защищает ли ранняя реконструкция ACL мениск от новых разрывов.
Методы
Данные испытания COMPARE были использованы для того, чтобы определить, защищает ли ранняя реконструкция ACL мениск от новых разрывов. В это большое исследование COMPARE были включены пациенты в возрасте от 18 до 65 лет с острым разрывом ACL. Их рандомизировали либо на раннюю реконструкцию ACL, либо на реабилитацию с последующей отсроченной реконструкцией ACL по желанию после трехмесячного периода первичного безоперационного лечения. Результаты этого РКИ показали, что у тех, кому была проведена ранняя хирургическая реконструкция, улучшилось восприятие симптомов, функции колена и способности заниматься спортом в двухлетнем периоде наблюдения. Но авторы подчеркнули, что клиническое значение этого вывода довольно неясно, так как половина пациентов, рандомизированных в группу реабилитации, не нуждались в хирургической реконструкции.
Этот вторичный анализ интересовал вопрос о том, снижается ли у людей с ранней реконструкцией ACL риск последующей реконструкции мениска. Это использовалось в качестве косвенного показателя для определения риска новых повреждений мениска.
Итак, давай сравним, какие результаты были найдены.
Результаты
Всего в исследование было включено 167 человек с разрывом ACL. Восьмидесяти пяти из них была проведена ранняя реконструкция ACL, а 82 лечились консервативно и могли выбрать отсроченную реконструкцию. По исходным характеристикам группы сопоставимы.
У некоторых пациентов на исходном уровне рядом с разорванной ACL был разрыв мениска. И снова это было распределено поровну между двумя группами.
Если рассматривать необходимость операции на мениске в течение 2-летнего наблюдения, то соответственно 29% и 21% пациентов в группе ранней реконструкции ACL и в группе реабилитации нуждались в операции на мениске. Это приводит к незначимому соотношению рисков 0,67 (95% ДИ от 0,40 до 1,12), что означает, что ранняя реконструкция ACL не защищает мениск сильнее, чем реабилитация с необязательной отсроченной реконструкцией ACL. Кроме того, после реконструкции ACL в обеих группах лечения не проводилось новых менисковых процедур в других частях мениска, кроме той области, которая уже была повреждена, как это было видно во время реконструкции ACL. Это означает, что новых повреждений мениска не возникло.
Вопросы и мысли
Но это еще не все. Если посмотреть на то, что сообщают авторы, то при ранней реконструкции ACL выполняется 23 процедуры по удалению мениска, что составляет 28% (23/82). После реабилитации из 41 человека, которым была сделана отсроченная реконструкция ACL, 13 получили операцию на мениске. Это равно 13/41=32%. Из 41 человека, которым не стали оперировать порванный ACL, 4 перенесли операцию на мениске, таким образом, 4/41= 10%. Если прочитать это быстро, то можно подумать, что у людей из группы реабилитации был шанс 32%+10%=42%, что им придется оперировать мениск. Однако если ты подсчитаешь процент людей, перенесших операцию на мениске, то это даст другой результат. Затем, в группе реабилитации, 17 (4+13) человек из 82 дают тебе 20% людей, нуждающихся в операции на мениске. Здесь ты видишь, как важно смотреть на абсолютные цифры. Хотя на первый взгляд можно подумать, что в группе реабилитации проводится больше операций на мениске, общие цифры говорят об обратном.
В чем заключалось вмешательство консерваторов?
Консервативная часть исследования включала в себя 3 месяца физиотерапии под наблюдением врача, следуя голландскому руководству по ACL. Упражнения были направлены на развитие баланса и проприоцепции. Однако это руководство появилось еще в 2012 году. С тех пор реабилитация ACL шагнула далеко вперед. Посмотри вебинар Барта Дингенена, чтобы узнать больше о современной реабилитации травм ACL.
Как я могу знать, что мой порванный ACL самопроизвольно заживет?
Около 50 % разорванных ACL зажили естественным путем в исследовании Filbay et al. (2023). Но это также означает, что у другой половины пациентов разрыв ACL происходит без спонтанного заживления. В этом исследовании половина пациентов в группе необязательной отсроченной реконструкции ACL получила реконструкцию ACL. Было ли это основано только на незаживлении разорванного ACL или же на результатах и предпочтениях пациентов? Авторы указывают, что это было возможно в случае сохраняющейся нестабильности после минимум 3 месяцев контролируемой физиотерапии или в случае, если они не достигли желаемого уровня активности после этого периода. Но мы не знаем, как выглядели их ACL на МРТ.
Когда у меня больше шансов, что реконструкция ACL не принесет мне пользы?
Недавнее исследование, проведенное Каарре и др. (2023), обнаружили, что 44% из более чем 16 000 человек, включенных в исследование, не смогли достичь минимально значимых изменений по субшкалам KOOS "Спорт/Реки" и "Качество жизни". Они обнаружили, что более молодые пациенты, женщины и пациенты с более высокими исходными показателями по этим двум подшкалам KOOS имели более высокие шансы не достичь минимально значимых изменений через 1 год после реконструкции АКЛ. Кроме того, травмы хряща также были связаны с более высокими шансами не достичь минимально важных изменений.
Есть ли разница в исходах у женщин или у мужчин? А как насчет возраста?
Да, согласно исследованию, проведенному Каарре и др. (2023). Однако на это также могут влиять различия в используемых реабилитационных стратегиях, а также различия в самоэффективности и психосоциальных барьерах. У более молодых пациентов были более высокие шансы не достичь минимально важных изменений. Это можно объяснить тем, что они могут предъявлять более высокие требования к колену, чем пожилые пациенты, у которых могут быть более низкие ожидания относительно функционирования колена после реконструкции ACL.
Поговори со мной о ботанике
Эти результаты отличаются от результатов других крупных исследований, таких как испытание KANON. Это исследование выявило повышенный риск разрыва медиального мениска у пациентов, рандомизированных на реабилитацию плюс необязательную реконструкцию ACL через 5 лет (но не через 2 года). Это можно объяснить тем, что в испытании KANON часть операций учитывалась по каждому отдельному мениску, поэтому операция по удалению мениска как на медиальном, так и на латеральном мениске учитывалась дважды. Но также из-за более длительного наблюдения. Со временем с коленом могут происходить более травматичные события, из-за которых разрыв мениска со временем может стать симптоматичным.
Напутствия на дом
Ранняя реконструкция ACL защищает мениск не больше, чем реабилитация плюс отсроченная необязательная реконструкция ACL. Количество процедур по удалению мениска у пациентов с разрывом ACL, которые проходят реабилитацию, не отличается от тех, кто подвергается ранней реконструкции ACL. Поэтому твой пациент не должен бояться повредить мениск еще больше, следуя консервативной реабилитации.
Ссылка
Дополнительные рекомендации
НАУЧИСЬ ОПТИМИЗИРОВАТЬ ПРОЦЕСС РЕАБИЛИТАЦИИ И ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ЛОДЫЖКИ
Подпишись на этот БЕСПЛАТНЫЙ вебинар, и ведущий эксперт в области реабилитации ACL Барт Дингенен покажет тебе, как именно ты можешь добиться большего в реабилитации ACL и принятии решений о возвращении в спорт.
