Исследование
Голова/шея
15 апреля 2024 года
Боль в шее: Эффективность сухой иглы плюс упражнения по сравнению с мануальной терапией плюс упражнения
Введение
Механическая боль в шее - распространенное состояние, которое может сильно повлиять на физическое самочувствие и качество жизни человека. Боль в шее может быть следствием множества факторов, но не иметь четкой основной медицинской проблемы (такой, как, например, грыжа межпозвоночного диска). Поэтому ее также называют неспецифической болью в шее. Считается, что боль возникает из-за суставов, связок или мышц, расположенных в области шеи, но она может взаимодействовать с осанкой, повторяющейся деятельностью или психосоциальными и поведенческими факторами. Существует множество вариантов лечения, но современные руководства по клинической практике рекомендуют мануальную терапию и/или сухое иглоукалывание в сочетании с лопаточно-грудными упражнениями при болях в шее с дефицитом подвижности. Тем не менее, неизвестно, является ли лечение более эффективным, так как немногие исследования сравнивали мануальную терапию с сухим иглоукалыванием напрямую. Поэтому в этом исследовании мы сравнили сухой игольчатый массаж плюс упражнения с мануальной терапией плюс упражнения для улучшения интенсивности и ограничений боли в шее.
Методы
В это исследование были набраны люди с механической болью в шее (или неспецифической болью в шее) из удобной выборки людей, обратившихся в клинику физиотерапии в Индиане. Они страдали от боли в шее, которая была периодической или постоянной.
В этом РКИ сравнивались две группы. Первая группа получала мануальную терапию плюс упражнения, а вторая - сухое иглоукалывание плюс упражнения. Обе группы прошли семь 30-минутных процедур в течение 6 недель, где 15 минут отводилось либо на получение мануальной терапии, либо на сухое иглоукалывание, а остальные 15 минут - на выполнение упражнений.
Люди, рандомизированные для получения мануальной терапии плюс упражнений, выполняли три упорные манипуляции, направленные на шейно-грудной переход, верхний грудной отдел позвоночника и средний грудной отдел позвоночника. Они также прошли шейную мобилизацию в самом гипомобильном сегменте, а также в сегментах над и под этим гипомобильным сегментом шейного отдела позвоночника. Эти мобилизации представляли собой центральные задне-передние скольжения и односторонние задне-передние скольжения.
В группе, рандомизированной для получения сухого иглоукалывания плюс упражнения, участники находились в лежачем положении, а врач воздействовал на заднюю мускулатуру шейного отдела позвоночника. Они пальпировали, чтобы найти триггерные точки в следующих 5 мышцах, прикрепленных к шейному и грудному отделам позвоночника:
- Rectus Capitis Posterior (большая и малая части)
- Splenius Capitis и Cervicis
- Шейный мультифидус
- Верхняя часть трапециевидной мышцы
- Леватор лопатки
Все эти мышцы подвергались иглам, независимо от наличия или отсутствия симптомов при пальпации. Таким образом, они прокололи как минимум 10 участков, а как максимум - 20.
Упражнения, которые выполняли обе группы, были следующими:
- Подъем головы с глубоким сгибанием шеи в положении лежа
- Активный шейный диапазон движения
- Растяжка верхней части трапециевидной мышцы в положении сидя
- Укрепление средней трапеции в положении лежа
- Укрепление нижней трапеции в пронации
Первичным результатом была межгрупповая разница по индексу шейной инвалидности. Здесь максимальный балл равен 50 и рассчитывается в процентах, причем более высокие баллы свидетельствуют о большей инвалидности. Минимальная клинически важная разница (MCID) для неспецифической боли в шее составляет 5,5 балла из 50, или 11%. Исходы оценивались на исходном уровне, через 2 недели, при выписке (после 7 сеансов лечения) и через 12 недель после выписки.
Вторичные результаты включали в себя:
- Числовая шкала оценки боли (Numeric Pain Rating Scale, NPRS) для оценки боли,
- Функциональная шкала пациента (Patient-Specific Functional Scale, PSFS) для измерения функции, которая была актуальна для пациента,
- Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) для оценки страха боли и избегания движений шейного отдела позвоночника во время физических нагрузок;
- Тест на выносливость глубокого сгибателя шеи (DNFET) для оценки силы мышц глубокого сгибателя шеи; и
- Глобальный рейтинг изменений (GROC) для оценки самоощущаемого улучшения.
Результаты
Всего было набрано 78 участников, 40 из которых были случайным образом распределены на мануальную терапию плюс упражнения, а 38 - на сухое иглоукалывание плюс упражнения. В начале исследования группы были похожи.
Обе группы имели сопоставимые показатели по индексу шейной инвалидности, составлявшие около 28 баллов на исходном уровне. Анализ первичных результатов показал, что в обеих группах наблюдалось улучшение. Тем не менее, в группе "мануальная терапия плюс упражнения" улучшение было более значительным, что привело к значительной межгрупповой разнице в пользу мануальной терапии плюс упражнения через 2 недели, при выписке и через 3 месяца после выписки. Эта межгрупповая разница превысила минимально клинически значимую разницу в 11 баллов по индексу инвалидности шеи через 3 месяца.
Внутригрупповые улучшения в группе "мануальная терапия плюс упражнения" также превышали минимально клинически значимую разницу в 11 баллов во всех временных точках (2 недели, выписка и 3 месяца). В группе "Сухое иглоукалывание плюс упражнения" внутригрупповые улучшения превысили минимально клинически значимую разницу в 11 баллов только при выписке, но это было не так при оценке через 3 месяца, так как оценка при выписке была ниже, чем оценка через 3 месяца.
Не было зарегистрировано ни одного серьезного побочного явления. В обеих группах было зарегистрировано лишь несколько незначительных побочных явлений, как показано здесь.
Все анализы вторичных результатов подтвердили выводы о более высоких результатах в группе "мануальная терапия плюс упражнения", за исключением теста на выносливость глубокого сгибателя шеи, где обе группы улучшили результаты одинаково. Вероятно, это связано с тем, что обе группы участвовали в одних и тех же упражнениях, а также специально выполняли упражнение на укрепление глубокого сгибателя шеи.
Интересно, что участники, прошедшие курс мануальной терапии, посещали меньше сеансов даже после выписки, чем участники группы "сухое иглоукалывание плюс упражнения". Это важно, потому что мануальную терапию часто критикуют за то, что она делает пациентов зависимыми от лечения. Однако в данном случае этот вопрос не изучался, но он дает важное представление о том, как противостоять этой критике.
По результатам GROC в группе "мануальная терапия плюс упражнения" было получено +6 баллов, что соответствует максимальному показателю +7, то есть эта группа оценила свои жалобы как гораздо лучшие, чем были на исходном уровне.
Вопросы и мысли
Вмешательства мануальной терапии были отчасти предписывающими, а отчасти прагматичными. При прагматическом дизайне исследования лечащий врач может выбирать, как лечить человека, основываясь на результатах обследования данного конкретного пациента, тогда как при предписывающем исследовании клиницист может применять только заранее определенную технику лечения. Первый больше похож на клиническую практику, так как направлен на конкретные обнаруженные нарушения.
Считается, что непоследовательные и плохие результаты мануальной терапии являются следствием предписывающих методик, используемых в исследованиях. (Short, 2023) Это может быть необходимо для повышения внутренней валидности и соблюдения медицинской модели исследования, но пренебрегает клинической практикой, где нельзя работать со стандартизированным подходом "одно лечение - все подходит". Как и в школе, ты наверняка научился проводить обследование и использовать полученные результаты для определения пути лечения, который ты перестраиваешь в зависимости от изменения жалоб по ходу дела. Так зачем тебе вообще использовать одну и ту же технику у каждого пациента с неспецифической болью в шее в клинике? Поэтому я понимаю, почему в текущем исследовании сочетались оба подхода: с одной стороны, чтобы соответствовать дизайну РКИ, а с другой - чтобы действительно попытаться максимально походить на клиническую практику в этом строгом дизайне исследования.
Интересным в этом исследовании был тот факт, что вмешательство было разделено пополам: 15 минут либо мануальной терапии, либо сухого иглоукалывания и 15 минут физических упражнений. Часто в исследованиях мы видим, что когда одно вмешательство сравнивается с другим, то в большинстве случаев вмешательство занимает большую часть запланированного времени. Здесь вмешательства длились столько же, сколько и упражнения, и, на мой взгляд, это может быть ценно, так как много критики в адрес мануальной терапии и сухого иглоукалывания связано с пассивным характером этих вмешательств. Здесь авторы указывают на то, что выполнение упражнений не менее важно, а это, в свою очередь, может быть важно для того, чтобы донести эту мысль до пациента.
Будучи сам мануальным терапевтом, мне было интересно узнать больше о процедурах, использованных в этом исследовании. Единственное, что меня удивило, так это то, почему в группе сухого иглоукалывания было проколото не менее 10 участков в 5 перечисленных выше мышцах, независимо от симптомов. Возможно, у некоторых участников не было триггерных точек и, следовательно, они не нуждались в сухом иглоукалывании, что может объяснить, почему группа сухого иглоукалывания имела более низкие результаты. Возможно, у присутствующих были определенные проблемы с подвижностью, которые хорошо реагировали на пассивную мобилизацию суставов, но это неизвестно, так как это не было критерием включения. С другой стороны, рандомизация сделала группы равными на исходном уровне, но предварительно не было оценено, что является основной причиной боли в шее, будь то дефицит подвижности или силы, и это может быть ограничением.
Поговори со мной о ботанике
Испытание было зарегистрировано, и никаких отклонений от протокола не было. Отчет об испытании был составлен в соответствии с рекомендациями CONSORT.
Лечащие врачи прошли трехчасовое обучение, чтобы обеспечить стандартный подход к участникам. Они были практикующими врачами в среднем 7,4 года и имели в среднем 5,6 года опыта сухого иглоукалывания. Оценщик результатов был ослеплен распределением участников по группам и в течение 3 часов проходил обучение по сбору данных. Их средний стаж составлял 11 лет.
Предварительно был проведен расчет размера выборки, который определил, что для выявления минимального клинического улучшения в 11 процентных пунктов по индексу шейной инвалидности необходимо не менее 30 участников в каждой группе. Группа, получавшая мануальную терапию плюс упражнения, имела большее улучшение по индексу инвалидности шеи по сравнению с теми, кто получал сухое иглоукалывание плюс упражнения через 3 месяца, и поэтому превосходила группу, получавшую сухое иглоукалывание плюс упражнения. Эта разница в пользу группы мануальной терапии была выше минимально клинически значимой разницы через 3 месяца после выписки.
Напутствия на дом
В этом исследовании сравнивалась мануальная терапия в сочетании с упражнениями и сухое иглоукалывание в сочетании с упражнениями при неспецифической боли в шее. Результаты показали превосходный эффект в отношении самоотчета об инвалидности, связанной с болью в шее, через 2 недели, при выписке и через 3 месяца. Эти эффекты были выше минимально значимого различия во всех временных точках. Таким образом, мануальная терапия в сочетании с упражнениями оказалась более эффективной в краткосрочной и среднесрочной перспективе, чем сухое иглоукалывание плюс упражнения.
Ссылка
Дополнительная ссылка
100% БЕСПЛАТНАЯ ПРОГРАММА ДОМАШНИХ УПРАЖНЕНИЙ ОТ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Скачай эту БЕСПЛАТНУЮ программу домашних упражнений для своих пациентов, страдающих от головной боли. Просто распечатай его и передай им, чтобы они выполняли эти упражнения дома.
