Введение

Переломы дистального отдела лучевой кости - распространенное осложнение, связанное с падениями у пожилых людей. По прогнозам, в ближайшие годы заболеваемость будет расти. В настоящее время еще не разработаны научно обоснованные реабилитационные мероприятия, что удивительно, так как в ближайшие годы ожидается увеличение частоты переломов дистального отдела лучевой кости. Когда выбирается закрытое вправление, обычно следует гипсовая иммобилизация с последующим направлением к физиотерапевту или самостоятельными занятиями. Предыдущие исследования по реабилитации переломов дистального отдела лучевой кости показали неоднозначные результаты, что вызвало необходимость проведения долгосрочных сравнительных исследований. Рейд и др. в 2020 году обнаружили, что добавление мобилизации с движением к упражнениям и советам ускоряет восстановление подвижности супинации. Это противоречило выводам более старых исследований Уэйкфилда и Уотта, опубликованных в 2000 году, которые ставили под сомнение необходимость физиотерапевтического лечения. Поэтому в текущем РКИ мы хотели понять, какой метод реабилитации перелома дистального отдела лучевой кости после гипсования лучше, сравнивая, превосходит ли контролируемая физиотерапия, состоящая из упражнений и методов мобилизации, домашнюю программу упражнений, состоящую из самомассажа.

Методы

Целью этого исследования было определить, является ли контролируемая физиотерапия более эффективным вариантом реабилитации при переломе дистального отдела лучевой кости, чем домашняя программа упражнений для функционального улучшения и облегчения боли у пациентов старше 60 лет.

Дизайн и обстановка: Исследование представляло собой одно слепое рандомизированное контролируемое испытание, проведенное в клинической больнице Сан-Борха-Арриаран в Сантьяго, Чили. Было получено этическое одобрение, и исследование было зарегистрировано проспективно.

Участники: В исследование были включены 74 пациента старше 60 лет с внесуставным многофрагментарным переломом дистального отдела лучевой кости A3. Критерии исключения включали любое хирургическое вмешательство для вправления/фиксации перелома дистального отдела лучевой кости, осложнения после снятия каста (например, CRPS) или когнитивные нарушения.

Вмешательства: Участники были случайным образом распределены на две группы:

• Группа физиотерапии под наблюдением: Эти участники получали 6 недель контролируемых занятий, включающих активные упражнения для запястья и кисти, мобилизацию суставов и тренировку двигательных навыков дважды в неделю.
• Группа "Программа домашних упражнений": Эти люди получили инструкции по домашнему режиму упражнений с упором на уменьшение боли, пассивные упражнения и динамические упражнения для мышц в течение 6 недель.

Группа физиотерапии под наблюдением участвовала в структурированной программе в течение 6 недель, посещая двенадцать сеансов, запланированных дважды в неделю. Каждый сеанс состоял из нескольких компонентов, направленных на улучшение функции запястья и кисти, уменьшение боли и повышение общей подвижности.

1. Первая часть каждого занятия включала в себя активные упражнения для запястий и кистей рук, которые выполнялись в гидромассажной ванночке при температуре 34°C в течение 15 минут. Теплая вода помогла увеличить подвижность суставов и уменьшить скованность, подготовив суставы и мышцы к последующим вмешательствам.
2. После упражнений в гидромассажной ванне пациенты проходили технику мобилизации суставов. В течение первых двух недель применялась техника Мейтланда (Grade II или III). Эта техника включала в себя один цикл в секунду в течение одной минуты и была направлена на улучшение подвижности суставов и облегчение боли. В течение оставшихся четырех недель использовался метод Кальтенборна, предполагающий постоянную скользящую мобилизацию I степени. Эти мобилизации выполнялись в переднезаднем и заднезаднем направлениях со стабилизацией дистального отдела лучевой кости в нейтральном положении, сохраняя целостность сустава и улучшая подвижность.
3. Кроме того, каждое занятие включало упражнения на тренировку двигательных навыков, направленные на улучшение работы рук и координации. Эти упражнения состояли из упражнений на контролируемую силу хвата с визуальной биологической обратной связью по давлению, обратных упражнений по метанию дротиков, ориентированных на точность первого межкостного пространства, и упражнений на втягивание лопаток. Чтобы предотвратить боль и мышечную усталость, пациенты выполняли эти упражнения с короткими повторениями низкой интенсивности, выполняя каждое упражнение 8-10 раз, удерживая каждую задачу в течение пяти секунд, и отдыхая 10-30 секунд между заданиями.

Группа, занимавшаяся по программе домашних упражнений, следовала 6-недельному режиму, ежедневно выполняя упражнения дома. Изначально у каждого пациента был назначен прием у физиотерапевта, который давал подробные инструкции по выполнению упражнений. Программа была разделена на три этапа, каждый из которых длился примерно две недели.

1. В течение первых двух недель приоритетом упражнений было уменьшение боли и борьба с отеками. Пациенты занимались щадящими упражнениями, такими как упражнения на растяжку и разгибание пальцев, упражнения на силу хвата, растяжка предплечья, а также сгибание и разгибание локтя. Также они выполняли абдукцию/аддукцию и внешнюю/внутреннюю ротацию руки, чтобы сохранить подвижность плеча.
2. На третьей и четвертой неделях акцент смещается на ранние активные движения без сопротивления, продолжение ранее введенных упражнений на силу пальцев и хвата, а также включение движений предплечья, локтя и руки для дальнейшего улучшения подвижности и силы суставов.
3. В последние две недели вводятся динамические упражнения для мышц с легким сопротивлением, чтобы нарастить силу и улучшить функциональное использование запястья и кисти. Пациенты продолжали выполнять прежние упражнения, постепенно увеличивая их интенсивность.

Каждый сеанс домашних упражнений длился один час, и пациенты должны были выполнять упражнения ежедневно. Физиотерапевты следили за соблюдением режима с помощью еженедельных телефонных звонков, проверяя частоту и дозировку упражнений

Показатели результата: Первичным результатом была функция запястья и кисти, которую оценивали с помощью теста Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE). Оценка 100 означает наихудший функциональный показатель, тогда как 0 - отсутствие инвалидности. Минимальная клинически важная разница (MCID) составляет 15 баллов. Вторичные показатели включали интенсивность боли (VAS), силу хвата и активную амплитуду движения при сгибании-разгибании запястья.

Результаты

Группа физиотерапии под наблюдением показала значительно большее улучшение функции запястья через 6 недель и 1 год по сравнению с группой домашних упражнений. Через 2 года разница уменьшилась, показав лишь незначительное улучшение в пользу физиотерапии под наблюдением.

Вторичные результаты:

• Интенсивность боли: Обе группы сообщили об уменьшении боли, но в группе физиотерапии под наблюдением было отмечено более существенное снижение боли через 6 недель и 1 год. К двум годам разница стала минимальной.
• ROM: У группы физиотерапии под наблюдением было больше улучшений в сгибании и разгибании запястья через 6 недель и 1 год. Этот эффект ослабевал в течение 2 лет.
• Сила хвата: Группа физиотерапии под наблюдением сохраняла значительный прирост силы хвата на протяжении всего 2-летнего наблюдения.

Вопросы и мысли

Это исследование указывает на важность контролируемой реабилитации при переломе дистального отдела лучевой кости для улучшения функции запястья в краткосрочной (6 недель) и среднесрочной (1 год) перспективе. Если рассматривать естественную историю переломов дистального отдела лучевой кости, то исследования показывают снижение диапазона движения и силы хвата через год после перелома. Шестнадцать процентов людей по-прежнему отмечают боль через 1 год. Учитывая это, ты можешь понять важность улучшения функциональных результатов и уменьшения боли в первый год, как было показано в группе вмешательства, которая следовала контролируемой физиотерапии.

Почему межгрупповые различия, которые благоприятствовали группе вмешательства, стали меньше при долгосрочном наблюдении в течение 2 лет? Если рассматривать первичный результат, то люди из группы программы домашних упражнений показали результат в 45,9 балла через 6 недель, а из группы вмешательства - 27,3 балла одновременно. Это привело к большой межгрупповой разнице, которая превысила MCID в 15 пунктов. Однако исходные показатели обеих групп не упоминались. Поэтому мы не можем сказать, была ли огромная разница между группами на исходном уровне и что это привело к такой межгрупповой разнице. Также могло быть так, что в группе домашних упражнений вообще не было улучшений с исходного уровня до 6 недель, что и привело к межгрупповой разнице. Поэтому некоторые сомнения остаются. Поскольку базовые показатели не были изображены в статье, необходимо уточнить, с каких показателей начинали группы. Вполне возможно, что контрольная группа начала испытание с гораздо худшими показателями, чем группа вмешательства, и эту неопределенность следует принять во внимание.

Поговори со мной о ботанике

Исследование было проспективно зарегистрировано, а вмешательства описаны в соответствии с положениями CONSORT. Два внешних эксперта и статистик были ослеплены распределением групп, а физиотерапевт, проводивший вмешательство, и участники - нет. Вмешательства были стандартизированы, чтобы все пациенты в одной группе получали одинаковое лечение.

Это исследование подчеркивает необходимость применения протоколов физиотерапии под наблюдением на ранних этапах реабилитации пожилых людей с переломами дистального отдела лучевой кости. Важно, что результаты исследования применимы к пожилым людям, проходящим нехирургическое лечение внесуставного перелома дистального отдела лучевой кости. Однородность выборки, а именно исключение хирургически обработанных переломов, ограничивает возможность обобщения на всех пациентов с переломом дистального отдела лучевой кости.

Долгосрочное наблюдение показало, что, хотя физиотерапия под наблюдением дает значительные преимущества на ранних стадиях, со временем эти преимущества сужаются. Устойчивое улучшение силы хвата предполагает, что специфические функциональные достижения могут сохраняться дольше при контролируемом вмешательстве.

Это исследование предоставляет ценные данные для принятия клинических решений, выступая за раннюю контролируемую физиотерапию при реабилитации переломов дистального отдела лучевой кости у пожилых людей.

Ни один пациент не выбыл из исследования, что может свидетельствовать о том, что вмешательства были выполнимы для включенных в него пациентов.

Напутствия на дом

Консервативная реабилитация перелома дистального отдела лучевой кости после гипсовой иммобилизации благоприятствует контролируемой физиотерапии в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Через 2 года разница между вмешательствами стиралась, и только сила хвата по-прежнему была значительно лучше в группе вмешательства. Это исследование подчеркивает важность контролируемой реабилитации для достижения оптимальных краткосрочных и среднесрочных функциональных результатов и облегчения боли у пожилых пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости. Хотя домашние программы упражнений могут быть полезны, занятия под наблюдением дают превосходные улучшения на ранней фазе. Однако было неясно, какими были исходные показатели по первичному результату, и это ограничение следует учитывать.

Ссылка

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Эффективность контролируемой физиотерапии в сравнении с домашней программой упражнений у пациентов с переломом дистального отдела лучевой кости: рандомизированное контролируемое исследование с 2-летним наблюдением. Физиотерапия. 2024