Введение

Считается, что нестабильность поясничного отдела вносит значительный вклад в развитие LBP-подгрупп (распространенность колеблется в пределах 13-33%) и часто пропускается в клинической практике. Нестабильность определяется как сниженная способность стабилизаторов позвоночника поддерживать нейтральную зону в физиологических пределах движения. До сих пор клиницисты, диагностируя клиническую нестабильность поясничного отдела, в основном полагаются на медицинскую визуализацию, что весьма примечательно, учитывая, что эта визуализация предполагает структурную нестабильность. Однако результаты медицинской визуализации не всегда соответствуют патологии, поэтому этот золотой стандарт может быть поставлен под сомнение. Мы выделяем эту работу, так как в ней была предпринята значительная попытка исследовать не столько структурную, сколько клиническую нестабильность поясницы (CLI) на основе нескольких находок и тестов, предложенных в литературе ранее.

Методы

Было проведено кросс-секционное исследование, в которое вошли 200 участников в возрасте 40-60 лет с LBP в течение 3 месяцев. Пациенты были разделены на 2 группы: группа CLI и группа других патологий позвоночника.

Кластер из 4 тестов для диагностики клинической поясничной нестабильности был проведен физиотерапевтом:

• Знак опасения: Положительным тестом было ощущение "коллапса" в пояснице с внезапным возникновением LBP во время занятий ADL в течение последней недели.
• Ловля нестабильности с маневром втягивания живота (ADIM) и без него: Наклонись вперед, насколько это возможно из положения стоя, и вернись в прямое положение. Тест считался положительным, если пациенты демонстрировали ограниченную способность возвращаться в вертикальное положение без ADIM по сравнению с ADIM.
• Болезненный знак ловли с и без (ADIM): Пациенты располагались в положении лежа на смотровой скамье, их просили поднять обе ноги как можно выше и медленно опустить их обратно. Этот тест считался положительным, если внезапный приступ LBP делал невозможным медленное опускание ног без ADIM по сравнению со способностью медленно опускать обе ноги с ADIM.
• Тест на нестабильность в положении лежа (Prone Instability Test, PIT): Эксперт оценивает сегментарное скольжение AP в поясничном отделе позвоночника на предмет скованности и провокации боли, при этом пациент лежит с верхней частью тела в положении prone, а ноги опираются на пол. Если обнаруживался болезненный сегмент, пациенты должны были выпрямить ноги, чтобы сократить мускулатуру спины и бедер. Этот тест был положительным при проживании боли, спровоцированной скольжением АП с выпрямленными ногами. Кликни сюда, чтобы посмотреть описание видео.

Затем этот кластер был проверен на соответствие самостоятельно составленному эталону, содержащему 13 рекомендуемых признаков для сбора анамнеза и 6 результатов физикального обследования, предложенных в более ранних исследованиях. Наличие этих находок оценивал хирург-ортопед. Референтный стандарт считался положительным, если присутствовали 7 и 3 признака из соответственно сбора анамнеза и физического осмотра.

• Исторические приметы: 1) сообщает о чувстве "уступчивости" или о том, что спина "отдает", 2) сам себе манипулятор, 3) частые приступы или эпизоды симптомов, 3) история болезненного захвата или фиксации при скручивании или сгибании позвоночника, 4) боль во время переходных видов деятельности, 5) боль усиливается при внезапных, незначительных или легких движениях, 6) трудно сидеть без опоры и лучше с опорой на спину, 7) хуже при длительной позе и снижается вероятность сообщения о статичном положении, 8) состояние прогрессивно ухудшается, 9) длительная, хроническая история расстройства, 10) временное облегчение при использовании спинного корсета или корсета, 11) сообщается о частых эпизодах мышечных спазмов, 12) страх и снижение желания двигаться, 13) сообщение о предыдущем повреждении или травме спины.
• Результаты физического обследования: 1) знак хождения рукой вверх по бедрам для возвращения в вертикальное положение, 2) реверсия пояснично-тазового ритма, 3) тест заднего сдвига, 4) тесты пассивного межпозвонкового движения, 5) активный тест поднятия прямых ног и 6) шкала Бейтона.

Результаты

Кластер из 3/4 положительных тестов был самым точным кластером тестов в целом, с самым высоким LR+ (5,8) и вторым по специфичности (91,7%), но вторым по чувствительности (47,8%) и LR- (0,6). Кластер из двух из четырех клинических тестов показал вторую по чувствительности (89,1%), LR+ (2,4) и LR- (0,2).

Поговори со мной о ботанике

Хотя авторы приложили значительные усилия для изучения диагностики CLI, это исследование показывает несколько недостатков. Прежде всего, участники были набраны в ортопедическом отделении больницы, что может привести к тому, что в исследование попали пациенты с более тяжелой LBP, что ограничивает обобщаемость. Использовалась техника "выборки по принципу удобства", при которой пациенты набираются из легкодоступной или сильно заинтересованной в участии группы. Поэтому выборка может не полностью отражать всех пациентов с LBP. Кроме того, из исследования были исключены пациенты, у которых не было возможности активно двигать поясницей из-за сильной боли/мышечных спазмов, что, по нашему мнению, может быть признаком ХЛС. Кроме того, не было указано, определялся ли необходимый размер выборки априорно или апостериорно, а в блок-схеме не было указано, сколько пациентов в целом было оценено на предмет соответствия критериям.

Дополнительные проблемы возникают с так называемым "золотым стандартом" референсного теста. Поскольку он состоит из нескольких несовершенных тестов, мы не можем удостовериться в том, что эталонный тест является истинным золотым стандартом, что, возможно, вносит погрешность в несовершенный эталон, поэтому следует с осторожностью подходить к интерпретации диагностической точности предложенного кластера. Тем не менее, рассматривать этот комбинированный референсный стандарт было хорошим вариантом, так как он позволял избежать постановки диагноза CLI на основании структурных находок, оцениваемых при медицинской визуализации. Хирург-ортопед оценивал наличие положительного или отрицательного результата на эталоне. Это может быть проблемой, так как хирурги-ортопеды могут смотреть на LBP иначе, чем физиотерапевты. Кроме того, неизвестно, был ли выбор 7 данных анамнеза и 3 данных физикального обследования, которые должны присутствовать для положительного эталона, произвольным или основанным на предложенных доказательствах из литературы. И последнее, но не менее важное: существует риск инкорпоративной ошибки, так как некоторые индексные тесты являются частью эталонного теста.

Напутствия на дом

• Кластер, состоящий как минимум из 3 из 4 положительных клинических тестов, был признан полезным для диагностики клинической поясничной нестабильности, однако в отсутствие истинного клинического золотого стандарта этот вывод следует воспринимать с осторожностью.
• При тщательном сборе анамнеза предложенный кластер может помочь в дальнейшей оценке возможности наличия клинической нестабильности поясничного отдела.

Ссылка

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Клиническая полезность кластера тестов в качестве вспомогательного инструмента диагностики клинической нестабильности поясничного отдела. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.