Сравнение инъекций и советов CS с упражнениями при боли в плече

Введение

Около 1 % взрослых ежегодно обращаются к своему терапевту с жалобами на плечи. Ошеломляющие 70 % из них - это жалобы на ротаторную манжету. Данные свидетельствуют о том, что физические упражнения могут помочь, хотя долгосрочные результаты неизвестны; то же самое касается инъекций кортикостероидов. Для снижения воспаления и облегчения боли в этой группе пациентов часто назначаются инъекции кортикостероидов (CSI). Целью этого исследования было сравнить четыре группы:

Советы по лучшей практике
Советы по лучшей практике + CSI
Прогрессивная программа упражнений
Прогрессивная программа упражнений + CSI

Методы

Это многоцентровое прагматичное рандомизированное контролируемое исследование с превосходством, в котором использовался факториальный дизайн 2 × 2. Пациенты были набраны из 20 различных медицинских учреждений Великобритании. Если жалобы на плечо, связанные с вращательной манжетой (тендинопатия, тендинит, разрыв манжеты), начались в течение последних 6 месяцев, и пациенту было 18 лет или больше, он мог принять участие в исследовании. Использовались диагностические критерии Британского общества локтевых и плечевых суставов (BESS). На странице 16 этого руководства приведена полезная блок-схема, касающаяся диагностики субакромиальной боли в плече.

Критерии исключения:

Значительная травма плеча
Полнослойные разрывы, требующие хирургического вмешательства
Нейрозаболевания
Другие заболевания плечевого сустава
Получение ПМО или физиотерапевтического лечения за последние 6 месяцев

Как выглядели группы?

Совет лучшей практики: один очный сеанс с физиотерапевтом и программа домашних упражнений, подкрепленная высококачественными материалами по самоменеджменту.
Советы по лучшей практике, которым предшествует CSI
Прогрессивная программа упражнений: индивидуально подобранная, назначенная и контролируемая физиотерапевтом, включающая до шести очных занятий в течение 16 недель.
Прогрессивная программа упражнений, которой предшествует ИБК

Вторую инъекцию можно сделать через 6 недель, если пациент положительно отреагировал на первую.

Пациенты были поровну разделены на четыре группы.

Как выглядели очные тренировки? Первый прием длился 60 минут и включал в себя часть осмотра и назначение упражнений. Пять остальных длились по 20-30 минут и были направлены на прогрессирование или регрессирование упражнений в соответствии с протоколом.

Участники получили папку с советами, план действий по выполнению упражнений, дневник и инструкции по выполнению упражнений. При необходимости использовались ленты сопротивления. Упражнения нужно было выполнять пять раз в неделю.

Группа, получившая совет по лучшей практике, не получила ранее упомянутых пяти занятий. Однако упражнения в этой группе все же отличались. Они получили простой набор упражнений для самостоятельного выполнения (с доступом к видео), в которых они могли прогрессировать или регрессировать в зависимости от своих возможностей. Упражнения выполнялись пять раз в неделю (как и в другой группе), без присмотра, в более простой форме.

Пациентам разрешалось получать другие виды лечения во время испытания, они записывались как исход.

Средний возраст участников составил 55 лет при равном соотношении мужчин и женщин. Средняя продолжительность симптомов составила 4 месяца, а общий базовый балл SPADI - 54/130 (больше = хуже).

Результаты

Различий между группами не было ни в одной временной точке, за исключением 8 недель для получавших инъекцию стероидов. Казалось, что пациенты, получавшие CSI, имели лучшие показатели боли и функции по сравнению с теми, кто не получал. При анализе подгрупп авторы обнаружили, что наибольшую пользу от этой инъекции на короткое время получали те, у кого были более высокие показатели SPADI (= хуже).

Talk Nerdy To Me

Это огромное, отличное и очень нужное испытание в рамках физиотерапии. Статистически и методологически это испытание превосходно и заслуживает внимания. Осталось сделать лишь несколько замечаний.

Во-первых, нет контрольной группы, что затрудняет учет естественной истории. Может быть, этим пациентам просто стало лучше от заверений и некоторых базовых движений?

Вторая вещь, вероятно, обсуждается в сети больше всего - и это возможное "раскручивание" или "ложное" представление результатов исследования. Авторы подчеркивают, что советы лучших практиков работают так же хорошо, как и прогрессивные упражнения. Однако - как ты можешь видеть в методике - обе группы получали упражнения, и непонятно, чем они отличались, кроме того, что группы с прогрессивными упражнениями имели возможность пройти шесть контролируемых занятий. Так что, возможно, более подходящим было бы изменение названия на "советы лучших практиков + прогрессивная группа домашних упражнений" и "советы лучших практиков + прогрессивная группа упражнений под наблюдением ".

Взглянув на таблицы, мы видим, что едва ли 25 % группы, занимавшейся упражнениями под наблюдением, посетили шестое занятие. Можно ли тогда назвать это суперважным?

Не все группы были одинаково эффективны, и авторы отмечают, что в 8 недель пациенты, получавшие инъекции кортикостероидов, были немного лучше в этой временной точке. Однако подходящее ли это время для инъекций стероидов? Кому-то может показаться, что это рано, ведь эти пациенты "мучились" от боли в среднем только четыре месяца.

Последнее замечание, которое следует сделать, - это тот факт, что пациенты получали огромное количество упражнений, в то время как недавнее консенсусное заявление четко советует выполнять не более трех упражнений.

Послания на дом

После осмотра ты можешь предложить пациентам различные пути развития. Обсуди, хотят ли они заниматься самоконтролем, проверяя себя в определенные моменты времени, или же им нужны занятия под наблюдением по каким-либо причинам (уверенность в себе и соблюдение правил - два примера).