Введение

Дисфагия или трудности с глотанием могут присутствовать при широком спектре неврологических заболеваний (таких как ALS и болезнь Паркинсона), часто встречающихся в физиотерапевтической практике. В основном такие проблемы с глотанием лечит кто-то, кто специализируется на логопедии, но поскольку эти пациенты также обращаются в физиотерапевтическую практику по поводу сопутствующих заболеваний, было бы интересно узнать, может ли наша профессия быть полезной в поддержке реабилитации глотания каким-либо способом. Целью этой статьи было изучить влияние упражнений на краниоцервикальный сгибатель на активацию надъязычной мышцы во время глотания.

Методы

Восемьдесят здоровых участников в возрасте 17-29 лет были включены в это рандомизированное контролируемое исследование. Они набрали менее 3 баллов по опроснику Eating Assessment Tool 10, который представляет собой самостоятельный инструмент для оценки симптомов дисфагии. Оценка более 3 баллов говорит о нарушении функции глотания. Оценка ниже 3 баллов подтверждала, что функция глотания у этих участников была нормальной.

Вмешательство состояло из 4-недельного курса упражнений на сгибание черепа. Эта тренировка проводилась 5 дней в неделю и длилась от 20 до 30 минут. Между тем контрольная группа не получала никаких вмешательств. Тренировка требовала от участника кивком головы выполнить сгибательное движение верхнего шейного отдела позвоночника и удерживать его в течение 10 секунд. Так повторялось 10 раз с 3-5-секундным перерывом между каждым повторением. Если участник мог правильно удерживать сокращение в течение 10 повторений по 10 секунд, происходило продвижение на следующий уровень. Давление стабилизатора постепенно повышалось с 20-30 мм рт. ст. с шагом в 2 мм рт. ст. каждый. Таким образом, можно прогрессировать от 20 мм рт. ст. к 22 мм рт. ст., к 24 мм рт. ст. и т. д., пока не будет достигнут уровень 30 мм рт. ст.

Исходные показатели включали в себя:

• Тест на краниоцервикальную флексию (CCFT): CCFT выполняется для оценки контроля и выносливости глубоких шейных мышц: M. Longus Capitis и M. Longus Colli. Датчик давления (стабилизатор) помещался под шею участника между мочкой уха и подбородком, при этом участник находился в лежачем положении. Датчик давления был установлен и надут до начального давления 20 мм рт. ст. Участника просили выполнить кивательное движение, при этом движение контролировалось экзаменатором, чтобы обеспечить правильное выполнение, без активации поверхностных мышц.
• Расстояние от трагуса до стены: Этот тест измеряет степень, в которой участник принимает позу с наклоненной вперед головой. Испытуемый располагается спиной, лопатками и ягодицами к стене так, чтобы пятки находились в 10 сантиметрах от стены. Из этого положения подбородок втягивается как можно сильнее. Измеряется расстояние между трагусом и стеной.
• С помощью гониометра измерялась амплитуда движения шейного отдела при сгибании, разгибании, боковом сгибании и вращении.
• Сила шейных мышц оценивалась с помощью мануальной оценки силы мышц Кендалла. Сила оценивалась от 0 до 5 по методу Кендалла, который сопоставим с методом Medical Research Counsil (MRC).

• Активация надподъязычных мышц (M. Digastricus, M. Mylohyoideus, M. Stylohyoideus, M. Geniohyoideus) оценивали с помощью поверхностной ЭМГ.
  • Максимальное добровольное изометрическое сокращение (МВИС) этих мышц оценивалось, когда участников просили как можно сильнее открыть челюсть против постоянного сопротивления, оказываемого экспертом, в течение 6 секунд.
  • Далее оценивалась активация надподъязычных мышц во время выполнения задания на глотание. Участников попросили проглотить 10 мл воды за один глоток, как это часто делается при скрининге дисфагии. Во время выполнения этого задания записывались сигналы ЭМГ.

На основе CCFT были рассчитаны балл активации и индекс эффективности. Показатель активации - это количество повторений по 10 секунд, выполненных правильно. Индекс эффективности рассчитывается путем умножения увеличения давления на количество правильно выполненных повторений. Например, когда участник достигает уровня 24 мм рт. ст. и может правильно удерживать его в течение 10 секунд 6 раз, индекс эффективности составляет 4×6=24. Когда уровень давления в 30 мм рт. ст. достигается за 10 правильных 10-секундных повторений, индекс эффективности достигает максимума - 10×10=100.

Результаты

Давай посмотрим на результаты: могут ли упражнения на краниоцервикальную флексию улучшить функцию глотания? В исследование были включены восемьдесят здоровых людей. Участники интервенционной и контрольной групп были равны на исходном уровне.

Балл активации в начале исследования составлял 2,15 в контрольной группе и 2,54 в группе вмешательства. Межгрупповая разница в баллах активации составила 3,41 после четырех недель.

Взгляд на рассчитанный индекс эффективности показал, что межгрупповое различие благоприятствовало группе вмешательства с увеличением на 23,7 (95% ДИ 18,93-28,47) с исходного уровня до 4-й недели.

Поза с наклоненной вперед головой уменьшилась в обеих группах, а межгрупповая разница составила -0,89 (95% ДИ от -1,11 до -0,66).

Между группами не наблюдалось различий по диапазону движения шеи, за исключением вращения влево. Мышечная сила была значительно выше в группе вмешательства для разгибателей.

Учитывая результаты анализа ЭМГ, исследование показало, что пиковая амплитуда надподъязычной мышцы уменьшилась на -8,54 (95% ДИ -15,17 до -1,91). Средняя надъягодичная амплитуда уменьшилась на -6,09 (95% ДИ -10,01 до -2,17), оба результата в пользу группы вмешательства.

Вопросы и мысли

Когда движение краниоцервикального сгибания выполняется неправильно? Авторы четко описали это в своей статье. Авторы оценили тест как выполненный неправильно, когда:

• Изначально давление повышается более чем на 2 мм рт. ст.
• Движение выполняется слишком быстро
• Поверхностные мышцы сокращаются
• Давление не возвращается в исходную точку, когда участник расслабляется
• Лордотический угол утрачен или человек поднимает голову

Ты можешь контролировать эти неправильные способы, когда будешь давать пациентам упражнения на краниоцервикальное сгибание.

В работе были обнаружены значительные различия в пользу группы вмешательства по улучшению выполнения упражнений на краниоцервикальную флексию (баллы за активацию и выполнение), расстояния от трагуса до стены, левого вращения и силы мышц-разгибателей. Анализ ЭМГ показал, что во время выполнения задания на глотание требовалась меньшая активация надподъязычных мышц. Похоже, что упражнения на краниоцервикальное сгибание улучшают функцию глотания.

В диапазоне движения шейного отдела позвоночника улучшений не наблюдалось, за исключением вращения влево, но так как это был единственный результат, который улучшился, то, возможно, это ошибка первого типа.

В группе вмешательства наблюдалось небольшое улучшение осанки с наклоненной вперед головой. Насколько нам известно, минимальная клинически важная разница (MCID) для измерения трагуса до стены не определена для здоровых популяций. Большинство исследований сосредоточено на людях с анкилозирующим спондилитом, и в этой выборке 1-2 сантиметра улучшения обычно считаются MCID.

Было отмечено увеличение силы шейных разгибателей, однако тот факт, что это не было оценено с помощью динамометрии, делает интерпретацию несколько неуверенной. Однако связь между сгибанием верхнего шейного отдела позвоночника и разгибанием нижнего шейного отдела позвоночника хорошо известна. Тот факт, что люди научились использовать глубокие шейные сгибатели верхнего шейного отдела позвоночника, мог привести к более эффективному использованию разгибателей в нижнем шейном отделе позвоночника, способствуя разгибанию. С другой стороны, это может свидетельствовать о том, что люди не всегда хорошо выполняли глубокое верхнее шейное сгибание, а вместо этого делали шейное разгибание и, следовательно, улучшали силу шейных разгибателей. Не упоминалось, контролировалось ли вмешательство, так что это может быть отражением неправильного способа выполнения упражнения на глубокое шейное сгибание.

Снижение активации надподъязычных мышц означает, что для выполнения одной и той же задачи по глотанию требуется меньше двигательных единиц. Это важное открытие для людей с неврологическими расстройствами.

Поговори со мной о ботанике

Контрольная группа не получала никаких вмешательств. Знали ли они о цели исследования и процедурах до рандомизации? Если бы они знали, то, возможно, не ожидали бы никаких преимуществ, будучи рандомизированными в группу "ничего не делающих". В этом случае логично было бы ожидать, что упражнения на краниоцервикальное сгибание в группе вмешательства улучшат функцию глотания.

В статье не упоминалось, проводилось ли вмешательство под наблюдением или в домашних условиях. Поэтому мы не можем с уверенностью утверждать, что упражнения были выполнены правильно или исправлены исследователями.

Объективных измерений силы не проводилось, что может исказить результаты. Лечение и оценку проводил один и тот же исследователь, а значит, не было ослепления оценщика, что также могло внести погрешность в результаты. О процедуре рандомизации вообще рассказано не так много подробностей.

Напутствия на дом

Эффективность работы надъязычных мышц, которые помогают при глотании, можно повысить, выполняя тренировку глубокого шейного сгибания. Такое вмешательство может помочь людям с нарушениями глотания, например, часто встречающимися при неврологических заболеваниях. Работоспособность глубоких шейных мышц-сгибателей увеличилась, и это отражает лучшую стабилизацию верхнего шейного отдела позвоночника во время выполнения задачи глотания, что снижает необходимую активацию со стороны надъязычных мышц. На самом деле, более ранние исследования также показали, что глотание в положении подбородком вниз более эффективно и снижает риск аспирации. Таким образом, упражнения на краниоцервикальное сгибание улучшают функцию глотания в этой здоровой популяции.

Ссылка

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. Влияние тренировки выносливости краниоцервикальных сгибателей на активацию супрагипоидных мышц у здоровых взрослых: Рандомизированное контролируемое исследование. J Oral Rehabil. 2024 Apr 25. doi: 10.1111/joor.13703. Epub ahead of print. ПМИД: 38661347.