Введение

Это вторая часть нашей серии, посвященной реабилитации менисков. В то время как в первой части рассматривался послеоперационный уход, эта статья посвящена консервативному лечению разрыва мениска - важнейшему подходу первой линии для пациентов с повреждениями менисков. Хирургическое вмешательство сопряжено с рисками, требует значительных затрат ресурсов здравоохранения и не всегда является необходимым, особенно учитывая данные о том, что структурные повреждения не всегда коррелируют с болью.

Консервативное лечение предлагает ориентированную на пациента систему, в которой приоритет отдается функции, психосоциальным факторам и активному участию. Этот подход согласуется с растущим количеством данных, поддерживающих неоперативные стратегии как ценный вариант лечения разрыва мениска.

В данном обзоре рассматриваются научно обоснованная профилактика, безоперационное лечение острых/дегенеративных разрывов и критерии возвращения в спорт - применение консенсуса ESSKA- AOSSM-AASPT 2024 года для оптимизации консервативного лечения разрывов мениска на практике.

Методы

В данном исследовании использовалась та же методология, что и в первой части консенсуса по реабилитации после операции на мениске. Опираясь на предыдущее обсуждение исследовательского подхода, мы кратко изложили основные этапы ниже.

Руководящая группа в составе 26 человек (50% физиотерапевтов, 50% хирургов из Европы и США) определила ключевые вопросы, провела обзор литературы и подготовила проект консенсусных заявлений. Затем независимая международная рейтинговая группа оценила эти заявления в два раунда по 9-балльной шкале Лайкерта (0=неприемлемо, 9=сильное согласие). Разногласия разрешались путем структурированных обсуждений между обеими группами.

Утверждения оценивались по научной силе (A=высокая доказательность; B=предположение; C=низкая доказательность; D=мнение эксперта) и уровню консенсуса:

• Относительное согласие: средний балл >7 (все оценщики ≥5)
• Сильное согласие: медиана >7 (нет оценок <7)

Этот прозрачный процесс обеспечивает клинически значимые рекомендации по консервативному лечению разрыва мениска, сохраняя при этом научную строгость.

Результаты

Профилактика травм мениска

Можно ли предотвратить травматический разрыв мениска?

Программы нейромышечной тренировки, такие как FIFA11+, PEP (Prevent Injury and Enhance Performance) и Knäkontroll, могут помочь предотвратить травматические повреждения мениска, несмотря на то, что изначально они были разработаны для профилактики травм ACL и общих травм нижних конечностей. (GRADE C) Относительное согласие: Среднее значение 7,95 ± 1,63, медиана 8,5 (диапазон 5-9).

Факторы риска

К видам деятельности с высоким риском повреждения менисков относятся:

• Виды спорта, включающие режущие, вращательные и приземляющие маневры
• Профессиональные задачи (подъем >10 фунтов/4,5 кг, работа на коленях, глубокие приседания)
• Большой объем скалолазания

(GRADE A) Относительное согласие: Среднее 8,38 ± 0,85, медиана 8,5 (диапазон 5-9).

Реабилитационное лечение неоперабельных острых разрывов мениска

Реабилитация и хирургическое лечение разрывов менисков

Консенсус не выявил четких критериев выбора между консервативным лечением разрыва мениска и хирургическим вмешательством из-за недостаточного количества научных данных. (GRADE D) Относительное согласие: Среднее значение 7,85 ± 1,62, медиана 8 (диапазон 5-9).

Хирургические соображения

Более крупные разрывы (ручка ковша, поражения RAMP) и более молодые пациенты могут получить больше пользы от хирургического вмешательства. (GRADE D) Относительное согласие: Среднее значение 7,85 ± 1,62, медиана 8 (диапазон 5-9).

Результаты по отзывам пациентов

Два исследования показали эквивалентные результаты самоотчета между хирургическим и консервативным лечением как травматических, так и нетравматических разрывов менисков. (GRADE A) Относительное согласие: Среднее значение 7,85 ± 1,62, медиана 8 (диапазон 5-9).

Факторы, влияющие на эффективность реабилитации

Авторы выявили недостаток научных данных для точного определения факторов, влияющих на результаты реабилитации. (GRADE D) Относительное согласие: Среднее 8,04 ± 1,08, медиана 8 (диапазон 6-9).

Тем не менее, несколько потенциальных факторов могут играть роль, включая выравнивание нижней конечности, индекс массы тела, сопутствующие заболевания, психосоциальные и социально-экономические факторы, потребление табака, соблюдение режима лечения и уровень активности. Кроме того, наличие остеоартрита и характеристики разрыва мениска (тип, расположение и величина) могут повлиять на результаты реабилитации. (GRADE D) Относительное согласие: Среднее 8,04 ± 1,08, медиана 8 (диапазон 6-9).

Оптимальные вмешательства для консервативного лечения разрыва мениска

Несмотря на отсутствие мероприятий, специально предназначенных для реабилитации изолированного мениска, можно использовать принципы лечения травм нижних конечностей. Ключевые приоритеты: устранение выпота в колене, уменьшение боли, восстановление силы квадрицепса и восстановление двигательного контроля над конкретным суставом. (GRADE D) Относительное согласие: Среднее значение 7,16 ± 1,90, медиана 8 (диапазон 5-9).

Вспомогательные методы

Авторы предлагают рассмотреть возможность применения NMES, TENS, криотерапии и упражнений для ограничения кровотока, хотя доказательная база остается ограниченной. (GRADE D) Относительное согласие: Среднее 7,16 ± 1,90, медиана 8 (диапазон 5-9).

Реабилитация

При сравнении реабилитации на дому и реабилитации под наблюдением с индивидуальными домашними упражнениями, несмотря на отсутствие доказательств, консенсус склоняется в пользу программ под наблюдением. (GRADE D) Относительное согласие: Среднее 8,26 ± 1,20, медиана 9 (диапазон 5-9).

Планирование реабилитации

При разработке планов реабилитации клиницисты должны использовать подход, основанный на критериальных вехах (в соответствии с послеоперационными протоколами). (GRADE B) Относительное согласие: Среднее значение 7,55 ± 1,86, медиана 8 (диапазон 5-9).

Реабилитация неоперированных дегенеративных поражений менисков

Безоперационное лечение по сравнению с Артроскопическая частичная менискэктомия при дегенеративных поражениях Сильные доказательства указывают на сопоставимые результаты между консервативным лечением и хирургическим вмешательством при дегенеративных поражениях менисков, поддерживая неоперативное лечение в качестве первой линии терапии. (GRADE A) Относительное согласие: Среднее значение 7,87 ± 1,61, медиана 8 (диапазон 5- 9).

Рассмотрение хирургических операций

Если симптомы сохраняются после 3-6 месяцев консервативного лечения, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства, несмотря на ограниченные прогностические показатели. (GRADE D) Относительное согласие: Среднее значение 7,87 ± 1,61, медиана 8 (диапазон 5-9).

Факторы, влияющие на эффективность реабилитации при дегенеративных разрывах менисков

Как и при травматических повреждениях, при дегенеративных разрывах менисков нет четко определенных факторов, препятствующих восстановлению. Однако более высокий ИМТ, остеоартрит и большая продолжительность симптомов могут негативно повлиять на результаты. (GRADE D) Сильное согласие: Среднее 8,23 ± 0,59, медиана 8 (диапазон 7-9).

Рекомендуемые подходы к реабилитации

Вмешательства, подтвержденные доказательствами, включают:

• Мануальная терапия и методы мобилизации суставов
• Упражнения для ПЗУ и нейромышечного контроля
• Прогрессивное укрепление колена/бедра
• Нейромышечная электростимуляция (NMES)

(GRADE B) Относительное согласие: Среднее 7,62 ± 1,12, медиана 8 (диапазон 5-9)

Вспомогательные методы лечения

• Тренировки по ограничению кровотока для укрепления на ранних стадиях
• Комбинированные программы упражнений под наблюдением и на дому
• Укрепление коленного сустава для улучшения восприятия стабильности и устранения симптомов

(GRADE D) Относительное согласие: Среднее 7,62 ± 1,12, медиана 8 (диапазон 5-9)

Возвращение в спорт после травмы мениска и операции.

Критерии и сроки возвращения в спорт после травмы мениска

Возвращение в спорт (ВСС) после травмы мениска должно происходить как по времени, так и по критериям. Для получения подробной информации о сроках заживления обратитесь к консенсусному документу ЕС-США "Реабилитация мениска".

Ключевые критерии RTS

Функция суставов:

• Полное восстановление ПЗУ
• Отсутствие выпота

Сильные стороны:

• Сила и активация четырехглавой мышцы бедра/подколенного сухожилия

Тестирование производительности:

• Задачи координации и стабилизации
• Хоп-тесты (симметрия конечностей ≥90%)

Психологическая готовность:

• Уверенность и мотивация пациентов

(GRADE C). Относительное согласие: Среднее значение 7,68 ± 1,39, медиана 8 (5-9).

Реабилитация спортсменов в полевых условиях

Спортсменам требуются индивидуальные программы реабилитации на поле, включающие комплексный анализ задач и протоколы постепенного возвращения в спорт. (GRADE D) Относительное согласие: Среднее значение 8,08 ± 1,25, медиана 9 (диапазон 5-9).

Факторы, влияющие на сроки возвращения в спорт

Время, необходимое для возвращения в спорт, зависит от множества факторов, включая тип, расположение и размер повреждения, а также хирургическую технику, если она применяется. Кроме того, сопутствующие травмы и специфические хирургические процедуры могут еще больше повлиять на сроки проведения RTS. (GRADE D) Относительное согласие: Среднее значение 8,13 ± 1,21, медиана 9 (диапазон 5-9).

Результаты деятельности и противопоказания для возвращения в спорт

Результаты реабилитации после травмы или операции на мениске во многом зависят от характеристик травмы, включая тип, размер и локализацию разрыва. Возвращение в спорт (ВСС) должно рассматриваться только при достижении всех установленных клинических показателей; и наоборот, ВСС не рекомендуется, если эти реабилитационные показатели остаются недостигнутыми. (GRADE D) Относительное согласие: Среднее значение 7,84 ± 1,60, медиана 8 (диапазон 5-9).

Пациенты сообщают о результатах и их оценке.

Какие самоотчеты пациентов следует использовать после разрыва мениска или операции?

После травмы мениска или хирургического вмешательства врачи должны использовать валидированные инструменты оценки, включая: индекс артрита Университета Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC), индекс травмы колена и оценки результатов остеоартрита (KOOS) и Международный комитет по документации колена (IKDC) для оценки функции колена; шкалу активности Тегнера и шкалу оценки активности Маркса для оценки уровня активности; и визуальную аналоговую шкалу (VAS) для измерения боли. (GRADE B) Согласие: Среднее значение 8,39 ± 1,02, медиана 9 (диапазон 5-9).

Меры клинической оценки для мониторинга менисковой реабилитации

Для объективной оценки в период реабилитации после травмы или после хирургического вмешательства врачи должны использовать несколько областей оценки. Измерение диапазона движения (ROM) и количественная оценка выпота являются фундаментальными показателями состояния сустава, а ручная динамометрия обеспечивает практическую оценку силы сгибания/разгибания колена. Функциональный прогресс следует оценивать с помощью стандартизированных тестов на прыгучесть, а на продвинутом этапе реабилитации - с помощью измерений расстояния, интерпретируемых с помощью расчетов индекса симметрии конечностей. (GRADE D) Относительное согласие: Среднее значение 7,78 ± 1,20, медиана 8 (диапазон 5-9).

Показания для направления на лечение после травмы мениска

Пациенты должны быть направлены на хирургическое обследование при наличии стойкой боли, не поддающейся консервативному лечению, рецидивирующей тугоподвижности сустава или выпота, механических симптомов (блокировка/захват), стойкой нестабильности или неожиданных неврологических проявлений. (GRADE C) Кроме того, недостижение определенных этапов реабилитации в ожидаемые сроки требует консультации специалиста. (GRADE D) Относительное согласие: Среднее 8,24 ± 1,0, медиана 9 (диапазон 6-9).

Вопросы и размышления

Этот консенсус выделяет такие виды деятельности, как сгибание коленей и приседание, как потенциальные риски, но мы должны учитывать эти выводы - правильная прогрессия нагрузки и протоколы восстановления, скорее всего, смягчают риски больше, чем абсолютное избегание. При консервативном лечении разрывов мениска мы должны сосредоточиться на создании устойчивых моделей движения, а не на развитии кинезиофобии с помощью чрезмерно ограничительных рекомендаций.

Применение критериев GRADE (от высококачественных доказательств [A] до экспертного мнения [D]) требует уточнения. Как количественно определяются эти оценки? Несмотря на то, что консенсус предоставляет ценные рекомендации, клиницисты, внедряющие консервативные стратегии лечения разрывов мениска, должны критически оценить, соответствуют ли рекомендации более низкого уровня (такие как криотерапия в данном консенсусном исследовании) новым парадигмам, таким как принципы PEACE & LOVE, которые бросают вызов традиционным протоколам обледенения.

Как мы уже говорили в первой части статьи о реабилитации мениска, решение о возвращении в спорт (ВСС) остается сложным с клинической точки зрения из-за ограниченного количества данных об оптимальной прогрессии. Ручная динамометрия и изокинетическое тестирование, хотя и ценны для количественной оценки силы, не могут отразить двойные требования к нагрузке в спорте: внешние нагрузки (измеряемые биомеханические стрессы - режущие, прыжковые и поворотные усилия) и внутренние нагрузки (физиологический ответ спортсмена, включая толерантность тканей, кардиореспираторную нагрузку и воспринимаемую нагрузку). Чтобы устранить этот пробел, реабилитация должна перейти от изолированных показателей силы к спортивно-специфическим тестам, которые воспроизводят внешние нагрузки и тщательно отслеживают внутренние реакции на нагрузку. Только интегрировав оба измерения - прогрессивные тренировки, имитирующие соревновательные требования, и оценку физиологического состояния в реальном времени, - клиницисты могут установить объективные ориентиры RTS, учитывающие способность спортсмена к заживлению тканей, нервно-мышечный контроль и психологическую готовность.

Поговори со мной о ботанике

Хотя методологический подход был подробно описан в нашей предыдущей публикации, в данном анализе рассматривается именно система оценки доказательств, применяемая к отдельным консенсусным заявлениям.

Методология консенсуса использует строгую иерархию доказательств для присвоения уровней GRADE (A-D) каждому клиническому утверждению. В основе этой системы лежит пирамида доказательной медицины, в которой исследования стратифицируются по степени их научной надежности. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и мета-анализы занимают вершину уровня 1 доказательств, обеспечивая самую сильную поддержку клинических рекомендаций благодаря контролируемым экспериментальным разработкам, устанавливающим причинно-следственные связи. Они являются основой для рекомендаций GRADE A, например, хорошо доказанная эффективность консервативного лечения дегенеративных разрывов менисков.

Продвигаясь вниз по пирамиде, крупные проспективные когортные исследования представляют собой доказательства уровня 2, предлагая ценные корреляционные данные, которые обычно приводят к рекомендациям GRADE B. Ретроспективные исследования случай-контроль представляют собой доказательства 3 и 4 уровня и в целом соответствуют GRADE C, в то время как единичные отчеты о случаях и мнения экспертов формируют доказательства 5 уровня, которые лежат в основе рекомендаций GRADE D. При присвоении этих оценок консенсусная комиссия оценивала три важнейших параметра: совокупный риск необъективности имеющихся исследований, согласованность выводов между исследованиями и непосредственную применимость доказательств в клинической практике.

Такой систематический подход объясняет, почему некоторые распространенные вмешательства получают скромные оценки - их клиническое применение может предшествовать надежной доказательной базе. Например, тренировки по ограничению кровотока в настоящее время имеют классификацию GRADE D из-за ограниченного количества высококачественных исследований, несмотря на многообещающие клинические наблюдения. Система классификации служит не для того, чтобы отвергнуть рекомендации более низкого класса, а для того, чтобы контекстуализировать их доказательную базу и направить соответствующее клиническое применение.

Система стратификации доказательств, адаптированная из основополагающей работы Форреста и Миллера и впоследствии измененная для консенсусной методологии ESSKA, иллюстрирует иерархический подход авторов к классификации уровней доказательств.

Напутствия на будущее

1. Профилактика

• Специальная программа, такая как PEP, FIFA11+ и Knäkontroll, может снизить риск травмы, хотя она не является специфической для травм мениска.
• Движения с высоким риском, такие как рубка с большими усилиями или повторяющиеся глубокие приседания, подъем тяжестей повышают риск развития патологий мениска.

2. Консервативное и хирургическое лечение.

• Нет четких правил для хирургии в сравнении с реабилитацией, но большие разрывы (например, ручка ковша) могут потребовать хирургического вмешательства (класс D).
• Дегенеративные разрывы? Реабилитация после первой операции только в том случае, если симптомы сохраняются через 3-6 месяцев (класс A).

3. Основы реабилитации

• Ранний фокус: Уменьшение боли/эффузии, восстановление ПЗО и силы квадрицепсов, затем улучшение двигательного контроля.
• Инструменты: NMES, BFR, упражнения под наблюдением + домашние упражнения.
• Прогресс на основе этапов и времени.

4. Возвращение в спорт (RTS)

• Проверьте силу, прыгучесть, психологическую готовность перед очисткой.
• Реабилитация на поле должна быть ориентирована на конкретный вид спорта.

При постоянной боли и неразрешенных симптомах обратитесь к хирургу.

Ссылка

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Официальный консенсус ЕС-США "Реабилитация мениска 2024": Инициатива ESSKA-AOSSM-AASPT. Часть II- Профилактика, безоперационное лечение и возвращение в спорт. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-11