Консервативное лечение остеоартрита: Раскрой полный потенциал

Введение

Несмотря на то, что преимущества образования и лечебной физкультуры известны и поддерживаются в руководствах по клинической практике, многие люди с остеоартритом коленного или тазобедренного сустава прибегают к операции, не испробовав рекомендованные варианты консервативного лечения. Операция по замене сустава рекомендуется только после неадекватных изменений от лечения первой линии, включающего образование, физические упражнения и контроль веса. Испытания, проведенные Свеге и др. (2015), а также Skou et al. (2015) и (2018) указывают на то, что участие в рекомендованных руководством и правильно дозированных программах физических упражнений может отсрочить или избежать операции по замене сустава. До сих пор исследования оценивали только то, какие факторы и исходные характеристики пациента связаны с прогрессированием до операции по замене сустава. Нынешнее рассматриваемое исследование является новаторским, поскольку оценивает, как изменения в показаниях пациентов или функциональных результатах после лечебной физкультуры могут повлиять на прогрессирование до операции по замене сустава. Актуальный вопрос: может ли консервативное лечение остеоартрита помочь избежать операции по замене сустава?

Методы

Для изучения способности консервативного лечения остеоартрита и риска операции по замене сустава в этом когортном исследовании использовались данные регистра "Хорошая жизнь с остеоартритом в Дании" (GLA:D). Полученные данные были связаны с другими национальными медицинскими реестрами, такими как Национальный реестр пациентов, содержащий информацию о диагнозах, и Национальный реестр рецептов, включающий информацию о выписанных лекарствах.

Консервативное лечение остеоартрита — От: Акерман и др., Arhr Care Res. (2024)

Поскольку это исследование является когортным, никакого лечения, как в рандомизированном контролируемом исследовании, не применялось. Когортное исследование направлено на то, чтобы следить за подгруппой людей в течение определенного времени. В данном случае авторы использовали данные о пациентах из регистра GLA:D. Регистр GLA:D - это широко внедренная программа консервативного лечения остеоартрита. Он рассчитан на минимальное вмешательство, которое предлагает 2 обучающих занятия и 12 тренировок под присмотром или дома, специально разработанных для остеоартрита коленного или тазобедренного сустава и адаптированных под каждого человека. В Дании люди могут самостоятельно обратиться в эту программу или получить направление от своего врача общей практики или специалиста. Лечащие физиотерапевты обучены работе с этим протоколом GLA:D.

Критерием включения людей в программу GLA:D является клинический диагноз "остеоартрит". Клинический диагноз ставится на основании следующих критериев:

Возраст 45 лет и старше
Боль в суставах, связанная с движением
Отсутствие утренней скованности или утренняя скованность, которая длится менее 30 минут

После включения в программу GLA:D, предлагающую консервативное лечение остеоартрита, участников обследовали и собрали их клинические характеристики. В их число входили

Индекс массы тела
Средняя интенсивность боли за последний месяц оценивалась по визуальной аналоговой шкале.
Качество жизни, связанное с суставами, оценивалось с помощью опросника Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) и Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Количество баллов варьируется от 0 до 100, при этом более высокие баллы означают лучшее качество жизни, связанное с суставами.
Самоэффективность оценивалась с помощью шкалы самоэффективности при артрите (ASES), также оценивались и другие симптомы ASES. Здесь оценки варьируются от 0, означающего "очень неуверенно", до 100 - "очень уверенно".
Вопрос "Боишься ли ты, что твои суставы повредятся от физической активности и упражнений?" был задан, чтобы узнать о страхе перед движением.
В рамках функционального обследования участники выполнили 30-секундный тест на стойку на стуле с таймером и 40-метровый тест на ходьбу в быстром темпе.

За участниками, включёнными в исследование GLA:D, следили на протяжении долгого времени. Первичным результатом была частота первичных замен тазобедренного или коленного сустава в течение двух лет после окончания программы. Частота первичных замен тазобедренного и коленного суставов визуализировалась с помощью кривой выживаемости Каплана-Мейера.

Предикторные переменные включали изменения интенсивности боли в течение 3-месячной программы, качества жизни, полученного по опросникам KOOS и HOOS, самоэффективности по опроснику ASES, результатов функциональных тестов и страха движения от исходного уровня до трех месяцев. Шкалы интенсивности боли в тазобедренном и коленном суставах были изменены местами, чтобы обеспечить более последовательную интерпретацию результатов. Что касается интенсивности боли в тазобедренном и коленном суставах, то положительные изменения свидетельствовали об улучшении исхода.

Результаты интерпретировались с помощью коэффициентов опасности для каждого 10-единичного изменения предикторной переменной по шкале 0-100.

Результаты

В исследование был включен большой набор данных. 2304 пациента были включены в когорту тазобедренных суставов и 7035 - в когорту коленных. На исходном уровне они сообщали об умеренной боли, ухудшении качества жизни и умеренной самооценке. Когорты имели схожие исходные характеристики.

После 12 сеансов консервативного лечения остеоартрита и 2 образовательных занятий за испытуемыми следили в течение двух лет. За два года исследования 10 % из когорты коленных и 30 % из когорты тазобедренных суставов прогрессировали до первичной замены сустава. Те, кто прогрессировал до операции по замене сустава, перенесли ее в среднем примерно через год после окончания программы упражнений GLA:D.

Характеристики прогрессирования до операции по эндопротезированию тазобедренного сустава

Те, кто дошел до операции по эндопротезированию тазобедренного сустава, были на 2 года старше, имели более высокие показатели боли и качества жизни, связанного с суставами, и более низкую самооценку на исходном уровне и после участия в программе консервативного лечения остеоартрита. Исследование показало, что у них было меньшее улучшение боли и качества жизни, связанного с тазобедренным суставом, по сравнению с пациентами, которые не продвинулись до операции по замене тазобедренного сустава. Кроме того, их показатели самоэффективности ухудшились, в то время как самоэффективность людей, не дошедших до операции, улучшилась. Посещаемость занятий под наблюдением была одинаковой у тех, кто дошел до замены тазобедренного сустава, и у тех, кто не дошел до операции.

Прогрессирование до операции по замене коленного сустава

Среди участников, которые прогрессировали и получили операцию по замене коленного сустава, были обнаружены похожие характеристики. Кроме того, они были в среднем на 2 года старше. Их исходные баллы по боли, самооценке и качеству жизни были значительно хуже, чем у тех, кто не прогрессировал до замены сустава, и эта разница сохранялась во время последующего наблюдения. Так же, как и в когорте тазобедренного сустава, у участников, которые прогрессировали до замены коленного сустава, наблюдалось меньшее улучшение боли и качества жизни, связанного с коленом, а также ухудшение, а не улучшение показателей самоэффективности.

Факторы, связанные с прогрессированием до эндопротезирования тазобедренного сустава

Анализ был скорректирован на сбивающие переменные, и только улучшение качества жизни, связанного с суставами, и самоэффективность были связаны с опасностью замены тазобедренного сустава.

Улучшение на 10 баллов по опроснику качества жизни HOOS было связано с 26-процентным снижением риска прогрессирования до операции по замене тазобедренного сустава через 2 года после программы консервативного лечения остеоартроза.
Улучшение самооценки по ASES на 10 пунктов было связано с 10-процентным снижением риска замены тазобедренного сустава.

Факторы, связанные с прогрессированием до эндопротезирования коленного сустава

Улучшение интенсивности боли в колене на 10 баллов привело к ее уменьшению на 19% в течение первых 200 дней после окончания программы консервативного лечения остеоартрита и на 10% в течение оставшегося периода наблюдения.
Функциональные улучшения в скорости 40-метровой ходьбы и количестве подъемов на стул были связаны со снижением риска замены коленного сустава в течение первых 200 дней после окончания консервативной программы.

Переход к эндопротезированию тазобедренного сустава при достижении клинически значимых улучшений

Клинически значимое улучшение качества жизни HOOS на 15 баллов связано с 36-процентным снижением риска операции по замене тазобедренного сустава.
Клинически значимое снижение интенсивности боли не было статистически достоверно связано с переходом к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава.
Клинически значимое улучшение самооценки на 10 баллов связано с 10-процентным снижением риска тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Переход к эндопротезированию коленного сустава при достижении клинически значимых улучшений

Клинически значимое улучшение интенсивности боли на 15 баллов связано со снижением риска прогрессирования до тотального эндопротезирования коленного сустава на 27% в первые 200 дней и на 14% с уменьшением прогрессирования до тотального эндопротезирования коленного сустава в период после 200 дней.
Клинически значимое улучшение по шкале качества жизни KOOS на 15 баллов связано с 41-процентным снижением коэффициента опасности прогрессирования до тотального эндопротезирования коленного сустава в первые 200 дней и 30-процентным снижением в последующий период.
Клинически значимое улучшение самооценки на 10 баллов связано с 11-процентным снижением риска замены коленного сустава
При достижении клинически значимого прироста в 2,1 повторения в тесте "стойка на стуле" риск замены коленного сустава снижается на 10 % в течение первых 200 дней. Побочное замечание: следует выполнять как минимум 3 повторения, так как очевидно, что мы не можем сделать 2,1 повторения.

Вопросы и мысли

Часто подобные исследования разворачиваются на ожидающих пациентах. Тогда возникает проблема, связанная с тем, что у этих людей часто отсутствуют или не оправдываются ожидания от занятий лечебной физкультурой, что делает их менее мотивированными. Они с самого начала предполагают, что операция будет единственным решением для устранения их жалоб. Напротив, в этом исследовании только 2 процента из обеих когорт были занесены в лист ожидания на операцию по замене тазобедренного или коленного сустава.

Кроме того, еще одной сильной стороной этого исследования стала высокая посещаемость тренировок: более 80% людей в когорте тазобедренного и коленного суставов посетили как минимум 10 из 12 тренировок.

Анализ показал, что соответственно 10% и 30% людей после программы консервативного лечения остеоартрита прогрессировали до операции по замене коленного и тазобедренного суставов, независимо от посещаемости программы упражнений.

Если 10% и 30% прогрессируют до ухудшения исходов, это означает, что также 90% и 70% участников не прогрессировали до операции по замене сустава и, следовательно, имели хорошие исходы. Поскольку анализ показал, что прогрессирование у пациентов происходило независимо от приверженности программе упражнений, представляется вероятным, что одни люди получают пользу от участия в терапии упражнениями (так называемые респондеры), а другие - нет (нонреспондеры). Характеристики, представленные в этом исследовании, могут помочь определить, кому полезно следовать твоей программе физиотерапии, а кого лучше сразу направить на консультацию к хирургу. Таким образом, данные этого исследования могут быть использованы, чтобы помочь тебе стратифицировать процесс ухода и адаптировать его под конкретного пациента.

Поговори со мной о ботанике

Текущее исследование предоставляет доказательства в поддержку программы упражнений при консервативном лечении остеоартрита, которая была представлена в рамках исследования GLA:D. В этом исследовании не сравнивалась эффективность того или иного лечения, так как оно не было рандомизированным. Вместо этого, проследив за когортой людей с одинаковыми характеристиками (клинический диагноз остеоартроза тазобедренного или коленного сустава) в течение долгого времени и оценив их продвижение к операции по замене сустава через 2 года после участия в программе упражнений, авторы смогли изучить естественное прогрессирование остеоартроза и исследовать характеристики ответивших и не ответивших.

Ограничением исследования можно считать требование клинического диагноза, а не подтвержденного медицинской визуализацией. Однако в руководстве "Остеоартрит: уход и лечение" критерии NICE указывают на то, что клинический диагноз может быть уверенно установлен и не требует рутинной медицинской визуализации в случае отсутствия красных флагов или нетипичных проявлений. Они утверждают, что "клинического диагноза достаточно для диагностики ОА, а дополнительные процедуры визуализации увеличат расходы без существенной пользы". Более того, оба Skou et al. (2020) и Young et al. (2020) сообщили, что критерии NICE превосходят критерии EULAR и ACR, добавив, что критерии NICE для установления диагноза остеоартрита широко рекомендуются и принимаются.

Напутствия на дом

Многие люди с остеоартритом коленного или тазобедренного сустава идут на операцию, прежде чем завершить рекомендованные альтернативы консервативной терапии. Операция по замене сустава рекомендуется только в том случае, если первая линия лечения оказалась неэффективной. Испытания показали, что участие в рекомендованных руководством и адекватно дозированных программах физических упражнений может отсрочить или предотвратить операцию по замене сустава, и данное исследование подтверждает это. Используя протокол, как это было сделано в текущем исследовании, ты можешь улучшить состояние своего пациента до такого уровня, что он сможет отсрочить или избежать замены тазобедренного или коленного сустава (на ранней стадии).