Исследование
Поясница/СИЖ
27 марта 2025 года
Когнитивно-функциональная терапия: Эффективное избавление от боли и инвалидности при хронической боли в пояснице
Введение
Хроническая боль в пояснице (ХБП) - одна из главных глобальных проблем здравоохранения. Для большинства боль классифицируется как неспецифическая (без идентифицируемого источника) и хроническая, если длится более 12 недель. Несмотря на его распространенность, лечение CLBP часто оказывается неэффективным: чрезмерное использование визуализации, опиоидов и хирургии и недостаточное использование научно обоснованных методов лечения первой линии, таких как биопсихосоциальная модель. Этот подход затрагивает сложное взаимодействие физических, психологических и социальных факторов, обуславливающих боль и инвалидность, однако многие вмешательства по-прежнему сосредоточены исключительно на физическом аспекте.
Когнитивно-функциональная терапия (КФТ) - это подход, основанный на физиотерапии, который объединяет поведенческую психологию и нейронауку, чтобы справиться с многомерной природой CLBP. Предыдущие исследования показывают, что CFT для лечения неспецифической LBP превосходит обычный уход в снижении инвалидности и является экономически эффективным. Однако доказательная база остается ограниченной. Это исследование - первое рандомизированное мнимое контролируемое испытание, оценивающее эффективность CFT в отношении интенсивности боли и инвалидности при ХЛБП. Оно предлагает революционное сравнение с плацебо и устраняет критический пробел в литературе.
Метод
Чтобы попасть в исследование, участникам должно быть от 18 до 60 лет, у них должна быть диагностирована неспецифическая хроническая боль в пояснице (CLBP) продолжительностью не менее 3 месяцев, при этом боль должна локализоваться между T12 и ягодичными складками. Они также должны сообщать об интенсивности боли 3 или выше по числовой шкале оценки боли (NPRS) и набирать более 14% по индексу инвалидности Освестри. Критерии исключения включают наличие "красных флажков" (например, опухолей, инфекций, переломов), серьезных неврологических, психиатрических, ревматологических или кардиологических заболеваний, специфических патологий спины или истории операций на позвоночнике. Также исключаются беременные, те, кто проходил физиотерапию по поводу болей в пояснице в течение последних 6 месяцев. Участников проинструктировали избегать приема обезболивающих препаратов во время вмешательства и последующего периода, а любое употребление лекарств фиксировалось в журнале боли.
Участников проинформировали о наличии фиктивной руки вмешательства и активной руки лечения. После первичной оценки участники были случайным образом распределены либо в группу CFT, либо в фиктивную группу. С каждым участником занимался один физиотерапевт, который не принимал участия в оценке. Участники оставались слепыми в отношении распределения их по группам, а слепой исследователь проводил оценки на исходном уровне, после лечения и в ходе последующих наблюдений.
Основные результаты
Интенсивность боли : Для оценки интенсивности боли использовалась числовая шкала оценки боли (Numeric Pain Rating Scale, NPRS). Эта шкала варьируется от 0 до 10, где 0 означает "нет боли", а 10 - "самая страшная боль, которую только можно себе представить". NPRS чутко реагирует на изменения, минимальная клинически важная разница (MCID) составляет 2 для пациентов с хронической болью в пояснице (CLBP).
Инвалидность, связанная с болью в пояснице: Индекс инвалидности Освестри (ODI) - опросник, используемый для измерения того, насколько сильно боль в пояснице влияет на повседневную жизнь человека. Он включает в себя 10 пунктов, охватывающих такие виды деятельности, как ходьба, сидение и поднятие тяжестей, каждый из которых оценивается от 0 до 5 баллов. Общий балл переводится в процентное соотношение (0-100%), при этом более высокие баллы свидетельствуют о большей инвалидности. Для хронической боли в пояснице (CLBP) минимальная клинически значимая разница (MCID) у ODI составляет 10-12 баллов.
Вторичные исходы
Опросник самоэффективности боли: Опросник самоэффективности боли (Pain Self-Efficacy Questionnaire, PSEQ) включает 10 пунктов, оценивающих уверенность человека в выполнении задач, несмотря на боль, по 7-балльной шкале (от 0: "совсем не уверен" до 6: "полностью уверен").
Глобальный воспринимаемый эффект (GPE): 11-балльная шкала (от -5: "значительно хуже" до +5: "полностью выздоровел"), в которой участников просят оценить свою боль в спине по сравнению с тем, когда она только началась.
Функциональная шкала пациента (Patient-Specific Functional Scale, PSFS): Пациенты называют до трех видов деятельности, которые им тяжело даются из-за их состояния, и оценивают свою способность выполнять каждый из них по шкале от 0 (не способен) до 10 (уровень до травмы).
Стэнфордская шкала ожиданий от лечения (SETS): Шкала из 6 пунктов, измеряющая позитивные и негативные ожидания от лечения, оцениваемые по 7-балльной шкале Лайкерта.
Опросник здоровья пациента-9 (PHQ-9): 9-пунктовый опросник для скрининга на депрессию, причем отсекающий балл 10 указывает на возможную большую депрессию.
Генерализованное тревожное расстройство-7 (GAD-7): 7-пунктовая шкала, оценивающая выраженность тревоги за последние две недели, в баллах от 0 до 21.
Тампанская шкала кинезиофобии (TSK): 17-пунктовая шкала, измеряющая убеждения, связанные с избеганием страха, оценивается от 17 до 68 баллов. Более высокие баллы свидетельствуют о большем страхе перед движением.
Шкала катастрофизации боли (PCS): 13-пунктовая шкала, оценивающая катастрофические мысли о боли, баллы от 0 до 52. Более высокие баллы свидетельствуют о большей катастрофизации боли.
Статистический анализ
В исследование было включено 152 пациента (по 76 на группу), его целью было выявить изменение боли на 1 балл (NPRS) и изменение инвалидности на 5 баллов (ODI) с мощностью 80 %, с учетом 15 % отсева. Они использовали анализ "намерение к лечению", то есть все участники были включены, даже если они не закончили исследование. Недостающие данные обрабатывались с помощью множественной интерполяции, и тесты подтвердили, что недостающие данные не повлияли на результаты.
Боль, инвалидность и другие исходы анализировались с помощью линейных смешанных моделей, в которых учитывалось время (после лечения, 3 месяца, 6 месяцев) и группы лечения. Когда данные не соответствовали предположениям о нормальности, они использовали бутстраппинг (метод повторной выборки) для обеспечения точности. Величина эффекта рассчитывалась с помощью коэффициента Коэна, а категориальные данные анализировались с помощью хи-квадрат или точного теста Фишера.
Вмешательство
CFT для лечения неспецифической LBP проводилась с использованием гибкого, ориентированного на пациента подхода, сочетающего интервью и физический осмотр для выявления таких факторов, как движения, позы, убеждения, связанные с болью, эмоции и образ жизни, способствующие возникновению боли и инвалидности. Терапевт построил крепкий терапевтический альянс, активно выслушивая истории пациентов, связанные с болью, подтверждая их опасения и изучая их цели. Планы лечения составлялись с учетом индивидуальных потребностей и включали три ключевых компонента:
Обретение смысла боли. CFT для лечения неспецифической LBP включает в себя рефлексивный процесс, который объединяет личное повествование пациента (из интервью) и его опыт, чтобы создать индивидуальное, многомерное понимание боли. Этот подход помогает выявить и оспорить дезадаптивные убеждения, которые способствуют порочному кругу постоянной боли и инвалидности, поощряя более здоровые взгляды и поведение.
воздействие с контролем. Компонент "воздействие с контролем" сосредоточен на действиях, которые, по словам пациентов, вызывают боль, страх или избегание, например, наклон вперед, чтобы поднять предмет, или сохранение сидячего положения. Пациентов направляют на постепенное противостояние этим видам деятельности в контролируемой манере, помогая им вернуть уверенность и уменьшить поведение избегания.
Измени образ жизни. Компонент советов по образу жизни включает в себя рекомендации по постепенному увеличению физической активности в зависимости от предпочтений пациента, улучшению гигиены сна, управлению стрессом и поощрению социальной активности. Этот целостный подход направлен на то, чтобы способствовать долгосрочным изменениям в поведении и общему благополучию.
Мнимое вмешательство
Пациенты в фиктивной группе получали два вмешательства: фиктивную фотобиомодуляцию и нейтральный разговор. При мнимой фотобиомодуляции будет использоваться отстроенное устройство, которое не излучает терапевтическую дозу (0 Дж). Устройство будет выглядеть функциональным, с настроенными параметрами и сигналами тревоги для повышения доверия. Каждый сеанс будет включать 27 минут искусственной стимуляции.
Кроме того, пациенты занимались нейтральной разговорной терапией не менее 15 минут за сеанс. Терапевты проявляли эмпатию и теплоту, поощряя разговоры на нейтральные темы вроде хобби, спорта или текущих дел. Дезадаптивные убеждения не оспаривались, а любые попытки обсудить эмоциональные вопросы перенаправлялись на нейтральные темы. Например, если пациент говорит: "Наверное, я больше никогда не буду играть в футбол из-за боли в спине", терапевт может ответить: "Тебе нравится футбол? Ты смотрел игру по телевизору на прошлой неделе?".
После 6-месячного наблюдения всем участникам была предложена возможность пройти курс CFT для вмешательства в неспецифическую LBP.
Результаты
В обеих группах наблюдался высокий процент завершения занятий: 97-98% на этапе после лечения и 3-месячного наблюдения и 96-97% на этапе 6-месячного наблюдения. Исходные характеристики были схожи между группами, без существенных различий (см. таблицу 1). Обе группы посещали одинаковое среднее количество занятий.
Основные результаты
Группа CFT для лечения неспецифической LBP показала значительно большее улучшение интенсивности боли (средняя разница = -1,8) и инвалидности (средняя разница = -9,9) по сравнению с фиктивной группой. Были обнаружены значительные взаимодействия между лечением, временем и исходными значениями для обоих исходов (p < 0,001).
Вторичные исходы
Преимущества CFT сохранялись на протяжении последующих лет, при этом значительно улучшились показатели функционирования, самоэффективности боли и глобального воспринимаемого эффекта по сравнению с фиктивной группой (p < 0,001). К третьей неделе использование анальгетиков значительно снизилось в группе CFT для лечения неспецифической LBP. О серьезных побочных явлениях не сообщалось.
Вопросы и мысли
Хотя валидированные опросники полезны для оценки факторов окружающей среды, они могут не полностью отражать всю сложность факторов, вызывающих боль и инвалидность. Субъективные оценки и открытые беседы с пациентами могут дать более глубокое представление об их болевых ощущениях, помогая клиницистам более эффективно подбирать вмешательства.
В исследовании не сообщалось о стандартных отклонениях (SD), что затрудняет оценку вариативности развития симптомов у пациентов. На рисунке 2, похоже, показаны планки погрешностей (возможно, SD), где более близкие линии говорят о более однородных результатах. Однако без четкой документации сложно сделать твердые выводы. Возможно, пациентам с более сложными личными и экологическими факторами, вызывающими боль, для достижения лучших результатов потребуются мультидисциплинарные вмешательства.
Исследование выявило статистически значимые улучшения, но мы должны рассмотреть, достигают ли они минимальной клинически важной разницы (MCID). Использование неуместно низких пороговых значений MCID может переоценить пользу от лечения, внося потенциальную погрешность в измерения. Когда результаты показывают значительный эффект ниже обычных значений MCID, это поднимает важные вопросы - наблюдаем ли мы действительно значимые клинические изменения, или это говорит об ограничениях либо в вмешательстве, либо в наших подходах к измерению?
Поговори со мной о ботанике
В исследование вошли 152 пациента (по 76 в каждой группе), что, по расчетам, обеспечивало 80-процентную мощность для выявления значимых различий - а именно, изменения боли на 1 балл (измеряется по NPRS) и изменения инвалидности на 5 баллов (измеряется по ODI). В этом расчете учитывался 15-процентный отсев, чтобы результаты оставались достоверными, даже если некоторые участники покинут исследование. Исследователи выбрали чуть меньшие различия, чем обычно (меньше минимально важной клинической разницы, MICD), чтобы повысить статистическую точность, снизить риск ошибок второго типа (которые возникают, когда в исследовании не удается обнаружить реальный эффект, который на самом деле существует) и обеспечить хорошую сбалансированность групп.
Данные анализировались по принципу "намерение лечить", то есть все участники были включены в анализ, даже если они не завершили исследование. Пропущенные данные были минимальны (всего 55 из 2888 наблюдений, или менее 2%) и предполагались как полностью случайные пропуски (MCAR). Это предположение было подтверждено с помощью теста Little's MCAR, который не выявил существенной закономерности в недостающих данных. Другими словами, отсутствующие данные были случайными и не были связаны с конкретными группами, временными точками или исходами. Чтобы справиться с недостающими значениями, исследователи использовали метод множественной интерполяции, при котором создается 50 симулированных наборов данных для оценки недостающих значений с сохранением взаимосвязи между ключевыми переменными, такими как группа лечения, время и показатели результата. Кроме того, для обобщения характеристик участников обеих групп использовалась описательная статистика, дающая четкое представление об исследуемой популяции.
В исследовании использовался статистический метод под названием линейные смешанные модели для анализа таких результатов, как боль, инвалидность и функционирование с течением времени. Этот метод смотрит на то, как меняются результаты после лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев, а также сравнивает две группы лечения (CFT против sham). Он учитывает индивидуальные различия, рассматривая участников как случайный фактор, и включает базовые показатели для контроля стартовых различий. Прежде чем использовать этот метод, исследователи проверяли, соответствуют ли данные определенным предположениям, например, нормально ли распределены ошибки и имеют ли смысл взаимосвязи между переменными. Когда данные не соответствовали этим предположениям (кроме боли), они использовали технику, которая называется бутстраппинг. Бутстраппинг создает 1000 смоделированных наборов данных путем случайной повторной выборки исходных данных, что делает результаты более надежными, даже если данные беспорядочны. Также они использовали поправку Бонферрони - метод, который делает порог значимости более строгим (например, p < 0.05 становится p < 0.01) при сравнении нескольких исходов. Это снижает вероятность ложных срабатываний и гарантирует, что выводы будут реальными, а не просто обусловленными случайностью.
Чтобы оценить силу эффекта от лечения, исследователи рассчитали величину эффекта с помощью коэффициента Коэна d. Это говорит нам о том, насколько велика была разница между группами в плане боли, инвалидности и других исходов. Коэновский d использует формулу для сравнения средних различий между группами относительно их вариабельности, что дает стандартизированный результат, который легко интерпретировать. Для анализа категориальных данных (например, исходов "да/нет") они использовали тест хи-квадрат и точный тест Фишера. Тест хи-квадрат проверяет, есть ли связь между двумя категориальными переменными, а точный тест Фишера используется, когда размеры выборки малы или когда ожидаемые частоты в данных низкие (меньше 5). Эти тесты помогают определить, являются ли различия между группами статистически значимыми.
Напутствие на дом
CFT для лечения неспецифической ЛБП показала перспективность в уменьшении боли и восстановлении функции у пациентов с хронической НСЛБП.
Комплексная оценка:
- При лечении пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице (NSLBP) клиницисты должны оценивать драйверы боли, используя модель управления драйверами боли и инвалидности. В этом отношении валидированные инструменты, такие как Тампская шкала кинезиофобии (TSK), шкала катастрофизации боли (PCS), опросник самоэффективности боли (PSEQ) и шкалы психологического здоровья (PHQ-9) (GAD-7), являются интуитивно понятными.
- например, выявлять специфические потребности пациентов и эффективно подбирать стратегии реабилитации.
Эффективное внедрение вмешательств:
- Обрети смысл боли: Исследуй болевой опыт пациента, его восприятие и дисфункциональные убеждения, чтобы выработать общее понимание.
- Обучение пациентов: Обучай пациентов биопсихосоциальной модели боли, чтобы помочь им понять многогранную природу своего состояния.
- Устрани кинезиофобию: Используй экспозицию боящихся движений, чтобы помочь пациентам преодолеть страх перед движением и вернуть уверенность в себе.
- Постепенная физическая активность: Поощряй постепенное повышение уровня активности для всех пациентов с учетом их уровня боли.
Учитывай вариативность реакций пациентов:
- Учти, что пациенты могут по-разному реагировать на вмешательства.
- Мультидисциплинарный подход: Сотрудничай с психологами, физиотерапевтами и другими медицинскими работниками, чтобы рассмотреть все аспекты хронической боли.
Ссылка
Как питание может стать решающим фактором для центральной сенсибилизации - видеолекция
Посмотри БЕСПЛАТНУЮ видеолекцию о питании и центральной сенсибилизации от европейского исследователя хронической боли №1 Джо Нийса. То, каких продуктов питания пациентам следует избегать, наверняка удивит тебя!
