Введение

Замороженное плечо - это состояние, при котором не существует лечения, продемонстрировавшего высокую эффективность, и поэтому оно остается загадкой как для клиницистов, так и для пациентов. Одни выступают за то, чтобы дождаться естественного течения, другие рекомендуют сразу же приступать к лечению. И все же многие пациенты не доживают до полного выздоровления. Таким образом, поскольку наиболее оптимальное лечение на сегодняшний день не определено, лучшие результаты достигаются не у всех участников. Некоторые люди выходят за рамки средних показателей на уровне группы. Группировка пациентов по различным профилям уже применялась при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата и привела к более внимательной заботе о пациенте. Новые исследования указывают на влияние не только опорно-двигательного аппарата. Влияние метаболических факторов, вегетативной дисфункции и измененной обработки боли может быть гораздо сильнее, чем считалось изначально. Поэтому в этом исследовании мы изучили, насколько местные мышечно-скелетные и метаболические факторы могут влиять на прогноз, чтобы составить клинический профиль пациентов с замороженным плечом.

Методы

В этом обсервационном исследовании пациенты с замороженным плечом были набраны из ортопедических отделений 4 центров (2 в Бельгии и 2 в Испании). За ними следили в течение 9 месяцев и заполняли индекс боли и инвалидности в плече (SPADI), VAS, 36-пунктовый Short Form Health Survey (SF-36) и Composite Autonomic Symptom Score-31. Кроме того, оценивались пороги болевого давления, временная суммация и условная модуляция боли как косвенные показатели центральной обработки боли. Рядом с этими показателями измерялась ПЗУ обоих плеч. Эти измерения были получены на исходном уровне и через 3, 6 и 9 месяцев. Для анализа полученных данных использовались опросники SPADI и SF-36. Более высокие баллы по SF-36 и более низкие по SPADI отражают лучшие исходы.

Гипералгезию проверяли по порогам болевого давления на пораженной стороне на 2 см дистальнее акромиона в центре живота передней дельтовидной мышцы и на середине четырехглавой мышцы. Эти места были выбраны для того, чтобы оценить локальную и распространенную болевую гипералгезию. Временная суммация анализировалась путем введения 10 повторяющихся стимулов давления на четырехглавую мышцу, и пациенты вербально оценивали интенсивность боли после 1, 5 и 10 повторений по шкале NPRS. Условная модуляция боли была исследована, чтобы определить эффективность нисходящих путей модуляции боли. Условный стимул обеспечивался с помощью надувной воздушной манжеты, размещенной чуть выше кубитальной ямки, которая надувалась до тех пор, пока пациент не ощущал раздражающий и дискомфортный стимул. Через 30 секунд воспринимаемая боль оценивалась снова. До и после надувания манжеты на нее надавливали и оценивали интенсивность боли.

Результаты

В исследование были включены 149 пациентов с замороженным плечом. Через 9 месяцев 88 из них были проанализированы. За время исследования результат SPADI снизился в среднем на 40 баллов. Радарная диаграмма показывает, что SF-36 улучшился в основном по уровню боли и физических проблем, но другие домены также улучшились в меньшей степени. Тем не менее, помимо видимых улучшений на графике радара боли и физических проблем, были отмечены значительные улучшения по подшкалам физического функционирования, эмоциональных проблем и жизненной силы.

В исследовании были найдены доказательства в пользу следующих прогностических факторов: активная ПЗУ наружной ротации, наличие сахарного диабета, нарушений в работе щитовидной железы и вегетативных симптомов.

Активный ПЗУ наружной ротации был прогностически важен для физического функционирования и боли по шкале SF-36. Направление эффекта показывает, что более активное внешнее вращение ROM предсказывало худшее физическое функционирование и боль, вопреки ожиданиям авторов. Сахарный диабет был прогностически важен для боли и инвалидности в плечевом суставе (SPADI) и физического функционирования. Наличие диабета негативно влияло на оба исхода. Совместное наличие расстройств щитовидной железы предсказывало худшие показатели по субшкале эмоциональных проблем опросника SF-36. Вегетативные симптомы предсказывали худшие показатели по подшкалам эмоциональных проблем, психического здоровья, жизнеспособности и общего здоровья опросника SF-36.

Временной анализ показал, что снижение эмоциональных проблем стало заметным с 6 по 9 месяц. Жизнеспособность (усталость и энергия) улучшилась уже с 3 месяца. Улучшения в SPADI наблюдались в каждый момент измерения в 3, 6 и 9 месяцев.

Вопросы и мысли

В таблицу 1 не включены замороженные плечи, вызванные переломами, вывихами или цереброваскулярными авариями (вторичное замороженное плечо). Далее в статье упоминается, что другие основные заболевания, такие как остеоартрит, не проверяются. Это создает проблему, потому что не позволяет определить, у всех ли включенных в исследование пациентов было истинное первичное замороженное плечо. Однако это отражение клинической практики, когда мы лишь иногда можем быть уверены в том или ином диагнозе. Однако важно помнить, что могут быть и другие заболевания, которые имитируют замороженное плечо. Критерии Ханнафина и Чиайи были предназначены для клинической постановки замороженного плеча, но это не диагностический набор критериев. Однако, поскольку пациенты были набраны из ортопедического отделения, диагноз, скорее всего, был поставлен правильно.

Удивительно, но большая степень активной наружной ротации ROM на исходном уровне приводила к худшим показателям по боли и физическому функционированию (SF-36). В общем, в этом случае можно было бы ожидать лучших результатов. Однако возможно, что эти люди получали меньше лечения, и это привело к худшим результатам, но это не было изучено, поэтому мы не можем сказать.

Поговори со мной о ботанике

В этом исследовании не анализировался эффект от приема определенного лечения в течение 9 месяцев. Поэтому трудно представить эти результаты в перспективе. Было бы интересно узнать, какое влияние оказали переменные, связанные с лечением, на этих людей во время исследования. Однако, поскольку восстановление после замороженного плеча может занять много времени, анализ времени ценен тем, что показывает, когда человек с таким длительным состоянием может испытать улучшения в виде энергетической усталости и связанных с ней эмоциональных проблем. Но, опять же, мы не знаем, обусловлены ли эти улучшения естественной историей, лечением, плацебо и т. д., так как это не изучалось.

Напутствия на дом

На клинический профиль замороженного плеча влияет наличие сахарного диабета, нарушений в работе щитовидной железы и вегетативных симптомов. Пациенты с сахарным диабетом и замороженным плечом могут рассчитывать на худшие результаты через 9 месяцев по боли и функции, чем пациенты без диабета. Наличие вегетативных симптомов у пациента с замороженным плечом может предсказывать худшие результаты через 9 месяцев по показателям жизнеспособности, психического и общего здоровья, более высокий уровень боли и большее количество эмоциональных проблем. Сопутствующее заболевание щитовидной железы у человека с замороженным плечом может негативно сказаться на эмоциональных проблемах через 9 месяцев. Удивительно, но в этом исследовании было обнаружено, что больший активный ПЗУ наружной ротации на исходном уровне предсказывал худшую боль и инвалидность, а также худшее физическое функционирование через 9 месяцев. Боль и инвалидность постепенно улучшались на протяжении всего исследования. Постепенное улучшение энергии и усталости (подшкала жизнеспособности) наблюдалось, начиная с 3 месяцев, а эмоциональные проблемы не уменьшались до 6 месяцев. Однако в этом исследовании не изучалось влияние определенного лечения.

Ссылка

Mertens MG, Meeus M, Noten S, Verborgt O, Fransen E, Lluch Girbés E, Aguilar Rodríguez M, Navarro-Ledesma S, Fernandez-Sanchez M, Luque-Suarez A, Struyf F, Dueñas L. Understanding the clinical profile of patients with frozen shoulder: a longitudinal multicentre observational study. BMJ Open. 2022 Nov 21;12(11):e056563. doi: 10.1136/bmjopen-2021-056563. ПМИД: 36410809; PMCID: PMC9680192.