Введение

Сотрясение или легкая черепно-мозговая травма может привести к длительным симптомам соматического, когнитивного и эмоционального происхождения. Эти симптомы могут негативно повлиять на повседневное функционирование и участие в спорте. Считается, что симптомы являются следствием травмы центральной нервной системы, но они могут быть осложнены проблемами с шейным отделом позвоночника и/или вестибулярным аппаратом. Одним из основных методов лечения, что подтверждается рекомендациями по клинической практике от Quatman-Yates et al. и систематическим обзором от Langevin et al. в 2020 году, является программа аэробных упражнений под руководством симптома (SLAE).

"Тренировки с аэробными упражнениями были связаны с более быстрым разрешением симптомов и скоростью возвращения в спорт, а также с улучшением неврологического восстановления при использовании отдельно или в сочетании с другими специфическими для инвалидности методами активной реабилитационной терапии". - Quatman-Yates et al. (2020)

Аэробные тренировки, управляемые симптомами, направляются симптомами, при этом усугубление симптомов сверх умеренного уровня должно привести к прекращению тренировки, в то время как отсутствие усугубления симптомов может служить оправданием для увеличения интенсивности и продолжительности тренировки. Ранее было доказано, что он является эффективным среди предложенных методов лечения после сотрясения мозга. Однако, поскольку некоторые небольшие РКИ показали, что цервиковестибулярная реабилитация может сократить время возвращения в спорт, авторы нынешнего исследования хотели изучить ее дополнительные преимущества в сочетании с симптоматическими аэробными тренировками.

Методы

Были набраны взрослые люди, получившие сотрясение мозга. Диагноз сотрясения основывался на консенсусном заявлении о сотрясениях мозга в спорте, принятом на 5-й международной конференции в Берлине.

Участники могли быть включены в исследование, если они получили легкую черепно-мозговую травму в результате сотрясения мозга в течение последних трех-двенадцати недель и испытывали симптомы головокружения, боли в шее и/или головные боли, которые начались через 72 часа или менее после травмы. Они должны были обнаружить по крайней мере одно отклонение от нормы во время физикального обследования шейного отдела позвоночника (например, болезненность или спазм, или боль при сегментарном тестировании, или снижение подвижности), вестибулярной оценки (например, тест Дикса-Холлпайка или вестибулоокулярный рефлекс [ВОР]) или глазодвигательной оценки (например, конвергенция, плавное слежение или саккады).

Кроме того, у них должен был быть хотя бы один из следующих когнитивных симптомов, начавшихся через 72 часа или менее после травмы:

• чувствовал себя заторможенным,
• чувствуя себя как в тумане,
• "Не чувствую себя правильно".
• трудности с концентрацией внимания,
• трудности с запоминанием,
• Путаница

В течение шести недель участники получали восемь сеансов лечения под наблюдением команды физиотерапевтов, кинезиологов и нейропсихологов. В контрольной группе эти занятия включали в себя аэробные упражнения под руководством симптома. Экспериментальная группа выполняла те же аэробные упражнения с учетом симптомов, но с добавлением цервиковестибулярных упражнений. Обе группы получили рекомендацию продолжить занятия после 6 недель контролируемых тренировок.

Точные компоненты реабилитации были на усмотрение лечащего терапевта и основывались на результатах первичной оценки. В контрольной группе занятия проводились под руководством кинезиолога, а в экспериментальной - под руководством двух физиотерапевтов.

Первичным результатом была шкала постконтузионных симптомов (PCSS). Это надежный и валидный инструмент для оценки самостоятельно описанных симптомов у спортсменов с известными или подозреваемыми сотрясениями мозга. PCSS формирует оценку тяжести из 132 баллов и используется для стратификации пациентов с сотрясением мозга на симптомные и бессимптомные группы. Более высокие баллы означают более тяжелые симптомы. Эта анкета заполнялась на 3, 6, 12 и 26 неделях.

Результаты

Всего в испытание было включено шестьдесят участников, которых поровну разделили либо на контрольную, либо на интервенционную группу. В исходном состоянии они были похожи.

Результаты показали, что обе группы улучшились по сравнению с исходным уровнем на 6, 12 и 26 неделях. Значимых межгрупповых различий не было. Улучшения в PCSS представлены в таблице ниже. Улучшения в значительной степени превысили минимальное обнаруживаемое изменение (MDC) в 12,3 балла по PCSS.

Вопросы и мысли

Судя по результатам, общий балл PCSS улучшился в обеих группах на 6, 12 и 26 неделях. Существенной межгрупповой разницы не было. Это значит, что в контрольной группе, выполнявшей аэробные упражнения под руководством симптома, и в группе вмешательства, которая также участвовала в аэробной программе плюс цервиковестибулярные упражнения, улучшение наступило. Поэтому, судя по всему, добавление цервиковестибулярных упражнений не должно быть основным направлением. Участие в программе аэробных упражнений, руководствуясь симптомами пациента, является основным методом лечения.

Поскольку обе группы достигли значительных улучшений, превышающих минимальное обнаруживаемое изменение в 12 баллов по PCSS, программа аэробных упражнений, вероятно, смогла улучшить симптомы за клинически значимым порогом. Это согласуется с другими исследованиями, посвященными эффектам аэробных упражнений.

Если мы посмотрим на вторичные показатели, то увидим, что клинически значимое улучшение первичного результата (PCSS) наблюдалось и по индексу инвалидности шеи, индексу инвалидности головной боли, индексу головокружения, NPRS боли в шее и головной боли, а также GROC. Здесь также улучшения наблюдались в обеих группах.

Единственные межгрупповые различия наблюдались в объективных измерениях диапазона движения шейного отдела, шейной сегментарной боли С0-С4, тесте Flexion-Rotation и тесте Head Impulse Test. Эти различия были в пользу экспериментальной группы, выполнявшей цервиковестибулярные упражнения поверх программы аэробных тренировок. Вестибуло-окуломоторный скрининг и вестибуло-окулярный рефлекс также были улучшены только в группе вмешательства. Однако эти улучшения не отразились на субъективных показателях исходов, о которых сообщают пациенты.

В этом испытании лечение проводилось в каждом конкретном случае, то есть они не давали стандартный набор упражнений. Лечение проходило под руководством результатов базовой оценки. Это плюс, так как он более точно повторяет реальную практику.

Поговори со мной о ботанике

PCSS был проверен на внутреннюю согласованность и показал умеренную тест-ретестовую надежность r = 0,65 в течение 5,8-дневного интервала между тестами. Поскольку между моментами измерений прошло более 3 недель, это могло повлиять на результаты. Однако, поскольку результаты улучшились в столь значительной степени, маловероятно, что эти различия не отражают истинных изменений.

Участники контрольной группы чаще получали ко-вмешательство по сравнению с участниками группы вмешательства. Также у них была выше симптоматика и частота симптомов.

Поскольку исследование опиралось на результаты пациентов и не использовало специализированное оборудование, полученные результаты применимы в физиотерапевтической практике. Я бы рекомендовал ограничить количество анкет, которые должен заполнить пациент, только первичным результатом этого исследования. Для расчета мощности и размера выборки использовался PCSS. Поскольку твой пациент с устойчивым сотрясением мозга, скорее всего, страдает от трудностей с концентрацией внимания, я бы рекомендовал не усложнять базовую оценку.

Напутствия на дом

Аэробные упражнения, ориентируясь на симптомы, - вот основное лечение после сотрясения мозга. Когда пациент испытывает боль в шее и дефицит диапазона движения, могут быть полезны дополнительные цервиковестибулярные упражнения. Однако добавление цервиковестибулярных упражнений не привело к большему улучшению первичного результата PCSS. Результаты этого испытания могут быть применены для использования на практике, исходя из результатов твоей базовой оценки, в каждом конкретном случае.

Ссылка

Langevin P, Frémont P, Fait P, Dubé MO, Bertrand-Charette M, Roy JS. Цервиковестибулярная реабилитация у взрослых с легкой травматической травмой головного мозга: Рандомизированное клиническое испытание. J Neurotrauma. 2022 Apr;39(7-8):487-496. doi: 10.1089/neu.2021.0508. ПМИД: 35102743. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35102743/

Дополнительные рекомендации

Langevin P, Fait P, Frémont P, Roy JS. Цервиковестибулярная реабилитация у взрослых с легкой черепно-мозговой травмой: протокол рандомизированного контролируемого исследования. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2019 Nov 11;11:25. doi: 10.1186/s13102-019-0139-3. ПМИД: 31737275; PMCID: PMC6844027. 

Маккрори П., Миувисс В., Дворжак Й., Обри М., Бейлс Дж., Броглио С., Канту Р. К., Кэссиди Д., Эчемендия Р. Ж., Кастеллани Р. Ж., Дэвис Г. А., Элленбоген Р., Эмери К., Энгебретсен Л., Феддерманн-Демонт Н., Гиза К. К., Гускевич К. М, Herring S, Iverson GL, Johnston KM, Kissick J, Kutcher J, Leddy JJ, Maddocks D, Makdissi M, Manley GT, McCrea M, Meehan WP, Nagahiro S, Patricios J, Putukian M, Schneider KJ, Sills A, Tator CH, Turner M, Vos PE. Консенсусное заявление по сотрясению мозга в спорте - 5-я международная конференция по сотрясению мозга в спорте, прошедшая в Берлине в октябре 2016 года. Br J Sports Med. 2017 Jun;51(11):838-847. doi: 10.1136/bjsports-2017-097699. Epub 2017 Apr 26. ПМИД: 28446457.