Введение 

Повреждения периферических нервов обычно возникают в результате хирургических вмешательств, длительного механического сдавливания или ятрогенного повреждения и могут привести к развитию невропатической боли. Тяжесть и тип повреждения нерва можно классифицировать с помощью системы Седдона-Сандерленда-Макиннона. Нейропраксия характеризуется преходящей дисфункцией нерва без структурных повреждений и обычно проходит в течение нескольких недель или месяцев. Аксонотмезис подразумевает разрушение аксонов с сохранением соединительнотканного каркаса, что обеспечивает потенциальную регенерацию нерва. Невротмезис представляет собой полное перерезание нерва с нарушением всех невральных структур и часто требует хирургического вмешательства для восстановления. Повреждения нервов, связанные с компрессией, могут варьироваться от легкой демиелинизации до полного нарушения структуры, причем каждый уровень тяжести имеет свои последствия для механики развития централизованной боли.

После травмы периферического нерва может развиться ноципластическая боль в результате изменения центральной обработки боли. В таких случаях клинические подходы, ориентированные исключительно на заживление периферических тканей, могут оказаться недостаточными. Разработка надежных и валидных диагностических критериев имеет решающее значение для точной идентификации централизованной боли после травмы нерва и назначения соответствующего лечения. Цель данного систематического обзора - устранить этот пробел путем обобщения имеющихся данных о клинических характеристиках и диагностических критериях централизованной боли после травмы нерва.

Методы

Данный систематический обзор соответствовал рекомендациям PRISMA по проведению систематических обзоров и мета-анализов. Для включения в обзор были рассмотрены научные статьи, оценивающие диагностические подходы к центральной болевой сенсибилизации после повреждения периферических нервов.

Критерии исключения:

• Статьи, опубликованные на языках, отличных от английского
• Исследования с участием педиатрических групп населения (<18 лет)
•  Статьи с недоступным полным текстом
•  Исследования животных
• Исследования, посвященные исключительно результатам лечения без диагностики
• соображения
• Исследования, посвященные острой боли продолжительностью менее трех месяцев

Статьи отсеивались на основании названия и аннотации. Данные извлекались с помощью стандартизированной формы и включали определение централизации боли, предложенные диагностические критерии или клинические характеристики, методы оценки и диагностические тесты, изученные популяции пациентов, клинические признаки и симптомы, а также количественные показатели, используемые для диагностики.

Риск предвзятости оценивался независимо друг от друга с помощью валидированных инструментов. Для нерандомизированных исследований использовался методологический индекс для нерандомизированных исследований (MINORS). Качество серий и отчетов о случаях оценивалось с помощью инструментов критической оценки Института Джоанны Бриггс (JBI). Систематические обзоры оценивались с помощью инструмента Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS), а нарративные обзоры - с помощью Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA).

Результаты

Всего было включено 28 статей, в которых приняли участие 6 189 пациентов. Они включали 2 систематических обзора, 4 описательных обзора, 1 серию случаев, 1 отчет о случае, 5 кросс-секционных исследований и 15 когортных исследований (рис. 1). Семь исследований были посвящены синдрому запястного канала, послеоперационной боли или боли, связанной с ампутацией, а три - комплексному региональному болевому синдрому. В остальных исследованиях изучался целый ряд заболеваний, включая радикулопатию, травматические или ятрогенные повреждения периферических нервов и другие хронические болевые синдромы.

Большинство методологических ограничений, выявленных с помощью различных инструментов оценки риска предвзятости, отражали отсутствие проспективных расчетов размера выборки и процедур ослепления. В разных исследованиях были описаны различные механизмы возникновения централизованной боли после травмы нерва, однако все они опирались на в целом схожую концептуальную основу, которая обычно определялась как повышенная реактивность ноцицептивных нейронов в центральной нервной системе. Дополнительные сведения об определениях централизованной боли, использованных в каждом исследовании, приведены в таблице 1.

История болезни и физикальное обследование

Клиническая история и физикальное обследование стали ключевыми диагностическими компонентами. Наличие распространенной боли, выходящей за пределы предполагаемого нервного или дерматомного распределения, неизменно ассоциировалось с централизованной болью, особенно при синдроме запястного канала, где такие болевые паттерны могут указывать на центральную сенсибилизацию. У пациентов с корешковой болью часто наблюдалась аллодиния ног (60,8 %), в то время как у пациентов с аксиальной болью в пояснице она встречалась значительно реже (13,3 %). Сенсорное тестирование, в частности оценка легких прикосновений и тепловых ощущений, было определено как важный метод клинического обследования для выявления признаков централизованной боли после травмы нерва.

Клинические тесты

Количественное сенсорное тестирование (QST) стало основным инструментом для оценки централизованной боли. В одном из исследований, в котором оценивались болевой порог при надавливании (PPT), условная модуляция боли (CPM) и временная суммация (TS), сообщалось, что эти объективные показатели не всегда коррелируют с субъективными показателями центральной сенсибилизации. В другом исследовании, напротив, было высказано предположение, что QST, CPM и Central Sensitization Inventory являются взаимодополняющими инструментами, которые в сочетании дают более полную оценку центральной сенсибилизации. Усиленная временная суммация во время тестирования на укол была определена как потенциальный показатель центральной сенсибилизации. Кроме того, в одном из исследований с использованием протокола QST Немецкой исследовательской сети по невропатической боли было установлено, что у 69 % пациентов с хронической первичной и вторичной болью наблюдаются клинические признаки гиперчувствительности к боли.

Анкеты

Инвентарь центральной сенсибилизации (CSI) был наиболее часто используемым опросником, который обычно применялся наряду с другими показателями исхода, сообщаемыми пациентами, такими как шкала катастрофизации боли. PainDETECT - еще один широко распространенный опросник, а опросник DN4 обычно используется для оценки невропатической боли.

Вмешательства

Интервенционные диагностические подходы были представлены в 9 из 28 исследований. В основном использовались фармакологические средства или блокады нервов, чтобы отличить периферические механизмы боли от центральных. Симпатические блокады с усилением кетамина и блокады периферических нервов приводили к быстрому и значительному облегчению боли, что свидетельствует о периферическом вкладе в симптомы. Амитал натрия селективно уменьшал аллодинию, не влияя на глубокую боль, что способствовало дифференциации центральных и периферических механизмов. Только в одном исследовании использовалась визуализирующая диагностика: продольная фМРТ выявила аномальные соматосенсорные связи при синдроме запястного канала, причем как стойкие, так и обратимые изменения после операции.

Вопросы и мысли

Современные диагностические инструменты, включая методы визуализации, дают лишь косвенные показатели централизованной боли. В связи с этим возникает вопрос о том, представляет ли централизованная боль четко определенную биологическую сущность или это в первую очередь клинический конструкт. Многие оценки опираются на данные наблюдений или самоотчеты, такие как Инвентарь центральной сенсибилизации (CSI), который может в большей степени отражать психологические факторы, такие как тревожность или известные факторы боли.

степени, чем ноцицептивные процессы на структурном уровне. Следовательно, эти инструменты могут иметь ограниченные возможности для прямой оценки ноцицептивных механизмов, лежащих в основе боли.

Современные методы, такие как функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ), дают многообещающее представление об изменении центральной обработки боли, однако они не всегда доступны и не используются в клинической практике. Интервенционные диагностические подходы, такие как блокада периферических нервов, могут дать дополнительную информацию о механизмах боли, поскольку отсутствие ответа или частичный ответ могут свидетельствовать о центрально-опосредованном болевом процессе. Предполагается, что нейропластические изменения как в периферической, так и в центральной нервной системе лежат в основе постоянной боли, характеризующейся повышенной чувствительностью и усилением облегчения боли. Такие клинические явления, как временная суммация, которую можно непосредственно оценить у постели больного, могут отражать эти процессы сенсибилизации. На молекулярном уровне считается, что нейротрансмиттеры и медиаторы, такие как субстанция P и фактор роста нервов, способствуют усилению болевых путей как на периферическом, так и на центральном уровнях. На рисунке 3 представлены предлагаемые диагностические критерии центральной сенситизации после травмы периферического нерва.

Поговори со мной о ботанике

В исследованиях, включенных в исследование, наблюдается значительный разброс в определении центральной сенсибилизации. Эта концептуальная несогласованность, вероятно, внесла предвзятость, способствуя высокой гетерогенности и снижая общую надежность полученных результатов. Использование более строгих критериев включения и более строгих критериев исключения могло бы помочь ограничить эту гетерогенность. Кроме того, гетерогенность можно было бы дополнительно оценить или изучить с помощью таких статистических подходов, как анализ подгрупп, анализ чувствительности или описательные показатели вариабельности.

Еще одна методологическая проблема связана с тем, как уровень доказательств влиял на выводы авторов. Исследования варьировались от отчетов о случаях до систематических обзоров, однако остается неясным, как эти различные уровни доказательств учитывались при обобщении результатов. Возможно, что некоторые выводы отражают субъективный выбор авторов, а не систематический, прозрачный процесс принятия решений.

Учитывая исследовательский характер данного обзора и вероятную нехватку высококачественных данных в этой области, стандартные мета-аналитические методы были бы невозможны. Тем не менее, структурированные анализы подгрупп - стратификация исследований по определению центральной сенсибилизации, основной патологии или дизайну исследования - обеспечили бы более систематический подход к оценке и сообщению о гетерогенности.

Напутствия на будущее

• После повреждения периферических нервов постоянная боль, выходящая за пределы ожидаемого дерматомного или нервного распределения, должна вызывать подозрение на централизованные механизмы боли.
• Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование - важнейшие диагностические шаги. Распространенная боль, аллодиния, изменение световых или тепловых ощущений и усиленная временная суммация - основные клинические признаки центральной сенсибилизации.
• Опросники, такие как CSI, PainDETECT, DN4 и шкалы катастрофизации, обеспечивают полезный контекст, но не должны интерпретироваться как самостоятельные диагностические инструменты. Они отражают бремя симптомов и движущие силы боли, а не прямые ноцицептивные механизмы.
• Количественное сенсорное тестирование может помочь, но не является окончательным. QST, CPM, PPT и временная суммация дают ценные объективные данные, но они не всегда совпадают с показателями, полученными от пациента. Мультимодальный подход к оценке крайне важен.
• Ответ на лечение - это диагностическая информация. Ограниченный или отсутствующий ответ на периферические вмешательства (например, скольжение по нерву, локальная нагрузка на ткани) может свидетельствовать о центрально-опосредованном компоненте боли и должен побудить к изменению клинического мышления.
• Нейропластические изменения в периферической и центральной нервных системах, обусловленные такими механизмами, как временная суммация и активность нейротрансмиттеров, являются основой реального, измеримого усиления боли.
• При подозрении на централизованную боль лечение должно выходить за рамки заживления периферических тканей и включать в себя обучение по вопросам боли, градуированное воздействие, сенсорную модуляцию и стратегии, направленные на нервную систему в целом.

Прослушайте этот подкаст physiotutors, чтобы получить больше информации о центральной сенсибилизации.

Ссылка

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. Диагностические критерии централизованной боли после травмы периферического нерва: Систематический обзор. Clin J Pain. 2026 Jan 1;42(1):e1326. doi: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.