Введение

Хроническая плантарная боль в пятке или плантарная фасциопатия может быть трудноизлечимым заболеванием. Предполагается, что данное заболевание является самоограничивающимся по своей природе, что часто приводит к рекомендации выжидательного подхода. Недавно в проспективном исследовании было отмечено сохранение симптомов примерно у половины исследуемых в течение 10 (!) лет наблюдения. Оказалось, что не у всех симптомы исчезают в результате самоограничивающегося естественного течения, и что траектории выздоровления у разных людей отличаются. Известные факторы влияния включают некоторые немодифицируемые демографические факторы, такие как индекс массы тела или пол. Мало что известно о модифицируемых факторах, на которые может быть направлено лечение. Таким образом, в данном исследовании клинические факторы рассматривались в биопсихосоциальном контексте и оценивалось, как их изменения связаны с изменениями хронической плантарной пяточной боли, функции и качества жизни в течение 12 месяцев. Таким образом, текущее исследование вышло за рамки стопы, изучив ассоциации между модифицируемыми биопсихосоциальными факторами, такими как наличие невропатических симптомов, сила сгибателей голеностопного сустава или катастрофизация боли, и хронической плантарной фасциопатией.

Методы

Исследователи использовали проспективное когортное исследование с продольным наблюдением в течение 12 месяцев в условиях общины в южной Тасмании. В исследовании приняли участие люди с клиническим диагнозом хронической подошвенной боли в пятке.

Участники В исследование включались участники в возрасте 18 лет и старше с болью под пяткой, усиливающейся при нагрузке, которая продолжалась не менее 3 месяцев. В случае двусторонних симптомов оценивалась наиболее симптоматичная пятка. Участники исключались, если они сообщали о предшествующем переломе стопы/лодыжки или ортопедической операции на стопе, текущей боли в лодыжке, недавней травме стопы или других состояниях, ограничивающих подвижность или активность в течение предшествующих трех месяцев. Исключение также распространялось на тех, кто получал кортикостероиды или другие инъекции, ударно-волновую терапию или ионтофорез стероидов в течение предыдущих шести месяцев.

Исходы и воздействия оценивались на исходном уровне и через 12 месяцев. Ключевыми клиническими факторами были:

• Убеждения, связанные с катастрофизацией боли, оценивались с помощью шкалы катастрофизации боли (PCS). Оценка более 20 баллов считалась клинически значимой катастрофизацией боли.
• Нейропатические симптомы измерялись с помощью опросника painDETECT (диапазон баллов от 1 до 38). Оценка в 19 баллов и более указывала на "вероятно невропатический" компонент боли.
• Получены следующие физические показатели:
  • Индекс массы тела (ИМТ, кг/м²) и окружность талии (в сантиметрах).
  • Максимальная изометрическая сила плантарного сгибателя голеностопного сустава (в килограммах), измеренная в положении сидя с неэластичным ремнем вокруг колена на цифровых весах.
  • Подвижность лодыжки и первого плюснефалангового сустава (MTPJ) при дорсифлексии (градусы), измеренная с помощью гравитационного инклинометра на средней передней поверхности голени и гониометрических измерений при плантарном положении стопы в положении лежа, соответственно.
• Психологические/симптоматические дескрипторы:
  • Депрессия: Оценивается с помощью 9-позиционного опросника здоровья пациента (PHQ-9).
  • Многосайтовая боль: Регистрируется в контрольном списке как сумма болевых точек в других областях тела, кроме пятки, в диапазоне от 0 до 7.
  • Симптомы утренней скованности и сопутствующие заболевания (диабет, ревматологические заболевания).
  • Физическая активность: Измеряется с помощью одноосного акселерометра, носимого на талии в течение 7 дней подряд, с указанием количества шагов в день и минут, затраченных на умеренно энергичные, легкие и сидячие виды деятельности.

Основными результатами были Боль и функция стопы, которые оценивались с помощью доменов боли и функции опросника состояния здоровья стопы (FHSQ). Баллы варьируют от 0 до 100, где более высокие баллы означают меньшую боль и лучшую функцию. Улучшение не менее чем на 13 баллов считалось соответствующим или превышающим минимальное важное различие в области боли. Качество жизни измерялось с помощью 6-мерной шкалы оценки качества жизни (AQoL-6D). Оценка варьирует от 0 до 100 баллов, где выше - лучше.

Результаты

В исследовании приняли участие 220 человек, из которых 210 вернули анкеты, а 202 посетили повторный клинический осмотр минимум через 1 год. Среднее время наблюдения составило 406 дней с момента первоначальной оценки (интерквартильный размах от 373 до 430 дней). Динамика среднего балла по шкале боли FHSQ отметила увеличение с 48,8/100 до 75,9/100, что свидетельствует об уменьшении боли. Функция стопы улучшилась на 31% с 65,7 до 86,13, а качество жизни улучшилось с 76,4 до 81,6, что составляет 7%. 

В ходе последующего наблюдения 21 % участников сообщили, что больше не испытывают боли в пятке, 67 % отметили улучшение состояния по крайней мере на минимальную клинически важную разницу в 13 баллов. Авторы отметили, что на исходном уровне 21% участников сообщили о том, что получают лечение, по сравнению с 7% в ходе последующего наблюдения. 

В полностью скорректированных многовариантных моделях увеличение баллов по шкалам painDETECT и pain catastrophizing было связано с меньшим улучшением боли в течение 12 месяцев (взаимодействие β = -,79 [95% ДИ = -0,10 до -1,48] и взаимодействие β = -,39 [95% ДИ = -0,01 до -0,77], соответственно). 

Более высокие баллы по этим показателям ассоциировались с худшими исходными показателями боли, которые меньше улучшались в течение 12 месяцев, когда показатели указывали на наличие катастрофических убеждений (PCS > 20) (взаимодействие β = -15 [95% ДИ = -28,5 -1,4]) или как "вероятно невропатические" (painDETECT ≥ 19) (взаимодействие β = -15,8 [95% ДИ = -29,9 -1,7]). 

Катастрофики имели меньшую степень разрешения боли по сравнению с некатастрофиками. У людей с "вероятно невропатической" формой боли также было меньше улучшений за 12 месяцев по сравнению с людьми, не имеющими невропатических симптомов. 

Никакие другие переменные (ИМТ, обхват талии, сила плантарфлексора голеностопного сустава, многосайтовая боль, физическая активность) не показали значимой связи с траекторией боли. Авторы также изучили ассоциации между предложенными ими воздействиями и функцией стопы или качеством жизни, но эти ассоциации не существовали или были лишь слабыми (шаги в день с функцией и время сидячей работы с качеством жизни).

Вопросы и мысли

Поскольку это было когортное исследование, причинно-следственные связи не могут быть установлены. Тем не менее, исследование заслуживает похвалы за то, что оно не ограничивается только стопой. Благодаря интеграции модифицируемых факторов в биопсихосоциальную структуру, наблюдаемые ассоциации представляют собой практическую отправную точку для будущих исследований. Поскольку мы можем влиять на эти факторы, например, применяя обучение по вопросам боли для устранения дезадаптивных убеждений, таких как катастрофизация, рандомизированные контролируемые испытания могут быть эффективно разработаны для подтверждения или опровержения наблюдений. Предыдущие исследования не уделяли столь пристального внимания модифицируемым факторам, что делает менее практичным для клиницистов быть уверенными в их влиянии. 

Участники исследования страдали от хронической подошвенной боли в пятке в течение не менее 3 месяцев, что может ограничить обобщенность наблюдений на более острые случаи. Однако вывод о том, что наличие нейропатических симптомов на исходном уровне или катастрофизация и хроническая плантарная фасциопатия могут быть взаимосвязаны, открывает новые перспективы для первоначального ведения таких пациентов. Поскольку в данном исследовании было отмечено, что у людей, склонных к катастрофизации, не наблюдалось такого улучшения боли, как у тех, кто этого не делал, а пациенты, чья боль казалась "вероятно невропатической", не получали такого облегчения в течение года по сравнению с теми, у кого не было этих невропатических признаков, это сигнал к тому, что первоначальная правильная классификация этих людей должна быть приоритетной. Вероятно, именно этих пациентов следует наблюдать в условиях более мультидисциплинарной помощи.

Не было обнаружено никаких ассоциаций между воздействиями и функцией стопы и качеством жизни, связанным со стопой. Это может быть связано с тем, что показатели функции и качества жизни начинались на относительно хорошем исходном уровне и изменялись меньше, чем боль, что предполагает потенциальный эффект потолка и снижение вариабельности, что может затруднить выявление изменений в этих показателях. 

Поговори со мной о ботанике

Данные были проанализированы с помощью линейных моделей со смешанными эффектами. Этот статистический подход был использован для оценки того, как изменения каждого клинического воздействия в течение 12 месяцев повлияли на изменения исходов (боль, функция, качество жизни) за тот же период. Эти модели включают случайный перехват для отдельных людей, чтобы учесть тот факт, что повторные измерения одного и того же человека коррелируют. Исследователи включили в свои модели член взаимодействия воздействия и времени. По сути, этот термин был призван проверить основную цель исследования: посмотреть, изменилось ли влияние воздействия на исход в период между началом и последующим наблюдением. Это позволяет проверить зависимость исхода от времени при изменении воздействия. Учитывая обсервационный характер данного когортного исследования, результаты могут лишь продемонстрировать ассоциацию между такими факторами, как катастрофизация боли, и более плохими исходами; они не могут установить причинно-следственную связь.

Лица, отнесенные к категории катастрофизаторов, демонстрировали менее благоприятное разрешение боли по сравнению со своими сверстниками, не склонными к катастрофизации. Кроме того, у участников с "вероятно невропатическими" болевыми симптомами наблюдалось менее значительное улучшение боли в течение 12 месяцев по сравнению с участниками без невропатических симптомов. Эти наблюдаемые траектории боли были отмечены как достаточно большие, чтобы быть клинически значимыми, поскольку они превышали MCID, однако доверительные интервалы были широкими, что указывает на то, что это может быть верно для некоторых, но не для всех. В документе упоминается, что эффекты рассматривались относительно MCID для каждого исхода (где это было известно), но в нем нет четкого указания на числовые значения MCID для других основных исходов, которыми были функция FHSQ и 6-мерная шкала оценки качества жизни (AQoL-6D).

К ограничениям относится использование опросника painDETECT, который был первоначально валидирован в популяции пациентов с болью в пояснице и направлен на дифференциацию ноцицептивной и невропатической боли. Во-первых, этот инструмент был разработан до признания ноципластической боли. Во-вторых, можно поставить под сомнение, является ли предложенное значение 19 баллов для классификации боли как "вероятно невропатической" оптимальным порогом для данной популяции. Авторы признают, что, возможно, это также отражает особенности ноципластической боли. 

Еще одно ограничение связано с отслеживанием данных о физической активности, которая измерялась с помощью одноосного акселерометра, что может повлечь за собой повышенный риск неизмеряемой активности в других направлениях (теннис, садоводство, танцы и т.д.). Хотя физическая активность измерялась с помощью акселерометрии, авторы отмечают, что большее количество как средних шагов в день, так и умеренной или энергичной физической активности было связано с лучшим функционированием/качеством жизни на исходном уровне, но статистическое взаимодействие свидетельствовало о худшем восстановлении функции/качества жизни. Авторы предполагают, что это может быть "регрессией к среднему значению", однако следует более глубоко изучить поведенческие последствия боли/катастрофизации для уровня активности

Напутствия на будущее

В этом исследовании люди с хронической подошвенной болью в пятке наблюдались в течение года и обнаружили, что восстановление после боли было значительно хуже, если они сообщали об ухудшении негативных мыслей о своей боли (катастрофизация) или об ухудшении симптомов, связанных с нервами (нейропатическая боль). Это говорит о том, что менталитет пациента и его нейрогенный профиль гораздо важнее для долгосрочного разрешения боли, чем традиционные факторы, такие как индекс массы тела, сила голеностопа или общая многосторонняя боль. Наибольшую угрозу для достоверности выводов представляет то, что исследование является обсервационным. Оно лишь показывает, что эти факторы связаны с плохими исходами, но не доказывает, что они являются причиной.

Ссылка

Rogers J, Jones G, Wills K, Winzenberg T. Pain Catastrophizing Beliefs and Neuropathic Symptoms Are Associated With a Poorer Long-Term Recovery in Chronic Plantar Heel Pain: Когортное исследование. Phys Ther. 2025 Nov 29;105(12):pzaf134. doi: 10.1093/ptj/pzaf134. PMID: 41206644; PMCID: PMC12708338.