Введение

Эта часть 2 продолжает статью прошлой недели, посвящённую диагностике синдрома запястного канала. Эта статья призвана систематизировать актуальные показатели исходов и варианты лечения синдрома запястного канала — с особым вниманием к ведению пациента в рамках физиотерапии. Будут рассмотрены вмешательства — от подбора ортеза до мануальной терапии и биофизических методов воздействия. С учётом того, как меняется понимание патофизиологии синдрома запястного канала, логика многих распространённых физиотерапевтических вмешательств может заслуживать более пристального внимания. Если в возникновении боли и функциональных нарушений задействовано несколько механизмов, способны ли эти традиционные подходы в полной мере справиться со всей сложностью состояния? Хотя действующие клинические рекомендации дают общие ориентиры, в них всё же остаётся место для интерпретации. Поэтому клиническое мышление по-прежнему необходимо, чтобы выявлять и адресно работать с разными факторами, поддерживающими симптомы у каждого пациента. Чтобы упростить этот процесс, в статье также приведено практическое дерево решений, которое поможет выстроить тактику ведения людей с синдромом запястного канала.

Методы

Так как это обзор — вторая часть ранее опубликованного обзора по обследованию и диагностике, методы уже были описаны там.

Результаты

Показатели результатов

Оценки исходов, сообщаемые пациентом (PROM), — это наиболее подходящие инструменты для оценки изменений во времени при синдроме запястного канала: они точнее отражают динамику симптомов и функциональные последствия, чем методы, основанные на нарушениях или показателях выполнения.

Оценка A: Клиникам не следует использовать силу латерального пинча как показатель результата при карпальном туннельном синдроме, который ведётся консервативно (без операции) или с хирургическим лечением. 

Класс B: Клиническим специалистам не следует использовать показатели силы хвата, чтобы оценивать краткосрочные изменения (менее 3 месяцев) у пациентов с синдромом запястного канала, перенёсших хирургическое лечение. 

Клиникам стоит использовать Шкалу выраженности симптомов Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ-SSS), чтобы оценивать динамику симптомов, поскольку именно у неё самое сильное и наиболее согласованное доказательство чувствительности к изменениям и клинически значимых сдвигов как у пациентов, получающих лечение без операции, так и в хирургических группах. Клиникам также следует применять регион-специфичный функциональный опросник, например DASH или QuickDASH, чтобы оценивать функциональные изменения в динамике.

Класс C: Клиницисты могут использовать Функциональную шкалу статуса опросника Бостонской карпальной туннельной синдромы (BCTQ-FSS), чтобы оценить функциональные изменения, когда DASH или QuickDASH недоступны, хотя есть определённые опасения по поводу конструктной валидности. 

У пациентов, которым выполняют хирургическое лечение, клиницисты также могут использовать домены PROMIS, включая Pain Interference (PROMIS-PI) и Upper Extremity (PROMIS-UE), а также Michigan Hand Questionnaire (MHQ) (доступен не так широко). Эти методики демонстрируют благоприятные результаты при оценке изменений.

Что касается теста PPB, теста функции кисти по Джебсену—Тейлору или теста с девятью отверстиями для оценки клинических изменений после операции по поводу синдрома запястного канала, дополнительных данных в поддержку этого подхода нет. Таким образом, остаются актуальными рекомендации 2019 года. Ни один из этих тестов не следует использовать для оценки изменений после операции по поводу синдрома запястного канала. 

Степень D: Поскольку новых данных нет и, как указано в клинических рекомендациях 2019 года, существуют противоречивые данные о применении сенсорных методик (например, двухточечной дискриминации, порогового тестирования) и некоторых показателей силы (например, «pinch» в варианте tip-to-tip и tripod pinch, силы m. abductor pollicis brevis) для оценки изменений во времени после хирургического лечения. Это ограничивает их клиническую ценность.

Лечение

Ортезы

Класс B: Клиницисты должны рекомендовать ортез для иммобилизации запястья на основе фиксации предплечья, который удерживает запястье в положении, близком к нейтральному, в сагиттальной плоскости. Такой ортез следует надевать на ночь, чтобы добиться улучшений симптомов и функции в кратко- и среднесрочной перспективе у пациентов с лёгким или умеренным синдромом запястного канала, которые рассматривают лечение без операции или ожидают операцию.

Грейд C: Клиники могут корректировать время ношения ортеза, чтобы включать дневной, симптом-ориентированный или круглосуточный режим, если одного только ночного ношения недостаточно для контроля симптомов. Также могут рассматриваться изменения, например иммобилизация пястно-фалангового (MCP) сустава или корректировка положения запястья, у тех, у кого не удаётся получить достаточного облегчения симптомов.

Класс C: Клиницисты могут рекомендовать женщинам с синдромом запястного канала во время беременности использование ортеза на запястье, с наблюдением после родов, чтобы оценить, исчезли ли симптомы.

Степень C: Клиницисты могут рекомендовать использовать ортез на запястье в сочетании с инъекцией кортикостероида как часть консервативного (нелечебного хирургическим путём) ведения.

Интересно, что доступная литература указывает: при более длительном использовании ортеза отмечаются более выраженные улучшения симптомов и функции — по данным BCTQ. Результаты через 6 месяцев оказываются лучше, чем те, что наблюдаются после 6 недель использования.

Эргономичное обучение

Степень C: Клиницисты могут объяснить пациентам, как использование компьютерной мыши влияет на давление при туннельном синдроме запястья, и помочь им выработать альтернативные стратегии — например, пользоваться клавишами со стрелками, сенсорными экранами или попеременно менять руку, которой работает мышь. Клиницисты также могут рекомендовать клавиатуры, требующие меньшего усилия при нажатии для людей, которые сообщают о боли при работе с клавиатурой.

Оценка F: Клиницисты могут дать пациентам общую информацию о патологии синдрома запястного канала и факторах риска, выявить потенциально способствующие виды активности, а также положения запястья или кисти, и совместно с пациентами скорректировать эти воздействия. Однако имеющиеся на сегодняшний день данные не подтверждают, что эти вмешательства оказывают значимое влияние на клинические исходы.

Ни одно исследование, отвечающее критериям включения, не оценивало влияние образовательного вмешательства на патологию синдрома запястного канала и связанные факторы риска — на симптомы или функциональное состояние пациентов. Тем не менее, исходя из консенсуса экспертов, сформированного авторами клинических рекомендаций (CPG), обучение всё же следует предоставлять, чтобы помочь пациентам лучше понять состояние и поддержать самоконтроль.

Техники мануальной терапии

Класс C: Клинические специалисты могут проводить мануальную терапию с воздействием на шейный отдел позвоночника и верхнюю конечность, особенно в зонах возможного ущемления (компрессии) срединного нерва, чтобы добиться краткосрочного улучшения боли и функции у пациентов с лёгким–умеренным синдромом запястного канала, который ведётся без операции.

Класс C: Клинические специалисты могут использовать инструментально-индуцированные техники мягких тканей, такие как диакутанная фибролизис (diacutaneous fibrolysis), чтобы поддерживать краткосрочные улучшения симптомов и функции у людей с лёгким или умеренным синдромом запястного канала, который ведётся без операции.

Лечебные упражнения

Степень C: Клиницисты могут назначить комбинированную программу ортезирования и упражнений на растяжение пациентам с лёгким или умеренным синдромом запястного канала, который ведётся без операции, особенно при отсутствии атрофии thenar и если двухточечная дискриминация остаётся в норме.

Тейпирование

Класс C: Клиники могут применять кинезиологическое тейпирование, чтобы добиться кратко- и среднесрочных улучшений симптомов у людей с лёгким синдромом карпального канала, который ведут без хирургического вмешательства.

В отношении применения тейпирования для лечения синдрома запястного канала. В одном исследовании сообщалось, что жёсткое тейпирование обеспечивало более выраженные краткосрочные улучшения по шкале BCTQ по сравнению с ночным ортезом; однако доказательств пока недостаточно, чтобы делать однозначную рекомендацию. Аналогично, в одном исследовании было показано, что кинезиологическое тейпирование в сочетании с упражнениями оказалось более эффективным в плане уменьшения боли и тяжести симптомов, чем упражнения с «фиктивным» тейпированием. Несмотря на эти результаты, механизмы, лежащие в основе того, как кинезиологическое тейпирование может влиять на симптомы синдрома запястного канала, остаются неясными.

Биофизические агенты

Лазерная терапия

Класс C: Клиника может применять терапию низкоинтенсивным лазером (LLLT) или высокоинтенсивную лазерную терапию (HILT), чтобы добиться краткосрочных улучшений боли и функции у людей с лёгким или умеренным синдромом запястного канала, который ведётся без хирургического лечения.

Данные об эффективности лазерной терапии при лечении синдрома запястного канала противоречивы. В некоторых исследованиях отмечают более выраженные краткосрочные улучшения боли и показателей BCTQ при низкоинтенсивной лазерной терапии (LLLT) по сравнению с кинезиотейпированием. Однако, если LLLT добавляют к ортопедическому ведению и сравнивают с «псевдо»-LLLT (sham LLLT) при использовании ортезов, между группами не наблюдается значимых краткосрочных различий. Похожая картина наблюдается и при высокоинтенсивной лазерной терапии (HILT): результаты разнятся, а явной дополнительной пользы так и не прослеживается.

Ультразвук 

По УЗ-терапии для лечения синдрома запястного канала рекомендацию дать не удалось. 

До сих пор сохраняются противоречивые и непоследовательные данные относительно применения ультразвука при ведении синдрома запястного канала. В одном исследовании сообщалось, что нетепловой ультразвук в сочетании с ортезом улучшал краткосрочную боль по сравнению с тепловым ультразвуком или «плацебо»-ультразвуком. Что касается функциональных исходов, нетепловой ультразвук демонстрировал более выраженное улучшение показателей по шкале DASH через 4 недели, тогда как тепловой ультразвук показывал лучшие результаты через 8 недель. Эти вариабельные и противоречивые результаты ограничивают возможность корректной интерпретации и указывают на то, что ультразвук не следует рассматривать как рутинный вариант для лечения синдрома запястного канала.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

Класс C: Клиницисты могут применять экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ), чтобы добиться краткосрочных–среднесрочных (<6 месяцев) улучшений симптомов и функции у пациентов с лёгким–умеренным запястным синдромом (туннельным синдромом) карпа, который ведётся без операции; при этом следует рассматривать радиальную ЭУВТ вместо сфокусированной ЭУВТ.

Точные параметры лечения при ESWT до сих пор неизвестны. Эта рекомендация основана на двух метаанализах, опубликованных в период с 2019 по 2026 год. Однако высокая неоднородность включённых исследований и ограничения самих включённых исследований должны побуждать к осторожности при интерпретации этих результатов.

Трансдермальная доставка лекарственных препаратов 

Местные противовоспалительные препараты — как стероидные, так и нестероидные — изучались для лечения синдрома запястного канала с применением методов доставки, таких как ионофорез (с использованием электрического тока), фонофорез (УЗ) и прямое местное нанесение, исходя из воспалительной модели заболевания.

Класс A: Клиницистам не следует использовать введение кортикостероидов с помощью ионофореза или фонофореза для нехирургического лечения синдрома запястного канала.

Класс C: Клиники могут использовать интерференциальный ток, чтобы добиться кратковременного облегчения боли у людей с лёгким и умеренным синдромом карпального канала, который ведут без хирургического вмешательства.

Класс B: Клиническим специалистам не следует использовать или рекомендовать магниты для лечения синдрома запястного канала.

Термотерапия 

Класс C: Клиницисты могут рекомендовать поверхностное тепло, чтобы обеспечить краткосрочное облегчение симптомов у людей с синдромом запястного канала, который ведётся без операции.

Класс C: Специалисты также могут рассмотреть микроволновую или коротковолновую диатермию для кратковременного улучшения симптомов у пациентов с лёгким или умеренным синдромом запястного канала, который ведётся без операции.

Имеющиеся данные имеют очень низкое качество: в них недостаточно деталей о параметрах лечения и дизайнах исследований, что повышает риск систематической ошибки.

сухое иглоукалывание 

Невозможно было дать рекомендацию. 

По этой теме нашлось только одно исследование: там сообщается, что один сеанс сухого иглоукалывания с прицелом на миофасциальные триггерные точки дал краткосрочное снижение боли у людей с умеренным карпальным туннельным синдромом. При этом остаётся неясным, было ли улучшение именно за счёт симптомов карпального туннельного синдрома или оно связано с лечением миофасциальных триггерных точек.

Вопросы и мысли

Как отмечают клинические практические рекомендации, биофизические агенты или традиционные вмешательства физиотерапии (например, тейпирование, мануальная терапия) не демонстрируют явного преимущества друг перед другом в лечении синдрома запястного канала. Эти подходы часто обосновывают разными механизмами — например, уменьшением воспаления, снижением отёка или воздействием на боль — однако в итоге они дают схожие клинические эффекты. Это поднимает важный вопрос: мы нацеливаемся на правильные механизмы?

Если синдром запястного канала был бы исключительно проблемой механической компрессии, можно было бы ожидать, что декомпрессивное хирургическое лечение стабильно будет превосходить консервативную тактику за счёт снижения внутрикaнального давления. Однако наблюдательные данные не дают однозначного подтверждения превосходства операции над физиотерапией. Это расхождение указывает на то, что наше понимание патофизиологии синдрома запястного канала может быть неполным.

Текущая модель описывает синдром запястного канала как повышение давления внутри запястного канала, что приводит к ишемии нерва, внутриневральному отёку и в итоге — фиброзу из-за снижения перфузии. При этом остаётся несколько неопределённостей: обратимы ли эти структурные изменения и в какой степени они в действительности формируют симптомы? Накопляющиеся данные указывают на более сложную картину, включая роль центральной сенситизации, которая может помочь объяснить, почему симптомы могут сохраняться даже после успешной структурной декомпрессии.

Кроме того, системное воспаление может способствовать развитию состояния за счёт повышения уровня цитокинов и факторов роста, потенциально стимулируя фибротические изменения в «окружающей» среде нерва. Такой более широкий взгляд ставит под сомнение строго локальную, патоанатомическую концепцию синдрома запястного канала.

Параллельно достижения в хирургических техниках, особенно малоинвазивные и ультразвуково-ассистированные процедуры, могут улучшить краткосрочные результаты за счёт уменьшения травматизации тканей и сокращения времени восстановления — тем самым частично устраняя ограничения, которые наблюдаются при традиционных хирургических подходах.

Поговори со мной о ботанике

Это клиническое практическое руководство рекомендует консервативный подход к ведению, который строится на обучении пациента и иммобилизации кисти. Обучение должно включать выявление и коррекцию факторов, которые усиливают симптомы. В качестве первой линии рекомендуется ночной ортез на основе предплечья, который удерживает кисть в нейтральном сагиттальном положении; переходите к ношению днём, если одних только ночных мер недостаточно, чтобы в приемлемой степени облегчить симптомы.

Дополнительные вмешательства, такие как мануальная терапия, биофизические методы, тейпирование и упражнения на растяжку, могут быть включены; однако текущее доказательное обеспечение не показывает явного преимущества одной методики над другой. Таким образом, выбор лечения должен определяться доступностью, а также предпочтениями пациента и клинициста.

Если у человека нет значимого улучшения по валидированным клиническим показателям исходов, рекомендуется направить его на хирургическую оценку. Ниже приведено дерево решений, которое можно использовать, чтобы выстроить тактику ведения пациента.

Любопытно, что в документе нет рекомендаций относительно роли психосоциальных факторов в ведении синдрома запястного канала. Хотя авторы признают, что психосоциальные факторы могут быть связаны с более выраженной степенью боли, эта часть не включена в рекомендации по лечению. В итоге создаётся впечатление, что эти руководящие принципы в основном опираются на патоанатомическую модель.

Кроме того, поскольку ни одно вмешательство не демонстрирует явного превосходства, многие рекомендации выглядят общими и недостаточно конкретными. Это усиливает ощущение, что это рекомендация «для всех». 

Это может быть заложено в самом дизайне клинических рекомендаций. За счёт синтеза самых разных данных, часто с участием клинически разнородных групп, формируются рекомендации, которые в целом применимы, но не обязательно учитывают особенности конкретных групп пациентов. Кроме того, сам диагноз синдрома запястного канала, вероятно, включает широкий спектр клинических проявлений — в том числе различные сопутствующие состояния, психосоциальные факторы и другие ненаблюдаемые или неизвестные причины, что ещё больше снижает адресность этих рекомендаций.

Напутствия на будущее

• Ставьте на первое место исходы, о которых сообщает пациент: Такие инструменты, как BCTQ-SSS и QuickDASH, — самые надёжные для отслеживания изменений симптомов и функциональности. Тесты силы и чувствительности не подходят для мониторинга прогресса.
• Начните просто: ночной ортез + обучение: Нейтральная ночная шина на запястье остаётся основой консервативного лечения синдрома карпального канала— есть убедительные данные о кратко- и среднесрочном уменьшении симптомов. Если нужно, увеличьте время ношения.
• Всё остальное — опционально (и всё в этом духе): Мануальная терапия, тейпирование, упражнения, лазер, ЭУВТ и другие методики могут давать кратковременное облегчение, но ни одна из них не демонстрирует убедительного превосходства над остальными. Выбирайте в зависимости от:
  • Предпочтения пациента
  • Доступность
  • Клинические рассуждения
• Будьте осторожны с методиками: Некоторые вмешательства не рекомендуются (например, ионофорез с кортикостероидами, магниты), а по другим (например, ультразвук) данные противоречивы или их недостаточно.
• Отслеживайте результаты и при необходимости эскалируйте: Если нет значимого улучшения, направьте на хирургическую оценку. Хирургическое лечение эффективно, но не всегда превосходит консервативный подход.

Ссылка

Erickson M, Lawrence M, Lazinski MJ, Scott K, Martin RL. Боль в кисти и сенсорные дефициты: Синдром запястного канала: Обновление 2026. Журнал ортопедической и спортивной физиотерапии (J Orthop Sports Phys Ther). 2026 апр.;56(4):CPG1-CPG79. doi: 10.2519/jospt.2026.0301. PMID: 41919928.