Введение

Хроническая неспецифическая боль в шее - распространенное состояние, которое приводит к значительной потере трудоспособности и увеличению расходов на здравоохранение. Хотя обычно используются традиционные методы физиотерапии, такие как упражнения на диапазон движений и пассивные методы, появляющиеся данные свидетельствуют о том, что мануальная терапия в сочетании с лечебной физкультурой может дать более высокие результаты. Однако лежащие в основе боли в шее мозговые адаптации, связанные с этими вмешательствами, остаются недостаточно изученными.

Широко признано, что хроническая боль связана с дезадаптацией центральной нервной системы (ЦНС), способствующей постоянной боли и дисфункции. Было показано, что мануальная терапия модулирует боль за счет нейрофизиологических эффектов, а лечебная физкультура может помочь десенсибилизировать ЦНС. Понимание того, как эти методы лечения влияют на адаптацию мозга при боли в шее и переработке боли, необходимо для оптимизации стратегий реабилитации и улучшения результатов лечения пациентов.

Цели исследования

Целью этого рандомизированного контролируемого исследования было:

• Исследуй, как мануальная терапия в сочетании с физическими упражнениями влияет на адаптацию мозга у пациентов с болью в шее (например, на толщину и объем коры) по сравнению с обычной физической терапией.
• Оцени клиническое улучшение боли, инвалидности, психологических симптомов, подвижности шейного отдела и мышечной силы.
• Исследуй различия в структуре мозга между пациентами со значительным облегчением боли (уменьшение на ≥50%) и теми, у кого улучшение было минимальным.
• Изучи потенциальные корреляции между изменениями в мозге и клиническими исходами.

Была выдвинута гипотеза, что мануальная терапия в сочетании с физическими упражнениями будет более эффективно изменять связанные с болью области мозга, чем обычная физиотерапия, что приведет к большему клиническому улучшению.

Методы

В этом исследовании использовался параллельный однослепой дизайн рандомизированного контролируемого испытания.

Участники

Взрослые (18-59 лет) с хронической неспецифической болью в шее (≥ 3 месяцев, VAS ≥ 35 мм по 100-миллиметровой шкале VAS) были набраны через больницы, клиники и социальные сети. Критерии исключения включали предшествующую травму/операцию шеи, неврологические или костно-мышечные заболевания, метаболические состояния, психические расстройства, ИМТ ≥ 25, противопоказания к МРТ или физиотерапии в течение последнего года.

Рандомизация и ослепление

Участники были случайным образом (1:1) распределены в интервенционную или контрольную группу с помощью сгенерированных компьютером последовательностей, стратифицированных по возрасту и полу. Независимые эксперты и МРТ-аналитики были ослеплены распределением групп.

Вмешательства

Группа вмешательства: Участники получали шейную мобилизацию и прогрессивную программу упражнений, направленную на мышцы шеи, плеч, осанку и функции. Мануальная терапия была направлена на наиболее симптоматичный шейный сегмент, определяемый по оценке физиотерапевта. Упражнения включали в себя тренировку шейных сгибателей/разгибателей, укрепление аксиоскапулярного отдела и коррекцию осанки, с прогрессией в повторениях, направлении и нагрузке. Занятия проходили два раза в неделю (30-40 минут) в течение 10 недель, при этом ежедневные домашние упражнения записывались в дневник. Чтобы обеспечить последовательность действий, физиотерапевты прошли трехдневный тренинг.

Контрольная группа: Получал обычную физиотерапию (модальности, шейные ROM-упражнения, растяжка) дважды в неделю в течение 10 недель.

Показатели результата

Первичный результат: Изменения структуры мозга (толщина и объем коры) оценивались с помощью МРТ (анализ FreeSurfer). Этот метод автоматически идентифицировал и отобразил различные структуры мозга, используя два хорошо известных атласа мозга (Desikan-Killiany и Destrieux).

Основываясь на предыдущих исследованиях, они сосредоточились на определенных областях мозга, в том числе и на билатеральных:

• Первичная моторная кора (M1) - участвует в контроле движений.
• Инсула - связана с восприятием боли и обработкой эмоций
• Префронтальная кора (ПФК) - играет роль в принятии решений и регуляции боли.
• Передняя поясная кора (ППК) - участвует в обработке боли и эмоциональных реакциях.
• Прекунеус - связан с самосознанием и когнитивными функциями
• Первичная соматосенсорная кора (S1) - обрабатывает сенсорную информацию, такую как прикосновение и боль.
• Таламус - ключевой ретрансляционный центр для сенсорных и болевых сигналов

 Вторичные результаты: В ходе исследования измерялись различные аспекты боли и функции шеи с помощью следующих методов:

Интенсивность боли в шее: Измеряется с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS) 0-100 мм, где 0 = нет боли, а 100 = самая сильная боль, которую только можно себе представить.

Шейная инвалидность: Оценивается с помощью тайской версии индекса шейной инвалидности (NDI), причем более высокие баллы свидетельствуют о большей инвалидности.

Тревога и депрессия: Оценивается с помощью тайской версии Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), где более высокие баллы означают худшие симптомы.

Шейный диапазон движения (ROM): Измерения проводились во всех направлениях (сгибание, разгибание, боковое сгибание и вращение) с помощью гониометра CROM. Каждое движение записывалось три раза, и использовалось среднее значение.

Сила шейных мышц: Тестировался с помощью ручного динамометра, измеряя силу кранио-цервикальных мышц три раза, при этом фиксировалось наибольшее значение.

Статистический анализ

Описательная статистика использовалась для обобщения демографических данных участников и исходных/послелечебных данных.

Анализ структуры мозга: Различия в объеме и толщине коры оценивали с помощью программы FreeSurfer, используя поправки на множественные сравнения (методы FDR и TFCE), а статистическую значимость устанавливали при p < 0,05.

Сравнение групп:

• ANCOVA (с поправкой на исходные значения) проверяла различия между группами в интересующих областях мозга (ROIs) и других результатах.
• Общая линейная смешанная модель анализировала изменения внутри каждой группы.
• Размеры эффектов указывались с помощью частичного квадрата эта (η²p) с пороговыми значениями 0,01 (малый), 0,06 (умеренный) и 0,14 (большой).

Анализ ответчиков: Участники, у которых боль уменьшилась на ≥ 50 %, были классифицированы как ответившие, а те, у кого боль уменьшилась на < 50 %, - как не ответившие. Изменения в мозге сравнивали между этими группами с помощью U-теста Манна-Уитни.

Корреляции: Связь между изменениями в мозге и клиническими характеристиками (боль, инвалидность, психологические симптомы) анализировали с помощью корреляции Пирсона.

Более подробную информацию о статистических методах, использованных в этом исследовании, можно найти в разделе "Поговори со мной о ботанике".

Результаты

Участники и вмешательство

Исследование длилось с ноября 2022 года по февраль 2024 года, в него было включено 52 участника из 367 добровольцев, без потерь для последующего наблюдения.

Группа вмешательства: Прошел 20 занятий за 10 недель (один участник прошел 19 занятий). Более 80 % приверженцев домашних упражнений, а о дополнительных процедурах не сообщалось.

Контрольная группа: Получал обычную физиотерапию. Три участника (11,54%) использовали НПВС, а двое (7,69%) делали массаж. Никаких значительных побочных явлений не произошло.

Основные результаты

Изменения в структуре мозга :

Группа вмешательства: Увеличение толщины и объема коры в некоторых областях мозга по сравнению с контрольной группой (за исключением отдельных областей с уменьшением).

Анализ областей интереса (ROIs):

• Увеличение толщины в обоих полушариях ППК.
• Уменьшение толщины в левом ПФК, левом/правом S1 и левом/правом прекунеусе.
• В контрольной группе наблюдалось истончение коры в левом S1, левом M1 и правом precuneus.
• Значительных изменений в объеме коры головного мозга в обеих группах не произошло.

Анализ ANCOVA: В группе вмешательства наблюдалось большее утолщение коры в левой/правой АКК и левой М1 по сравнению с контрольной группой.

Вторичные результаты

В обеих группах наблюдалось улучшение интенсивности боли в шее, инвалидности, психологических симптомов, шейного ПЗУ и мышечной силы. (p < 0,05, η2p = 0,10 - 0,84).

Анализ ANCOVA показал, что в группе вмешательства наблюдалось значительно большее улучшение интенсивности боли в шее, инвалидности и диапазона движения шейного отдела (во всех направлениях) по сравнению с контрольной группой (p < 0.05), при этом размеры эффектов (η2p) варьировались от умеренных до больших (от 0.09 до 0.33).

Значимых различий между группами в психологических симптомах (тревога/депрессия) и силе шейных мышц не было. (p > 0.05).

Изменения в мозге и клиническое улучшение интенсивности боли в шее

У 80,77% (42 участника) интенсивность боли улучшилась на ≥50% (25 участников вмешательства vs. 17 контроль). Больше респондеров в группе вмешательства (p = 0,01).

Ответившие (≥50% улучшения интенсивности боли) показали:

Уменьшилась толщина левой S1 и объем правой PFC. Увеличился объем правой инсулы. У неответчиков (<50% улучшения интенсивности боли) наблюдались:

Уменьшение интенсивности боли отрицательно коррелировало с толщиной коры в левом АКК, ПФК, М1 и объемом в левом S1, левом М1, правом инсулярном аппарате.

Снижение инвалидности коррелировало с изменениями объема правого таламуса.

Нет корреляции между психологическими изменениями и изменениями в структуре мозга.

Основные выводы

• Вмешательство привело к значительным изменениям в структуре мозга и улучшению клинических результатов (уменьшение боли, улучшение функций).
• Большее утолщение коры в ключевых областях коррелирует с обработкой боли.
• У респондеров наблюдались отчетливые изменения в структуре мозга по сравнению с нереспондерами.
• Улучшение боли в шее и инвалидности было связано со специфическими изменениями в мозге, а вот психологические улучшения - нет.

Вопросы и размышления

Оценка боли по своей сути сложна из-за своей субъективной природы. Согласно модели боли Туссиньяна-Лафламма, боль является многофакторной, на нее влияет сочетание биологических, психологических, социальных и экологических факторов. Однако исследование в значительной степени опирается на визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) для измерения боли, которая очень субъективна и может не полностью отражать всю сложность болевых ощущений. Предложенная классификация пациентов на тех, у кого боль уменьшилась на <50% или >50%, чрезмерно упрощает переживание боли и может неадекватно отражать различные факторы, вызывающие боль.

Модель Туссиньяна-Лафламма подчеркивает, что экологические, контекстуальные и когнитивные факторы играют важную роль в восприятии боли, однако в данном исследовании эти факторы были слабо оценены. Например, такие факторы, как убеждения пациентов, социальный контекст и стрессовые факторы окружающей среды, могли повлиять на результаты, но не были систематически оценены. Психологические или психосоциальные факторы, которые часто называют "желтыми флажками" (например, страх движения, тревога или депрессия), как известно, влияют на восприятие боли и восстановление, но они не были изучены должным образом. Такой недостаток учета сбивающих переменных ограничивает способность исследования полностью объяснить механизмы, лежащие в основе обезболивания или реакции на лечение.

Кроме того, для пациентов, страдающих от хронической боли, центральная сенсибилизация - это хорошо известный механизм, который закрепляет боль. Центральная сенсибилизация подразумевает повышенную чувствительность центральной нервной системы к болевым сигналам, что часто приводит к усилению болевых реакций. Включение оценки центральной сенсибилизации, такой как Инвентарь центральной сенсибилизации (CSI), позволило бы получить ценные клинические сведения о ее потенциальной корреляции со структурными изменениями мозга.

Поговори со мной о ботанике

В исследовании использовалась надежная статистическая база для анализа структурных изменений мозга и их связи с клиническими симптомами. Исследователи измеряли толщину коры и объем мозга по тысячам вокселей (небольших трехмерных единиц, используемых в снимках мозга), применяя коррекцию False Discovery Rate (FDR), чтобы контролировать долю ложноположительных результатов. FDR ранжирует p-значения и корректирует порог значимости, обеспечивая низкий процент ложноположительных результатов при сохранении чувствительности. Чтобы улучшить обнаружение пространственно протяженных эффектов, использовался метод Threshold-Free Cluster Enhancement (TFCE), который выявляет кластеры вокселей, не требуя произвольных порогов, уточняя результаты, фокусируясь на значимых паттернах в данных. Для дополнительной строгости была применена коррекция Family-Wise Error (FWE), обеспечивающая очень низкую вероятность любых ложноположительных результатов по всему набору данных. Такая комбинация методов (FDR, TFCE и FWE) обеспечила высокую степень уверенности в полученных результатах.

Межгрупповые различия в структуре мозга и вторичных результатах (например, интенсивность боли, диапазон движения) анализировались с помощью ковариационного анализа (ANCOVA), а исходные значения были ковариатами. Изменения внутри групп с течением времени оценивались с помощью общей линейной смешанной модели (GLMM), которая учитывала повторные измерения. Величина эффектов вмешательства оценивалась с помощью частичного квадрата Эта (η2ₚ), с пороговыми значениями для малого (0,01), умеренного (0,06) и большого эффектов (0,14+). Участников классифицировали как ответивших (уменьшение боли на ≥50%) или не ответивших, а U-тесты Манна-Уитни сравнивали изменения структуры мозга между этими группами. Наконец, коэффициенты корреляции Пирсона использовались для изучения ассоциаций между структурными изменениями мозга и клиническими исходами (например, интенсивностью боли, инвалидностью, психологическими симптомами).

Хотя статистические методы были строгими, важно отметить, что в исследовании изучались только корреляции, а не причинно-следственные связи. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить механизмы, лежащие в основе адаптации центральной нервной системы (ЦНС) в результате мануальной терапии и специфических упражнений.

Напутствия на дом

Структура мозга и боль - Изменения толщины и объема коры головного мозга были связаны с изменениями интенсивности боли и инвалидности, что говорит о том, что центральные механизмы способствуют возникновению боли в опорно-двигательном аппарате.

Респондер против. Различия, не связанные с респондерами - Пациенты, достигшие значительного уменьшения боли (≥50%), также демонстрировали отчетливые изменения в структуре мозга, что подкрепляет идею о том, что эффективная реабилитация выходит за рамки физических улучшений.

Оптимизация подхода к лечению - исследование предполагает, что сочетание мануальной терапии и упражнений более эффективно при неспецифической хронической боли в шее, чем обычная физиотерапия. Система мануальной терапии Мейтланда служит надежной отправной точкой, а назначение упражнений должно быть индивидуальным, основанным на тщательной оценке состояния пациента.

Комплексная оценка пациента - терапевты должны оценить психосоциальные факторы, способствующие возникновению боли (желтые флаги), используя такие инструменты, как опросник StarT Back Questionnaire, Тампская шкала кинезиофобии или шкала катастрофизации боли. Кроме того, учет факторов окружающей среды при субъективной оценке может помочь уточнить стратегию лечения.

Ссылка

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). Влияние мануальной терапии в сочетании с лечебной физкультурой на структуру мозга у пациентов с хронической неспецифической болью в шее: Рандомизированное контролируемое исследование. The Journal of Pain. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract