Исследования
Упражнения
16 октября 2026 г
Сенситизация боли при остеоартрозе коленного сустава: Может ли поведенческая программа постепенного увеличения активности помочь там, где стандартные упражнения неэффективны?
12-недельная поведенческая программа постепенного увеличения активности (BGA) уменьшила боль и улучшила функцию у пациентов с остеоартрозом коленного сустава, которые НЕ ответили на рекомендованные упражнения
Порог болевого давления повысился, а временная суммация снизилась наряду с клиническими улучшениями, что указывает на параллельные изменения сенситизации боли
Исходные структурные повреждения (по данным рентгенографии/МРТ) и сенситизация не предсказывали, у кого наступит улучшение. Его предсказывало только большее исходное количество шагов
Введение
Примерно у 1 из 3 пациентов с остеоартрозом коленного сустава (ОАКС) лечебные упражнения, соответствующие клиническим рекомендациям, не обеспечивают значимого уменьшения боли. Если у вас был пациент с ОАКС, которому не помогала даже хорошо подобранная программа упражнений, одной из причин может быть сенситизация боли. Структурные изменения на снимках часто не соответствуют выраженности симптомов. У некоторых пациентов меняется обработка болевых сигналов: снижается порог болевой чувствительности при давлении и усиливается временная суммация боли. Это, по-видимому, снижает эффективность стандартной терапии упражнениями.
Что же делать с пациентами, не отвечающими на лечение? В этом исследовании проверяли поведенческую градуированную активность (BGA) — принципиально иной подход, который отходит от жёстких протоколов упражнений в пользу постепенного, целенаправленного возвращения к важным для пациента повседневным занятиям. Вместо вопроса «какую нагрузку выдержит это колено?» BGA предлагает спросить: «Что пациент снова хочет уметь делать и как помочь ему этого достичь, не спровоцировав обострение?» Для специалистов, работающих с пациентами, у которых состояние перестаёт улучшаться или ухудшается на фоне стандартных упражнений, это исследование даёт первое представление о том, может ли BGA улучшить результаты и происходит ли это за счёт реального изменения сенситизации боли.
Методы
В этом исследовании проводилось испытание в одной группе без контрольной группы. В исследование включили женщин старше 50 лет с рентгенологически подтверждённым остеоартрозом коленного сустава (степень ≥2 по шкале Келлгрена — Лоуренса) и постоянной болью в колене более 6 месяцев. Ранее они прошли 3-месячную программу упражнений, соответствующую клиническим рекомендациям: аэробные, силовые и нейромышечные тренировки по 40 минут 3 раза в неделю. При этом уменьшения боли по ВАШ на ≥30% достичь не удалось. Эта программа упражнений соответствовала клиническим рекомендациям, но не включала стандартизированных процедур постепенного увеличения нагрузки для изменения поведения.
Рассматриваемое вмешательство представляло собой 12-недельную программу поведенчески градуированной активности (ПГА) — индивидуальный план активности, основанный на принципах оперантного обусловливания. Программа была ориентирована на основную жалобу и личные цели каждого пациента и включала обучение по вопросам боли. Занятия проводились раз в неделю и длились около 40 минут. Программа состояла из 3 этапов: начального, лечебного и интеграционного.
Источник: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Начальный этап длился неделю: оценивали исходный уровень активности, а физиотерапевты — переносимость конкретных видов активности и страх движения. Убеждения, связанные с болью, изучали с помощью модели порочного круга. Вместе с пациентом физиотерапевт определял долгосрочные и краткосрочные цели по активности и выбирал задачи, подходящие для постепенного усложнения. Для каждого участника устанавливали временные квоты с учётом оценённой переносимости конкретных видов активности.
Этап лечения представлял собой 12-недельную программу: занятия проводились амбулаторно раз в неделю и длились около 40 минут. Задания постепенно усложнялись с учётом времени: целевые показатели систематически повышались, приближаясь к ранее установленным целям. Участникам рекомендовали придерживаться временных целей, не перевыполняя и не недовыполняя их. При появлении признаков активной воспалительной реакции (обострения) прогресс временно приостанавливали, а затем возобновляли на более низком уровне. Для отслеживания ежедневной активности, самоконтроля и повышения приверженности использовали дневники активности. Успешное участие в беседе подкрепляли положительным образом.
Последним этапом программы вмешательства была фаза интеграции, на которой усложнённые виды активности включались в повседневную жизнь участников. Поддерживались долгосрочное соблюдение программы и сохранение достигнутых функциональных улучшений.
В качестве первичного исхода использовали оценку KOOS. Минимально клинически значимое изменение составило 12,4 и 8,4 балла для подшкал боли и повседневной активности соответственно. К вторичным исходам относились порог болевой чувствительности к давлению в области колена и предплечья, временная суммация боли (TSP) и количество шагов, измеренное акселерометром в течение 7 дней до и после вмешательства.
- Для измерения порога болевой чувствительности к давлению (PPT) давление прикладывали в четырёх стандартизированных точках вокруг надколенника поражённого колена. Для оценки локальной механической болевой чувствительности использовали наименьший порог среди этих точек — значение, при котором давление начинало ощущаться как болезненное. PPT также измеряли в области длинного лучевого разгибателя запястья на предплечье, чтобы оценить болевую чувствительность в участке, удалённом от колена. Чем выше PPT, тем большее давление можно переносить до появления боли и тем ниже механическая болевая чувствительность.
- Временную суммацию боли (TSP) измеряли на участке колена с наименьшим исходным порогом боли при давлении (PPT). Сначала участники оценивали боль, вызванную однократным давлением, по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 100. После того как остаточная боль проходила, с интервалом в одну секунду наносили десять одинаковых стимулов давлением. После десятого стимула участник снова оценивал боль. Для расчёта TSP из оценки боли после десятого стимула вычитали оценку после первого. Более выраженная положительная разница указывает на усиление боли в ответ на повторную стимуляцию, а снижение TSP — на меньшее усиление боли. Интенсивность давления индивидуально подбирали с учётом PPT каждого участника. TSP измеряли только один раз при каждом обследовании, чтобы избежать длительных постстимуляционных ощущений.
Источник: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Результаты
Из 32 пациентов, начавших программу, 26 (медианный возраст — 70,5 года) завершили её. Между пациентами, завершившими программу, и выбывшими из неё не было различий по возрасту, ИМТ или продолжительности боли. Двадцать пациентов сообщили, что до начала вмешательства принимали НПВП по мере необходимости при обострении боли.
Источник: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
По следующим показателям выявлены значимые улучшения, превышающие минимально значимое изменение:
– Боль по шкале KOOS: +15,44 балла (95% ДИ от 7,25 до 23,63)
– KOOS ADL: +11,78 балла (95% ДИ 2,12–21,44)
Показатели сенситизации боли также изменились в ожидаемом направлении: пороги болевой чувствительности к давлению в области колена и предплечья повысились, а временная суммация боли снизилась. Количество шагов увеличилось на +1 628,88 шага в день (95% ДИ: 819,62–2 438,14)
Источник: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
В корреляционном анализе исходных показателей и изменений баллов KOOS только исходное количество шагов было связано с улучшением показателя KOOS ADL (r = 0,43, p = 0,02). Исходная степень по KL, оценки синовита и поражений костного мозга по MOAKS, а также исходные показатели PPT/TSP не имели значимой связи с клиническим улучшением. За время вмешательства доля участников, принимавших НПВП, снизилась с 76,9% (n=20) до 30,8% (n=8).
Источник: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Вопросы и мысли
В среднем участники сообщали о меньшей боли и меньших ограничениях при выполнении повседневных действий. Точечные оценки улучшения по обоим показателям KOOS превышали выбранные авторами пороговые значения минимально важного изменения. Однако это не означает, что у каждого участника улучшение было клинически значимым: доверительные интервалы для обоих средних изменений опускались ниже соответствующих пороговых значений минимально важного изменения. Таким образом, результаты свидетельствуют о статистически надёжном среднем улучшении, однако дают меньше оснований полагать, что средняя польза превысила клинический порог.
Участники переносили более сильное давление, прежде чем сообщали о боли в колене и предплечье. Временная суммация боли (TSP) при повторной стимуляции давлением также снизилась. Эти результаты показывают, что экспериментальные показатели локальной и распространённой болевой чувствительности изменились в ходе вмешательства. Это очень интересный результат, который следует изучить в будущих контролируемых исследованиях с ослеплением.
Какой пример подхода к выполнению активности, ориентированного на время?
Например, если целью пациента было непрерывно ходить 30 минут, начальный объём ходьбы устанавливали немного ниже его текущей переносимости ходьбы, определённой на начальном этапе. Затем время ходьбы увеличивали примерно на одну минуту каждые три дня, чтобы к концу 12-недельной программы пациент постепенно достиг целевых 30 минут. Для досуговых занятий и бытовых дел ориентировались на количество повторений или продолжительность выполнения задания.
На рисунке 2 показан пример: на начальном этапе пациент может ходить без боли 1 минуту, на следующий день — 20 минут, ещё через день — 2 минуты, затем в последующие дни — 17 и 10 минут, а в последний день недели — 1 минуту. Затем программа рассчитывает среднее время этих прогулок — 8,5 минуты — и вводит «порог безопасности» в 30%, что составляет почти 6 минут. После этого пациенту рекомендуют ходить по 6 минут каждый день в течение 3 дней — не больше и не меньше. На четвёртый день к этому времени добавляют примерно 1,5 минуты, и в дни 4–6 пациент ходит по 7,5 минуты. Такое постепенное увеличение нагрузки каждые 3 дня продолжают в течение нескольких недель, если симптомы не обостряются, пока пациент не достигнет заранее установленной цели.
Можно ли заключить, что градуированная поведенческая активность — оптимальный подход для этой группы пациентов, не ответивших на лечение?
Участники получали индивидуальные рекомендации по постепенному увеличению активности, ставили цели, получали информацию о боли, отслеживали своё состояние, получали положительное подкрепление и еженедельно контактировали с физиотерапевтом. Любой из этих компонентов или все они могли способствовать улучшению. Исследование не позволяет отдельно оценить влияние прогрессии активности по заранее заданному графику. Поскольку в нём участвовала только одна группа, сделать вывод об этом нельзя.
Тем не менее результаты показывают действительно интересный эффект у группы пациентов, которым notoriously трудно помочь: тех, кому стандартные упражнения уже «не помогли». Интересно, что PPT улучшился как локально, так и на предплечье, а TSP тоже снизился. Возможно, это указывает на то, что BGA может задействовать механизмы модуляции боли как на периферическом, так и на центральном уровне, а не просто повышать переносимость нагрузки на колено.
При этом я бы не спешил делать вывод, что BGA «снижает чувствительность» нервной системы. Это исследование с одной группой без контрольной группы. Одно лишь повторное проведение QST может вызывать эффект привыкания, который имитирует реальное снижение сенситизации. В этом исследовании невозможно отделить истинный эффект лечения от регрессии к среднему, естественных колебаний симптомов или просто дополнительного внимания специалиста на протяжении 12 недель.
С клинической точки зрения больше всего меня заинтересовал результат по корреляции (точнее, её отсутствие): ни рентгенологическая выраженность изменений, ни данные МРТ, ни исходная сенситизация не позволяли предсказать, у кого наступит улучшение. Предсказать его позволяло только исходное количество шагов. Это согласуется с более общей закономерностью в реабилитации при остеоартрозе: данные визуализации часто говорят о реакции на лечение меньше, чем повседневная активность пациента. Если ваш пациент с сенситизацией и остеоартрозом коленного сустава, у которого физические упражнения вызывают утомление, уже достаточно активен, это само по себе может быть более благоприятным прогностическим признаком, чем любые данные визуализации.
Поговори со мной о ботанике
Прежде чем слишком воодушевляться этой работой, стоит отметить несколько методологических моментов. Во-первых, и это главное: исследование было однораменным, без группы сравнения, поэтому мы не можем приписать наблюдаемые изменения самому BGA. Авторы открыто признают это и подают всё обсуждение как поисковое — советую и вам придерживаться именно такой интерпретации.
Во-вторых, показатели QST (PPT, TSP) были вторичными и исследовательскими, а p-значения не корректировались с учётом множественных сравнений; поправка Бонферрони (α = 0,025) применялась только к двум первичным показателям KOOS. Поскольку проверялись шесть показателей, а для пяти из них поправка не применялась, результаты, касающиеся сенситизации, следует интерпретировать с осторожностью.
В-третьих, в выборку намеренно включили только пациентов, у которых ранее не было ответа на физические упражнения. Это уменьшает вариабельность исходной сенситизации и структурных показателей (ограничение диапазона). Вероятно, этим отчасти объясняется, почему степень по KL, показатели MOAKS и исходные PPT/TSP не коррелировали с результатами: возможно, эти параметры были слишком однородны в выборке, чтобы выявить связь, даже если она существует в более широкой популяции пациентов с гонартрозом.
Наконец, выборка включала только женщин из одной клиники в Японии, что ограничивает возможность обобщать результаты. При этом психологические факторы — кинезиофобию, катастрофизацию и самоэффективность, которые вполне могут объяснять, почему BGA работает, — вообще не оценивали. Учитывая, что BGA основана на оперантном обусловливании и моделях избегания страха, это упущенная возможность, которую следует исправить в будущих рандомизированных контролируемых исследованиях.
Напутствия на будущее
Если обычные упражнения не дали достаточного результата, можно систематически увеличивать нагрузку в значимых повседневных делах. У пациентов с остеоартрозом коленного сустава, у которых прогресс остановился несмотря на выполнение упражнений в соответствии с клиническими рекомендациями, следующим шагом может стать поведенческая градуированная активность. За 12 недель она обеспечила клинически значимое уменьшение боли и улучшение функции, а также благоприятные изменения показателей сенситизации боли. В этом исследовании еженедельные занятия по программе поведенческой градуированной активности (BGA) включали лично значимые для пациентов цели, посильный объём нагрузки на старте и постепенное увеличение времени занятий. Боль не игнорировали, но её колебания изо дня в день не определяли каждое решение о физической активности.
Не бойтесь результатов визуализации. Структурные изменения на рентгенограмме или МРТ не должны отговаривать вас от применения этого подхода: они не позволяли предсказать, кто на него отреагирует. Исходный уровень физической активности может быть более полезным прогностическим фактором, чем данные визуализации.
Клиническое улучшение сопровождалось изменениями экспериментальной болевой чувствительности. Через 12 недель участники сообщали о меньшей боли и меньших ограничениях в повседневной жизни, проходили больше шагов в день, лучше переносили давление и демонстрировали меньшее усиление боли. Эти параллельные изменения позволяют предположить, что болевая чувствительность не обязательно остаётся неизменной, но не доказывают, что BGA изменил работу нервной системы.
Результаты обнадёживают, но не позволяют утверждать, что улучшение вызвано BGA. Контрольной группы не было; исследование завершили лишь 26 женщин из одной клиники, приём лекарств менялся, а также было проведено несколько поисковых анализов. BGA может быть полезным клиническим вариантом для некоторых пациентов, которым не помогают упражнения. Однако прежде чем заключать, что этот метод превосходит обычные упражнения или специфически влияет на сенситизацию боли, необходимы сравнительные рандомизированные исследования.
Тем не менее, пока контролируемые исследования не подтвердят, что именно BGA, а не время, внимание или естественные колебания, действительно вызывает эти изменения, рассматривайте это скорее как повод выдвигать гипотезы, а не менять практику.
Ссылка
