Введение

Все мы знаем, что остеоартрит (ОА) часто встречается у пожилых людей и сильно отягощает их повседневную жизнь. У некоторых людей с конечной стадией гленогуморального ОА выбирают артропластику плечевого сустава. Проводятся три различных типа операций: гемиартропластика, анатомическая тотальная артропластика плеча и обратная тотальная артропластика плеча, каждая из которых имеет свои (не)преимущества и клинические показания. Конечно, как и при любой патологии, необходима доказательная реабилитация, но к этому еще больше подталкивает резкое увеличение количества проводимых подобных операций. Поэтому в этом обзоре рассматриваются факторы, которые приводят к лучшим исходам после артропластики плечевого сустава.

Методы

Целью этого исследования было обобщить данные о факторах, связанных с лучшими исходами после артропластики плечевого сустава. Имея больше знаний об ассоциациях между (не)модифицируемыми факторами после физиотерапевтической реабилитации, мы стремимся повысить процент успешных операций по артропластике плечевого сустава.

PICO была определена следующим образом:

• P: Артропластика плечевого сустава
• I: Послеоперационная физиотерапия
• C: Факторы, влияющие на терапию
• O: Результат лечения

Интересными результатами лечения были функциональность плеча, боль, ROM, ADL-активность, мышечная сила; удовлетворенность и качество жизни.

Результаты

В обзор вошли 14 исследований, из которых 4 были РКИ, 1 - нерандомизированное контролируемое исследование, а 9 - обсервационные (2 проспективных, 4 ретроспективных и 3 комбинации когортных исследований и исследований типа "случай-контроль"). Большинство исследований имели высокий риск необъективности (86%), а остальные 2 исследования - умеренный риск необъективности.

Если рассматривать гемиартропластику, то немодифицируемыми факторами были целостность мягких тканей вращательной манжеты и тип имплантата. Предварительные данные показывают, что у тех, у кого до гемиартропластики была интактная ротаторная манжета, через 6 месяцев наблюдались более значительные улучшения в активном сгибании и абдукции, чем у тех, у кого была разорвана ротаторная манжета. Пациенты с операцией гемиартропластики через 8,7 года имели меньший ПЗУ при сгибании вперед и внутренней ротации, чем пациенты, которым была проведена анатомическая тотальная артропластика плечевого сустава. Разницы в результатах внешней ротации не было. Тип имплантата также был связан с прочностью, пациенты, получившие гемиартропластику, через 8,7 года были менее прочными, чем пациенты после анатомической тотальной артропластики плечевого сустава.

Модифицируемыми факторами у пациентов после гемиартропластики были предоперационная функция и ROM, а также использование телемедицины. Предварительные данные свидетельствуют о том, что у тех, кто имел более низкую функцию до операции, наблюдалось большее улучшение функции плеча. Аналогично, те, у кого до операции активная ПЗУ наружной ротации была меньше, показали большее улучшение функции плеча после операции. Использование телемедицины привело к большему улучшению функции, внешнего ПЗУ, боли и качества жизни через 8 недель.

К немодифицируемым факторам у пациентов после анатомической тотальной артропластики плечевого сустава относились пол, целостность мягких тканей ротаторной манжеты, заживление остеотомии подлопаточной кости и тип имплантата. У мужчин было меньше улучшений в показателях ПЗУ внутренней ротации через 3 года после операции. Состояние мягких тканей ротаторной манжеты повлияло на послеоперационный ROM. Как и в группе гемиартропластики, более значительные улучшения в активном сгибании и абдукции наблюдались у тех, у кого на момент операции анатомической тотальной артропластики плечевого сустава ротаторная манжета была интактна. Зажившая остеотомия подлопаточной кости привела к большему улучшению функции плеча через 1 год. Пациенты с анатомической тотальной артропластикой плечевого сустава лучше функционировали при выполнении упражнений, основанных на внутренней ротации, через 3 года и при сгибании вперед через 8,7 года. Все эти факторы были подкреплены предварительными доказательствами.

Модифицируемые факторы после анатомической тотальной артропластики плечевого сустава включали ИМТ, предоперационный ПЗО, упражнения для немедленного ПЗО и положение стропы.

• Предварительные доказательства: Более низкий ИМТ привел к улучшению показателей активной и пассивной наружной ротации, внутренней ротации, сгибания и абдукции через 3 года после анатомического эндопротезирования плечевого сустава. У тех, кто имел лучший предоперационный ROM, через 6 месяцев был менее активный ROM во флексии и абдукции. Начало выполнения упражнений ROM сразу после операции привело к большему улучшению функции плеча через 4 и 8 недель и большему уменьшению боли через 4 недели.
• Умеренные доказательства: Нейтральное положение стропы привело к уменьшению ночных болей через 2 недели, большему облегчению боли при пассивной аддукции через 1 год, улучшению активной и пассивной внешней ротации и пассивной аддукции ПЗУ через 1 год.

К немодифицируемым факторам после обратного тотального эндопротезирования плечевого суста ва относятся пол и восстановление подкапсульной мышцы. Что касается пола, то по предварительным данным, у мужчин наблюдалось меньшее улучшение внутренней ПЗО через 3 года после операции. Однако противоречивые данные показали, что у тех, кто восстанавливал подкапулярис, был более высокий внутренний ПЗО и лучшее улучшение внутреннего ПЗО через 3 года после операции.

Модифицируемыми факторами после реверсивного тотального эндопротезирования плечевого суста ва были ИМТ, немедленные упражнения на ПЗУ и ускоренная реабилитация. Более низкий ИМТ привел к лучшему показателю внутренней ротации и абдукции ПЗУ в 3 года. Выполнение упражнений с немедленным ПЗУ привело к большему улучшению функции плеча через 6 месяцев. Ускорение реабилитации за счет сокращения периода иммобилизации привело к улучшению внешнего ПЗО абдукции на 1 год после операции. Эти факторы были подкреплены предварительными доказательствами.

Вопросы и мысли

Тебе может быть интересно, полезно ли учитывать эти немодифицируемые факторы при реабилитации. На самом деле я считаю их очень полезными. Они могут дать тебе представление о том, чего стоит ожидать во время реабилитации пациента. Например, когда ты знаешь, что ротаторная манжета была цела до операции артропластики, ты можешь ожидать лучших результатов в движениях плеча при сгибании, абдукции и внешней ротации. Это может не только помочь тебе в прогнозировании, но и объяснить, почему кому-то может понадобиться чуть больше времени для улучшения состояния, если его вращательная манжета не была цела до операции по замене плечевого сустава.

Конечно, модифицируемые факторы - это факторы, на которые мы действительно можем наложить чары. Знание этих факторов позволяет нам корректировать и адаптировать их соответствующим образом. Однако ИМТ - это тот фактор, который мы не можем изменить за пару дней. Но, несмотря на это, ты можешь использовать это, чтобы просветить своего пациента об изменении образа жизни в сторону более здорового, так как это может повлиять на результат лечения. Однако стоит отметить, что только позиционирование слинга было поддержано умеренными доказательствами. Факторы, подтвержденные предварительными данными, должны быть проверены в дальнейшем.

Поговори со мной о ботанике

При рассмотрении методологических аспектов возникает не так много проблем. Более того, была проведена очень строгая оценка качества. Исследование получало отметку "низкий риск предвзятости", если во всех областях был низкий риск предвзятости. С другой стороны, наличие только одного домена с умеренным риском приводило к общему умеренному риску необъективности, и, следовательно, наличие только одного домена с высоким баллом необъективности было достаточно, чтобы оценить все исследование как исследование с высоким риском необъективности. Это привело к общему высокому риску необъективности исследования. Следовательно, уровень доказательности этого исследования довольно низкий.

Потенциальное ограничение данного исследования заключается в том, что лишь несколько работ имели основной целью изучение ассоциаций между факторами и лучшими исходами после артропластики плечевого сустава. Часто их добавляли в качестве субанализа. Еще одним замечанием может быть использование одной и той же поисковой стратегии для всех баз данных. Обычно строка поиска должна быть соответствующим образом адаптирована в зависимости от типа базы данных. Ограничение по дате включения исследований после января 2000 года оправдано, так как оно должно было ограничить использование устаревших типов имплантатов.

Напутствия на дом

Лучших результатов после артропластики плечевого сустава можно ожидать при учете следующих модифицируемых факторов: ИМТ, предоперационный ПЗУ и упражнения для немедленного ПЗУ, ускорение реабилитации за счет сокращения периода иммобилизации, предоперационная функция и ПЗУ, а также положение стропы.

К модифицируемым факторам, которые были связаны с лучшими результатами лечения, относятся:

• BMI: Более низкий индекс массы тела ассоциируется с лучшими результатами после анатомического или реверсивного эндопротезирования плечевого сустава
• Предоперационная ПЗУ и упражнения для немедленной ПЗУ были связаны с лучшими результатами у тех, кто перенес гемиартропластику или анатомическое тотальное эндопротезирование плечевого сустава. Больший предоперационный ПЗО привел к тому, что после операции активный ПЗО в сторону сгибания и абдукции был менее активным. У тех, кто сразу выполнял упражнения ROM, наблюдалось большее улучшение функции плеча и большее уменьшение боли.
• Ускоренная реабилитация: У пациентов, перенесших обратную тотальную артропластику плечевого сустава, меньшая продолжительность иммобилизации (от 0 до 3 недель) привела к улучшению функции и ROM в направлении абдукции и элевации по сравнению с 6 неделями иммобилизации.
• Было обнаружено, что предоперационная функция и ROM связаны с более значительным улучшением послеоперационных результатов. Более низкая предоперационная функция плеча и более низкое предоперационное ПЗО внешней ротации показали большее улучшение послеоперационной функции, а большее предоперационное ПЗО привело к меньшему ПЗО на сгибание и абдукцию после операции у тех, кому была проведена гемиартропластика.
• Положение слинга также было связано с этим. У людей с анатомическим плечевым протезом меньше ночных болей наблюдалось, когда слинг носили в нейтральном положении.

Ссылка

Клаес А., Мертенс М. Г., Верборгт О., Баерт И., Струйф Ф. Факторы, связанные с лучшим результатом лечения физиотерапевтическими мероприятиями после артропластики плечевого сустава: Систематический обзор. Clin Rehabil. 2022 Oct;36(10):1369-1399. doi: 10.1177/02692155221106627. Epub 2022 Jun 13. ПМИД: 35698750. 

Узнай больше

Слушай: https://www.physiotutors.com/podcasts/episode-034-orthopaedics-and-physio/