Введение

Пациенты, обращающиеся в клиническую практику, часто имеют несколько состояний здоровья, что обозначается как мультиморбидность. Этот вопрос стал изучаться все чаще и был определен как приоритетный для глобальных исследований в области здравоохранения(Anon et al. 2018) Наличие множества заболеваний связано с худшим физическим и психологическим здоровьем, более частым употреблением наркотиков и использованием медицинских услуг, а также, очевидно, повышает риск преждевременной смерти и продолжительность госпитализаций. Раньше здравоохранение в основном фокусировалось на лечении этих существующих состояний здоровья по отдельности. В настоящее время появляется важность индивидуализированной терапии для человека в целом, а это значит, что внимание больше сосредоточено на конкретных сочетаниях состояний, связанных физиологическими факторами и факторами риска. Только для лечения остеоартрита коленного или тазобедренного сустава, гипертонии, диабета 2-го типа, депрессии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) упражнения оказались эффективными и безопасными. Предположение о том, что при комбинациях этих состояний здоровья физические упражнения также могут быть полезны, возникает из-за того, что у этих состояний есть общий фактор риска (гиподинамия) и патогенез (системное низкоградусное воспаление), в отношении которых была доказана эффективность упражнений. В этом конспекте обобщены данные о лечебной физкультуре для людей с мультиморбидностью из систематического обзора с мета-анализом Bricca et al., который был опубликован в 2020 году.

Методы

Обзор включал рандомизированные контролируемые испытания, в которых изучались вмешательства лечебной физкультуры с другими вмешательствами или без них в сравнении со стандартным лечением, выжидательной тактикой и плацебо-лечением. Были оценены следующие результаты:

• Качество жизни, связанное со здоровьем
• Физическая функция
• Симптомы депрессии и тревоги

Результаты

Двадцать три исследования были признаны приемлемыми, из них тринадцать были включены в мета-анализ.

Было обнаружено, что терапия упражнениями со средней продолжительностью тринадцать недель вызывает небольшое улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, но этот вывод сопровождается значительной неоднородностью. Метарегрессия показала, что увеличение возраста связано с меньшим размером эффекта, а это значит, что чем моложе пациент, тем больше улучшений можно ожидать.

При изучении эффекта от упражнений через год сохранилось небольшое улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, с низкой гетерогенностью.

Было включено тринадцать исследований, в которых измерялось влияние физических упражнений на объективно измеряемую физическую функцию. Упражнения средней продолжительности в двенадцать недель показали небольшое улучшение физической функции, хотя и со значительной неоднородностью. Однако при рассмотрении исследований, использующих тест 6-минутной ходьбы в качестве показателя результата, было отмечено улучшение почти на сорок три метра дистанции ходьбы при низкой гетерогенности. Это улучшение больше, чем 30-метровое отсечение, обычно используемое для людей с хроническими заболеваниями. В 1 год небольшой эффект сохранялся, при этом наблюдалась значительная неоднородность. Не было обнаружено никакого влияния упражнений на самооценку физической функции, хотя этот вопрос изучался только в двух исследованиях.

Терапия упражнениями со средней продолжительностью 13 недель смогла вызвать значительное снижение уровня депрессии, но это сопровождается высокой неоднородностью. Метарегрессия показала, что физические упражнения у людей с более высоким уровнем депрессии способны вызвать большее снижение этих депрессивных симптомов. Этот вывод можно частично объяснить феноменом регрессии к среднему. В течение одного года терапия упражнениями не оказывала влияния на депрессию.

Терапия упражнениями средней продолжительностью тринадцать недель не смогла показать снижения уровня тревожности.

В целом, занятия спортом не вызвали больше побочных эффектов по сравнению с обычным лечением, и, наоборот, лечебная физкультура смогла снизить риск серьезных побочных эффектов, таких как госпитализация, смерть, пневмония и сердечные заболевания.

Поговори со мной о ботанике

Был проведен строгий систематический обзор и мета-анализ. Важно отметить, что при поиске работ не использовались языковые ограничения. В список были включены исследования со всего мира, что делает вероятным широкое обобщение результатов этой работы. Было использовано ограничение по дате с 1990 года, но это было правильно объяснено увеличением количества сообщений и существенным изменением в лечении мультиморбидности с тех пор. К сильным сторонам можно отнести тот факт, что в большинстве исследований применялась правильная рандомизация, а результаты оценивались с помощью валидированных показателей. Доказательств предвзятости публикаций не возникло, и авторы учли предвзятость, понизив качество доказательств.

К ограничениям можно отнести то, что некоторые исследования не включали пациентов только с мультиморбидностью. Поскольку существует неоднородность в определении мультиморбидности и в вмешательствах, это может означать, что наблюдаемые эффекты не были истинными эффектами одной только тренировочной терапии.

Вопросы и мысли

В целом были обнаружены небольшие эффекты того, что лечебная физкультура эффективна в повышении качества жизни, связанного со здоровьем, и физической функции, а также в снижении депрессивных симптомов. Важно отметить, что физические упражнения смогли вызвать значительное снижение риска таких серьезных неблагоприятных событий, как госпитализация, смерть, пневмония и нарушения сердечной деятельности. Хотя эти выводы основаны на низкокачественных доказательствах, упражнения кажутся безопасными и полезными, поэтому их следует рекомендовать. Исчезновение эффекта через год может быть объяснено снижением приверженности к лечебной физкультуре, для чего мы рекомендуем увеличить продолжительность лечебной физкультуры и внедрить упражнения в распорядок дня этих пациентов с мультиморбидностью. Было бы интересно посмотреть на эффект от физических упражнений в исследованиях, в которых сообщалось о высокой приверженности к лечению. Но полное 100-процентное соблюдение режима физических упражнений может оставаться мечтой для нас, медицинских работников...

Напутствия на дом

При лечении пациентов с мультиморбидностью может быть рекомендована физическая терапия, состоящая из аэробных упражнений, упражнений на укрепление, баланс и гибкость или их комбинации.

Ссылки

Брикка, А., Харрис, Л.К., Ягер, М., Смит, С.М., Юль, К.Б. и Скоу, С.Т. (2020). Польза и вред лечебной физкультуры у людей с полиморбидностью: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Обзоры исследований старения , 63, 101166.

Boast, J., & Lancet. (2018). Повышение эффективности мультиморбидности: новый приоритет. Lancet, 391(10131), 1637.