Введение

Пропагандируется индивидуальный подход к лечению, но как приспособить свое вмешательство к конкретным потребностям человека? В текущем исследовании мы хотели выяснить, кому может быть полезна когнитивно-функциональная терапия (КФТ). Статья, написанная Кентом и др. (2023), в котором изучался CFT, был проанализирован в одном из наших предыдущих обзоров. CFT была более эффективной, чем обычный уход, в отношении ограничения активности через 13 недель. Величина эффекта при лечении этой хронической боли в спине сохранялась и через год после лечения. Однако вмешательство имело огромный успех для двух третей участников, почти треть осталась без улучшений или с незначительными улучшениями. По этой причине в текущем исследовании мы хотели выяснить, какие исходные факторы могли бы модерировать эффект от лечения CFT. Если мы поймем, кому CFT, скорее всего, принесет улучшение, то сможем лучше адаптировать вмешательства.

Методы

Данные из оригинального исследования Кента и др. (2023) был использован в этом вторичном анализе. Подробности об этом исследовании можно найти в обобщенном формате в нашем предыдущем обзоре исследований.

Вкратце: 492 пациента с CLBP были рандомизированы в три группы: обычный уход, CFT и CFT плюс биологическая обратная связь. В текущем вторичном анализе две группы CFT были объединены. Взрослые люди с хронической (>3 месяцев) болью в пояснице (CLBP) и как минимум умеренными ограничениями активности, связанными с болью, что подтверждается пунктом 8 36-item Short-Form Health Survey.

Первичным результатом оригинального исследования было ограничение физической активности, связанное с болью, измеренное с помощью опросника 0-24 Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) через 13 недель. Более высокие баллы означают более высокий уровень инвалидности, связанной с болью. Минимальное клинически значимое различие, как сообщается, составляет 30 % снижения исходного балла.

Авторы отобрали 5 потенциальных переменных-модераторов:

• Базовые ограничения активности измерялись с помощью опросника Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Высокие баллы означают большую степень инвалидности
• Когнитивная гибкость оценивалась с помощью Шкалы когнитивной гибкости. Более высокие баллы говорят о том, что участник более гибок.
• Исходная интенсивность боли фиксировалась с помощью числовой рейтинговой шкалы 0-10, при этом более высокие баллы указывали на более сильную боль.
• Самоэффективность определялась по баллам опросника самоэффективности боли (PSEQ), причем более высокие баллы указывали на лучшую самоэффективность
• Катастрофизация регистрировалась путем подсчета баллов по шкале Pain Catastrophizing Scale. Более высокие баллы указывают на больший уровень катастрофизации

В таблице перечислены обоснования авторов для выбора этих 5 потенциальных переменных. Эти переменные были выбраны либо потому, что эти переменные являются специфическими мишенями лечения для CFT (самоэффективность и катастрофизация), либо потому, что авторы предположили, что люди, открытые для CFT и изменения поведения, будут иметь больше шансов на улучшение от вмешательства (высокая когнитивная гибкость), либо люди с высоким уровнем боли и инвалидности могут больше всего нуждаться в комплексном вмешательстве, таком как CFT.

Результаты

В оригинальном РКИ было набрано 492 участника, которые были рандомизированы: 165 - на обычный уход, 164 - только на CFT и 163 - на CFT с биологической обратной связью. В этом исследовании обе группы CFT были объединены. На исходном уровне медиана продолжительности боли составляла 260 недель (5 лет), а средний показатель RMDQ - 13,5.

Кому может помочь когнитивно-функциональная терапия?

Анализ модераторов показал, что пациенты с более высоким исходным уровнем инвалидности испытывали большую пользу от CFT через 13 недель и через 52 недели. Пациенты с меньшей инвалидностью на исходном уровне также улучшили свои показатели, но в меньшей степени.

За каждый балл по RMDQ на исходном уровне (больше баллов = больше инвалидность) эффект лечения CFT увеличился на 0,18 балла через 13 недель (95% ДИ: от 0,01 до 0,34). На 52 неделе каждый балл RMDQ приводил к увеличению эффекта CFT на 0,23 (95% CI: от 0,04 до 0,42).

Авторы попытались объяснить это, приведя следующий пример, учитывая, что шкала RMDQ - это шкала 0-24 и как участники набирали баллы.

• Люди из 10-го процентиля, имевшие низкий уровень инвалидности по RMDQ на исходном уровне, набрали на 3,6 балла больше, получая CFT, по сравнению с обычным уходом (95% CI: от 2,6 до 4,6).
• Если кто-то из 90-го процентиля с высоким исходным баллом RMDQ получал CFT, то его результаты улучшались на 6,1 балла больше, чем у тех, кто получал обычный уход (95% CI: 4,8 - 7,4).

Не было обнаружено никакого модераторского эффекта для исходных показателей когнитивной гибкости, интенсивности боли, самоэффективности или катастрофизации.

Вопросы и мысли

Что такое CFT? Когнитивно-функциональная терапия (КФТ) направлена на то, чтобы помочь пациентам самостоятельно справиться с постоянной болью в нижней части спины путем устранения специфических психологических когниций, эмоций и поведения, связанных с болью, которые способствуют возникновению боли и инвалидности. К ним относятся избегание страха, восприятие боли как угрозы, защитная защита мышц и так далее.

Что такое когнитивная гибкость? Когнитивная гибкость означает открытость к новым способам мышления. Оно описывается как осознание человеком наличия других альтернатив и вариантов, готовность проявить гибкость и приспособиться к ситуации, а также самоэффективность в проявлении гибкости. (Martin et al. 1995) Это означает использование динамических стратегий, которые позволяют нам адаптировать свое мышление и поведение к меняющимся контекстуальным требованиям. (Hohl et al. 2024)

Поговори со мной о ботанике

Если пациент с большими ограничениями в активности получает CFT, мы можем ожидать большей пользы, чем в случае с человеком с низкими ограничениями в активности. Однако даже люди с хорошим функциональным уровнем могут рассчитывать на пользу от лечения с помощью CFT, поскольку клинически значимые преимущества все же были показаны. Это контрастирует с мнением Hayden et al. (2020), где базовые ограничения активности не были модератором эффекта от вмешательства физических упражнений. Поэтому авторы предполагают, что более значительные преимущества CFT у тех, кто имел более выраженные ограничения активности на исходном уровне, связаны именно с самим вмешательством CFT. Однако регрессия к среднему значению все равно могла привести к таким большим эффектам у людей с высоким исходным ограничением активности.

Авторы также предположили потенциальный эффект модерации когнитивной гибкости на 13 неделе, но не на 52 неделе. Однако в 13 недель доверительный интервал охватывал ноль, так что я не знаю, зачем они это предложили. Государство: "Модерирующее влияние когнитивной гибкости было меньше и не было статистически значимым, но может быть важным для краткосрочных эффектов". Я могу понять их причины, по которым они возвели когнитивную гибкость в ранг необходимого условия для успеха когнитивно-функциональной терапии. Действительно, "CFT направлена на то, чтобы изменить нежелательные убеждения о боли в пояснице и развеять распространенные мифы, поэтому гибкое мышление должно этому способствовать". И все же, пока не подтвердился модераторский эффект когнитивной гибкости, я бы придерживался модераторского фактора ограничения активности (RMDQ), поскольку именно он достиг порога значимости в доверительном интервале.

К положительным моментам этого исследования можно отнести использование непрерывных переменных вместо дихотомизированных. Очень часто в таких исследованиях используются дихотомические переменные. Они классифицируют, например, высокие и низкие ограничения активности, используя произвольный порог выше или ниже ... очков. Здесь использовался весь спектр оценок по конкретной переменной. Хотя это значительно усложняет интерпретацию эффектов, авторы нашли способ четко обозначить их с помощью перцентилей в таблице 4 (см. выше).

Напутствия на дом

Большего эффекта от CFT можно ожидать у людей с более высоким уровнем ограничения активности. Это значит, что такие люди получают большую пользу от когнитивно-функциональной терапии по сравнению с людьми с меньшими ограничениями активности. Таким образом, CFT следует настоятельно рассматривать для пациентов с хронической болью в пояснице, у которых наблюдаются значительные ограничения в активности. Отсутствие модерационных эффектов для интенсивности боли, катастрофизации и самоэффективности показывает, что CFT может быть полезен при самых разных психологических профилях, вопреки первоначальным предсказаниям (что он будет более полезен для людей с высоким негативным психологическим вкладом).

Ссылка

Хэнкок М., Смит А., О'Салливан П., Шютце Р., Канейро Ж.П., Хартвигсен Дж., О'Салливан К., МакГрегор А., Хейнс Т., Викери А., Кэмпбелл А., Кент П. Пациенты с худшей инвалидностью лучше всего реагируют на когнитивно-функциональную терапию при хронической боли в пояснице: заранее спланированный вторичный анализ рандомизированного исследования. J Physiother. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub ahead of print. ПМИД: 39327170.