Введение

Как клиницист, работающий с самыми разными людьми, каждый из которых обладает своими уникальными характеристиками и личностными качествами, вы наверняка знаете, что каждая встреча может потребовать уникального подхода. Некоторые люди могут быть уверены в том, что занимаются физическими упражнениями, в то время как другие боятся любых активных движений. С некоторыми из них вы будете действовать скорее как тренер, в то время как с другими вам придется уделять много дополнительного внимания и объяснять. Люди с болью в пояснице, вызванной грыжей поясничного диска, часто обращаются в физиотерапевтическую практику и нуждаются в активном подходе. Но у некоторых людей вы обнаружите низкую приверженность предписанным упражнениям. Таким образом, в данном исследовании изучается, как люди с грыжей поясничного диска, которым было назначено безоперационное лечение, состоящее из структурированной программы упражнений, придерживаются этой программы. Предполагается, что низкая приверженность может быть фактором, негативно влияющим на результаты и увеличивающим частоту рецидивов. Чтобы обеспечить более персонализированный подход к физиотерапевтическим вмешательствам, в данном исследовании изучается, какие профили пациентов предсказывают приверженность физическим упражнениям при грыжах поясничных дисков. 

Методы

В данном исследовании использовался кросс-секционный дизайн для анализа ответов пациентов на вопросы анкеты. Опросник "Защитная мотивация" был создан для изучения приверженности физическим упражнениям и факторов, влияющих на нее. Анкета была основана на "Теории защитной мотивации", которая представляет собой психологическую основу, помогающую объяснить, почему люди решают участвовать в поведении, связанном со здоровьем, или избегать его. В данном случае изучалось поведение, связанное со здоровьем, - приверженность физическим упражнениям. 

Опросник оценивает шесть основных конструктов теории мотивации защиты:

1. Воспринимаемая серьезность
2. Воспринимаемая восприимчивость
3. Внутренние/внешние вознаграждения
4. Восстановительная стоимость
5. Самоэффективность
6. Расходы на ответные меры

Теория мотивации защиты предполагает, что мотивация человека к защите своего здоровья основывается на двух основных мыслительных процессах:

• Оценка угрозы: "Насколько все плохо?". Пациент интерпретирует опасность для здоровья, основываясь на:
  • Воспринимаемая тяжесть: Тяжесть интерпретируется пациентом, например, приведет ли она к необратимым повреждениям или нет.
  • Воспринимаемая восприимчивость: "Буду ли я испытывать обострения или ухудшение боли, если не буду заниматься спортом?"
  • Внутреннее/внешнее вознаграждение: "Что хорошего я получу, если не буду выполнять упражнения?" Дезадаптивные или негативные причины, по которым пациент может отказаться от выполнения программы упражнений. Она представляет собой воспринимаемые положительные выгоды (или "вознаграждения"), которые пациент получает от избегания предписанного защитного поведения (в данном случае - упражнений). Такие вознаграждения снижают общую мотивацию к изменениям. Например, внутренним вознаграждением может быть возможность отдохнуть и расслабиться вместо того, чтобы заниматься спортом, или избежать тревоги, связанной с неправильным выполнением упражнений. Внешним вознаграждением, например, может стать возможность проводить больше времени с семьей, а не заниматься спортом, сосредоточиться на работе, а не делать перерыв, чтобы позаниматься, или не тратить деньги на тренажеры и т. д. 
• Coping appraisal: "Что я могу с этим сделать?". Пациент оценивает свою способность справиться с угрозой, основываясь на:
  • Восстановительная ценность: "Поможет ли лечение (в данном сценарии - соблюдение упражнений) облегчить мою боль и предотвратить рецидив?"
  • Самоэффективность: "Способен ли я делать это правильно и последовательно, даже если у меня плотный график или есть боль?"
  • Затраты/вознаграждения: Затраты представляют собой барьеры (время, деньги, усилия, боль...), а вознаграждения - связанные с ними выгоды (меньше боли, больше активности...) от выполнения упражнений.

Зная это, пациент, воспринимающий высокую угрозу, но верящий, что сможет справиться с ней (высокий уровень копинга), скорее всего, будет более мотивирован придерживаться своих упражнений. 

Основываясь на этой теории, авторы собирали данные с помощью онлайн-опросов. Участники с подтвержденным МРТ и клиническим диагнозом симптоматической грыжи поясничного диска были набраны из третичных медицинских учреждений в Китае. Они могли участвовать только в том случае, если получали консервативное лечение с предписанной программой упражнений. 

Помимо демографической информации, в опросниках также собирались оценки по опроснику мотивации к защите и оценки приверженности. С помощью анализа латентных профилей (LPA) были выявлены и сгруппированы паттерны в ответах для построения профилей пациентов, которые имеют схожие мысли о своем здоровье и физических упражнениях. Эти профили сравнивались на предмет их приверженности предписанной им программе упражнений.

Результаты

С помощью 372 анкет были проанализированы данные этих людей с грыжей поясничного диска и средним возрастом 48 лет. У половины респондентов симптомы наблюдались менее 3 лет и характеризовались слабой болью (VAS 1-3/10). Почти две трети имели одно коморбидное заболевание. 

Анализ латентных профилей (LPA) выявил три различных мотивационных профиля защиты от физических упражнений среди пациентов с грыжей поясничного диска, которые значительно отличались по степени приверженности. 

1. Профиль 1: Высокая мотивация защиты - автономное управление (26,1%)
   1. Характеристики: Высокие баллы за оценку угрозы и копинг-оценку и низкие баллы за вознаграждение/затраты. У этих людей было четкое восприятие риска и сильная самооценка.

1. Профиль 2: Мотивация средней защиты - когнитивно-поведенческая разобщенность (43,8%)
   1. Характеристики: Высокие баллы по оценке угрозы, но низкие по оценке преодоления (низкая или умеренная самоэффективность и ценность восстановления). Они демонстрировали повышенные внутренние и внешние вознаграждения и издержки реагирования. Эти люди осознают угрозу здоровью, но им не хватает уверенности и воспринимаемой способности действовать. Наблюдалось рассогласование между их интерпретацией (когнитивной) и реакцией (поведением) на угрозу. 
2. Профиль 3: Низкая мотивация защиты - негативное избегание (30,1%)
   1. Характеристики: Низкие баллы по большинству параметров защитной мотивации, что означает, что в целом для данного пациента характерно слабое восприятие угрозы и низкая эффективность. 

Люди из первого профиля продемонстрировали самые высокие показатели приверженности предписанной им программе упражнений. С другой стороны, люди из третьего профиля имели самую низкую приверженность к выполнению упражнений. Приверженность пациентов второго профиля была ниже, чем первого, но выше, чем третьего.

Вопросы и мысли

Эти результаты учат нас тому, как подходить к отдельным пациентам с учетом их уникальных особенностей. Пациенты с характеристиками профиля 1 являются автономными менеджерами: у них высокая оценка угрозы, основанная на высокой степени тяжести и восприимчивости, и это сочетается с сильным чувством ответственности, что приводит к высокой самоэффективности и уверенности. Это те пациенты, которых мы не должны видеть часто. В большинстве случаев достаточно объяснить им основные понятия о программе упражнений и прогрессиях. С такими пациентами мы можем взять на себя роль тренера или консультанта, где мы доработаем некоторые упражнения, предоставим несколько тонких задач по прогрессированию и поддержим их усилия по самоконтролю.

У пациента с профилем 2 наблюдается несоответствие между его мыслями о грыже поясничного диска и тем, как он действует. Они хорошо понимают, почему им следует заниматься спортом, но у них низкий уровень самоэффективности, и они оценивают затраты на ответ (барьеры) как высокие. Эти люди осознают, что грыжа поясничного диска представляет определенную угрозу, но им не хватает уверенности в своей способности действовать и доводить начатое до конца, что приводит к среднему уровню приверженности упражнениям. Понятно, что за такими людьми следует следить более внимательно и что мы, физиотерапевты, должны действовать, чтобы преодолеть разрыв в самооценке. Это можно сделать, используя мотивационное интервью, разбивая программу упражнений на маленькие, но достижимые шаги и пытаясь помочь решить барьеры, которые они испытывают.

Пациенты профиля 3 - негативные избегатели. У них низкая оценка угрозы в том смысле, что они неадекватно понимают серьезность или связанные с ней риски, связанные с грыжей поясничного диска. В сочетании с низкой оценкой преодоления трудностей они не принимают на себя обязательства по выполнению программы упражнений. Как мы можем найти подход к таким пациентам, не заставляя их заниматься? Авторы предлагают проводить психообразование с использованием наглядных пособий, таких как снимки МРТ и графики прогрессирования заболевания, чтобы создать ощущение неотложности и понимание того, почему почему почему им необходимо придерживаться физических упражнений. Только в этом случае вмешательства, направленные на изменение поведения, будут эффективными. 

Множественная линейная регрессия подтвердила, что принадлежность к профилю является независимым предиктором приверженности упражнениям, даже после поправки на такие ковариаты, как возраст и интенсивность боли. По сравнению с группой с высокой мотивацией, пациенты профилей 2 и 3, продемонстрировавшие более низкую приверженность, чаще были моложе, имели более низкую интенсивность боли и более низкий экономический статус. 

Поговори со мной о ботанике

Важно подчеркнуть, что полученные результаты представляют только определенную популяцию в определенный момент времени, и их ответы на вопросы анкеты не могут быть обобщены на всех пациентов с грыжей поясничного диска во всем мире. Использование анкет, составленных на основе самоотчета, может внести погрешности в ответы, в результате чего пациенты могут завысить данные о своей приверженности физическим упражнениям. 

Более того, перекрестный дизайн может показать нам ассоциации между приверженностью к физическим упражнениям у пациентов с грыжей поясничного диска, но мы не можем быть уверены, что принадлежность к определенному профилю пациентов вызывает низкую приверженность. 

Кроме того, объясненная дисперсия в окончательной регрессионной модели составила всего 37,6%, а это значит, что более 60% дисперсии, скорее всего, обусловлено другими неизмеренными факторами. Это может быть, например, тип и степень тяжести грыжи диска, а также качество назначенной им программы упражнений, взаимодействие пациента с терапевтом, факторы, связанные с работой или семьей, и многое другое! Обратите внимание, что наблюдаемые профили пациентов не обязательно применимы к каждому человеку с грыжей поясничного диска. 

Напутствия на будущее

Данное исследование приверженности физическим упражнениям у пациентов с грыжей поясничного диска показало, что на приверженность реабилитационным упражнениям сильно влияют три различных мотивационных профиля, что ставит под сомнение традиционный универсальный подход к лечению. Таким образом, мотивация пациента может быть мощным предиктором успеха программы.

Пациент профиля 1, "Автономные менеджеры "Автономные менеджеры". демонстрирует самую высокую приверженность. Они четко понимают риск своего заболевания и очень уверены в своей способности выполнять предписанные упражнения.

И наоборот, наиболее распространенной группой являются "Когнитивно-бихевиоральный дисбаланс" пациенты. Хотя они понимают серьезность своей грыжи поясничного диска, им не хватает уверенности в себе, необходимой для выполнения упражнений, и они обеспокоены требуемыми усилиями или сопутствующими расходами.

Третью группу труднее всего мотивировать, и она реже всего придерживается своих упражнений.

Выявление этих различных мотивационных типов - важнейший первый шаг для эффективной разработки планов лечения. Однако не забывайте о том, что из-за ограниченной обобщающей способности для других стран и популяций пациентов (исследование проводилось в Китае), могут существовать другие профили пациентов, нежели те, которые были выявлены в ходе данного исследования. 

Ссылка

Gao C, Wang R, Zhang J, Han L, Zhou H. Определение профилей пациентов на основе теории мотивации защиты для прогнозирования приверженности физическим упражнениям у пациентов с грыжей поясничного диска: анализ латентных профилей. BMC Musculoskelet Disord. 2026 Jan 30. doi: 10.1186/s12891-026-09554-x. Epub ahead of print. PMID: 41612303.