Введение

Как физиотерапевты, мы сталкиваемся с людьми, обращающимися к нам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, и стремимся облегчить их симптомы с помощью различных упражнений и процедур. В конечном итоге мы стремимся к вторичной профилактике, помогая человеку достичь уровня устойчивости. Но что, если бы мы могли работать над первичной профилактикой? В этом исследовании изучались ассоциации между уровнем физической активности и риском развития заболеваний опорно-двигательного аппарата, что позволило внести важный вклад в изучение проблемы активности и профилактики боли в опорно-двигательном аппарате. В этом обзоре исследований мы стремимся обобщить их выводы и то, что они могут означать для вашей практики.

Методы

В данном исследовании использована программа All of Us Research Program, одна из крупнейших баз данных здравоохранения США, чтобы устранить пробел, который давно признают физиотерапевты: Связана ли более объективно измеренная физическая активность с более низким риском развития боли в опорно-двигательном аппарате?

Конкретно:

• Снижает ли большее количество шагов риск?
• Имеет ли значение умеренная или энергичная интенсивность занятий?
• По-разному ли воздействуют на определенные области (шея, поясница, бедро, колено)?
• Соответствуют ли эти взаимосвязи возрасту, полу и продолжительности сидячей работы?

Для изучения этих взаимосвязей авторы провели обсервационное когортное исследование с использованием данных носимых устройств (Fitbit), связанных с электронными медицинскими картами взрослых, зарегистрированных в базе данных программы All of Us Research Program. 

Участниками были взрослые (≥18 лет), которые совместно использовали данные Fitbit и электронных медицинских карт, имели не менее 6 месяцев мониторинга Fitbit с ≥10 часов в день и ≥10 достоверных дней в месяц, не имели исходных болей в шее, пояснице, тазобедренном суставе или колене и имели не менее 12 месяцев данных Fitbit до любого первого зарегистрированного диагноза боли, чтобы минимизировать обратную причинно-следственную связь.

Показатели активности, полученные с помощью Fitbit, суммировались ежемесячно:

• Ежедневные шаги
• Малоактивные минуты (1,5-3 METs)
• Достаточно активные минуты (3-6 МЕТ, >10 мин)
• Очень активные минуты (≥6 METs или ≥145 шагов/мин, >10 минут)

Для анализа использовалось первое появление боли в шее, пояснице, бедре или колене, зафиксированное в электронной медицинской карте участника.

Результаты

Для изучения взаимосвязи между физической активностью и профилактикой боли в опорно-двигательном аппарате в исследование были включены 14 754 участника. Средний возраст пациентов составил 51,3 года, среди них преобладали женщины (72 %) и белые (84,2 %). В ходе исследования было зарегистрировано 796 случаев боли в пояснице, 144 случая боли в шее, 1 362 случая боли в тазобедренном суставе и 1 754 случая боли в коленном суставе в течение среднего периода наблюдения 3,6 года. 

Анализ показал, что более высокий уровень физической активности неизменно ассоциируется со снижением риска развития нескольких форм боли в опорно-двигательном аппарате.

• При болях в пояснице участники с более высоким ежедневным количеством шагов (75-й процентиль по сравнению с 25-й процентиль), коэффициент опасности (HR) составил 0,89 (95% ДИ 0,80-0,98), что соответствует снижению риска на 11%. У тех, кто занимался умеренной и энергичной деятельностью, риск снижался еще больше (HR 0,82 и 0,72, соответственно). Легкая активность не показала значимой связи.

• Аналогичная защитная картина наблюдалась и в отношении боли в шее: лица, совершающие большее количество ежедневных шагов (75-й процентиль по сравнению с 75-м процентилем), имели более высокий риск развития боли в шее. 25-й процентиль), коэффициент опасности (HR) составил 0,69 (95% ДИ 0,54-0,90), что соответствует 31%-ному снижению риска развития боли в шее. Большее среднее время энергичной деятельности было сильно защитным (HR 0,53; 95% CI 0,38 - 0,73), в то время как легкая и умеренная деятельность не имели значительной связи.
• Что касается боли в тазобедренном суставе, то умеренная и энергичная активность были достоверно связаны со снижением риска, демонстрируя HR 0,87 (95% ДИ 0,78-0,97) и 0,93 (95% ДИ 0,87-0,99), соответственно. Но в отношении боли в тазобедренном суставе ежедневные шаги не достигли статистической значимости.
• Напротив, ни один из показателей физической активности (включая количество шагов, легкую активность, умеренную активность или энергичную активность) не был связан с частотой возникновения боли в колене, что свидетельствует об иной глубинной взаимосвязи между активностью и симптомами коленного сустава по сравнению с позвоночником или бедром.

Вопросы и мысли

На исследования в области активности и профилактики боли в опорно-двигательном аппарате влияет ключевое ограничение данного исследования: в него вошли в основном образованные, белые женщины. Тот факт, что на момент участия в исследовании они уже носили носимый трекер активности (Fitbit), может свидетельствовать о том, что эти люди уже уделяли большое внимание своему здоровью и физической форме. Можно предположить, что, поскольку они пользовались таким устройством, они уже были умеренно активны или, по крайней мере, знали о пользе движения для своего здоровья. Это исследование в идеале должно быть воспроизведено в более разнообразных группах населения, чтобы лучше обобщить полученные результаты для более широкой общественности.

Еще один важный аспект, о котором следует помнить, - это то, что изучаемые здесь состояния здоровья были зафиксированы с помощью электронной базы данных медицинских карт. Это означает, что информация о возникновении изучаемых заболеваний опорно-двигательного аппарата была получена из систем медицинского обслуживания. Вы, конечно, понимаете, что не все люди, испытывающие проблемы с опорно-двигательным аппаратом, обращаются за медицинской помощью. Кроме того, возникает вопрос о точности определения "истинного" начала боли. Многие люди самостоятельно справляются с новыми симптомами и могут не обращаться за медицинской помощью до тех пор, пока боль не станет стойкой или инвалидизирующей. В результате в наборе данных могут быть перепредставлены более тяжелые случаи, а раннее начало симптомов или более легкие проявления отсутствуют. Это имеет значение для интерпретации времени и направления взаимосвязи между активностью и болью.

Кроме того, неизвестно, действительно ли категории активности Fitbit отражают механическую нагрузку, связанную с болью в опорно-двигательном аппарате. Устройство классифицирует "умеренную" и "энергичную" активность, используя пороговые значения на основе MET, которые отражают сердечно-сосудистые усилия, а не нагрузку на суставы или качество движений. Однако для физиотерапевтов механическая нагрузка на позвоночник, бедро и колено часто имеет большее клиническое значение, чем интенсивность метаболизма. Это поднимает вопрос о том, отличались бы защитные эффекты, наблюдаемые в данном исследовании, если бы активность классифицировалась на основе биомеханической нагрузки, а не метаболической потребности.

Силовая подготовка и мышечная масса в данном исследовании не измерялись. Хотя степ и общая физическая активность имеют большое значение, мышечная сила является хорошо известным фактором защиты от боли в опорно-двигательном аппарате. Без учета тренировок на сопротивление или исходного уровня силы трудно определить, отражают ли наблюдаемые ассоциации только пользу от активности или более сильные, более тренированные люди просто переносят большую активность без развития боли.

Профессиональное воздействие - еще один неизмеряемый фактор, который мог повлиять на результаты. Ежедневные шаги, накапливаемые во время физически тяжелой работы, сопряжены с совершенно иными механическими нагрузками по сравнению с прогулками. Это известно как парадокс физической активности. Без разграничения профессиональной деятельности и досуга трудно понять, отражают ли наблюдаемые ассоциации преимущества добровольного движения или последствия повторяющихся профессиональных нагрузок. 

Наконец, остается неясным, является ли физическая активность сама по себе защитным фактором или же она просто отражает более широкие аспекты хорошего здоровья и образа жизни. У более активных людей часто лучше общее состояние здоровья, режим сна и уровень стресса - все это, как известно, влияет на риск возникновения боли в опорно-двигательном аппарате. Если это так, то физическая активность может выступать в качестве маркера общего состояния здоровья, а не прямого причинного фактора, и защитный эффект, наблюдаемый в данном исследовании, может частично отражать эти неизмеряемые переменные.

Поговори со мной о ботанике

Это не первое исследование, в котором измеряются ассоциации между физической активностью и профилактикой боли в опорно-двигательном аппарате. Тем не менее, оно устраняет некоторые ограничения, с которыми сталкивались существующие исследования по этой теме, такие как:

• Опора на данные о собственной активности вносит погрешности (погрешность припоминания, погрешность социальной желательности).
• Мониторинг физической активности только в течение коротких периодов (дни-недели), что делает долгосрочные ассоциации неясными.
• Сосредоточение внимания на результатах реабилитации или послеоперационного периода, а не на том, предотвращает ли активность боль в опорно-двигательном аппарате у людей, в остальном свободных от боли.
• Невозможность зафиксировать реальные, непрерывные модели физической активности затрудняет изучение активности как истинного фактора риска.

Для борьбы с этими методологическими ограничениями старых исследований авторы использовали зависящие от времени модели пропорциональных рисков Кокса, что означает:

• Активность отслеживалась с течением времениа не как одно базовое значение.
• Месячные значения активности могли меняться, отражая реальную жизнь.
• Модели были скорректированы с учетом возраста, пола, ИМТ и образования.

Коэффициенты опасности сравнивали 75-й и 25-й процентили каждого показателя активности. Это было сделано потому, что отражает реальную разницу между теми, кто менее активен, и теми, кто больше двигается в повседневной жизни. Это позволяет избежать крайностей, как в верхней, так и в нижней части спектра, и вместо этого сосредоточиться на значимых изменениях. Например, увеличение ежедневных шагов примерно с 5 600 (25-й процентиль) до 10 300 (75-й процентиль) - это понятная цель, к которой пациенты могут реально стремиться. Это делает результаты более понятными и полезными для врачей.

Наконец, обсервационный дизайн не может доказать причинно-следственную связь, и в исследовании могут быть упущены некоторые важные факторы, такие как профессия, психосоциальные факторы и предшествующие незначительные травмы.

Напутствия на будущее

Данное исследование продемонстрировало ассоциации между физической активностью и профилактикой боли в опорно-двигательном аппарате. Люди, которые больше двигаются, особенно с умеренной и энергичной интенсивностью, демонстрируют более низкий риск развития болей в шее, пояснице и бедрах. Счетчик шагов помогает, но более высокая интенсивность активности, по-видимому, обеспечивает дополнительную защиту. Для колена исследование не выявило связи между любой формой физической активности (шаги, легкая, умеренная или энергичная) и развитием боли в колене, то есть активность не увеличивала и не уменьшала риск развития боли в колене в этой когорте. Носимые устройства могут дать клинически значимое представление о структуре долгосрочной активности и риске развития боли в опорно-двигательном аппарате.

Ссылка

Yakdan S, Benedict B, Singh P, Frumkin MR, Goodin BR, Neuman B, Cheng AL, Wang J, Kelly MP, Ray WZ, Greenberg JK. Ассоциация активности с риском развития боли в опорно-двигательном аппарате в исследовательской программе "Все мы". J Pain. 2025 Oct;35:105516. doi: 10.1016/j.jpain.2025.105516. Epub 2025 Aug 6. PMID: 40774444.