Введение

Поскольку во время родов роженицы сталкиваются с множеством препятствий, интенсивность дискомфорта, связанного с родовыми схватками, безусловно, является одним из самых сложных. Тяжесть дискомфорта, как правило, нарастает по мере протекания родов, вызывая усталость и беспокойство матери, а это может ухудшить качество сокращений матки. Для борьбы с болью во время родов ВОЗ рекомендует использовать нефармакологические методы. Один из таких вариантов - использование швейцарского мяча, который поможет раскрыть таз. Активные движения тазом на швейцарском мяче могут помочь роженицам, ускорив продвижение родов. Таз постоянно адаптируется во время родов в результате положения и опускания плода. Активные движения тазом, такие как антеверсия, ретроверсия, нутация и контрнутация, могут способствовать расширению верхнего и нижнего диаметров таза и раскрытию таза в начале родов, пока плод не достигнет промежности. Эти упражнения и биомеханические изменения имеют решающее значение для достижения быстрых и комфортных родов. В результате динамические движения тазом на швейцарском мяче потенциально могут помочь в родах и улучшить здоровье матери и новорожденного. Поэтому в данном исследовании мы хотели изучить активные движения тазом во время родов с использованием швейцарского мяча и их пользу для материнских и неонатальных исходов.

Методы

В это прагматичное РКИ вошли беременные женщины, которые находились в активной фазе родов первой стадии, что означало, что они уже начали рожать. Кроме того, у женщин должна была быть полноценная беременность с низким риском, что означало отсутствие серьезных медицинских проблем или преждевременных родов. Кроме того, в исследование вошли только те женщины, которые вынашивали один плод при цефалическом предлежании, то есть при родах головка ребенка выходит первой.

Женщины, вошедшие в группу, были случайным образом распределены в группу вмешательства или контрольную группу. Группа вмешательства использовала швейцарский мяч, и ее поощряли использовать его как можно чаще, следуя протоколу. Участники контрольной группы получали обычный уход. Они также могли использовать швейцарский мяч, но их не учили выполнять конкретные упражнения и не поощряли к этому.

Активные движения тазом во время родов осуществлялись с помощью швейцарского мяча. Вмешательство в данном исследовании заключается в использовании мяча для выполнения упражнений по биомеханике таза. Беременным женщинам в экспериментальной группе предлагалось выполнять эти упражнения со швейцарским мячом, адаптированные к состоянию родов и основанные на обследовании течения родов у каждой женщины, независимо от раскрытия шейки матки.

Упражнения были адаптированы к положению ребенка в плоскостях родового канала.

Головка ребенка достигает входа в таз

Станция плода

Когда головка малыша находилась во входе в таз, выполнялись следующие упражнения:

• Женщины садились на мяч на ишиас и наклонялись вперед, сгибая бедра более чем на 90°. В таком положении им предлагалось выполнить следующие упражнения, причем все они выполнялись с бедрами в абдукции и внешнем вращении:
• ретроверсия,
• Активный наклон таза,
• и круговые вращения бедрами (начиная с нейтрального положения таза и выполняя ретроверсию таза).

Эти упражнения способствуют раскрытию крестцово-подвздошных суставов, увеличивая раскрытие входа в таз, облегчая контрнутационное движение крестца и способствуя продвижению плода вниз.

Положение плода

Если плод находился в правом или левом затылочном заднем или в правом или левом затылочном поперечном положении (см. изображение ниже), то для нивелирования силы тяжести занимали следующие позиции:

• На четвереньках, опираясь или опираясь на швейцарский мяч, ноги асимметрично разведены
• Бедра в абдукции и внешнем вращении

Эти упражнения помогают ротации плода, способствуют раскрытию крестцово-подвздошных суставов и увеличивают раскрытие тазового входа, облегчая контрнутационное движение крестца.

Выпячивание/расширение шейки матки

Упражнения, которые выполнялись для того, чтобы способствовать изгнанию шейки матки (см. изображение ниже), включали в себя:

• Ретроверсии
• Круговые вращения бедрами с использованием активных движений на 180° в направлении ретроверсии таза.
• Чтобы способствовать расширению правой и левой шейки матки, поощрялись движения бедрами из стороны в сторону с абдукцией и наружной ротацией

Ранний позыв к выталкиванию

В случае если у роженицы возникало раннее потужное желание - то есть желание тужиться вниз, когда ребенок еще находился на более высокой станции и не достиг 8-10 см дилатации, - ей рекомендовали выполнять следующие упражнения, чтобы нивелировать силу тяжести:

• Встань на четвереньки, опираясь на мяч, с бедрами в абдукции и внешнем вращении.

Такая поза уменьшает давление веса плода, снижая желание тужиться раньше времени.

Головка ребенка достигает выхода таза

Станция плода

Женщины садились на мяч, на свой ишиас, наклоняясь вперед и имея угол между бедром и коленом > 90°.

Их поощряли выступать:

• Упражнения на антеверсию,
• Склонность и
• Круговые вращения бедер (начиная с нейтрального положения таза и выполняя антеверсию таза) с бедрами в абдукции и внутренней ротации.

Эти упражнения способствуют тому, что плод опускается, а ишиас раскрывается в крестцовом нутационном движении.

Стоит отметить, что движение легкого подпрыгивания на мяче не было включено в интервенцию. Исследователи предположили, что выполнение этого упражнения увеличивает нагрузку на мягкие ткани в области таза, потенциально способствуя появлению отеков. Это происходит потому, что головка малыша уже преодолевает мышцы тазового дна.

Положение плода

Если плод находился в правом или левом затылочном заднем или в правом или левом затылочном поперечном положении (см. изображение ниже), то для нивелирования силы тяжести занимали следующие позиции:

• На четвереньках, опираясь на мяч и/или опираясь на мяч в положении стоя, наклонись вперед туловищем, асимметрично расставив нижние конечности.
• Бедра в абдукции и внешней ротации. Эти упражнения помогают плоду поворачиваться, а ишиальным суставам раскрываться, облегчая движение крестцовой нутации и увеличивая диаметр таза.

Выпячивание/расширение шейки матки

Чтобы усилить выпот в передней и задней части шейки матки, рекомендуются следующие движения:

• Антеверсия
• Круговое вращение бедер (начиная с нейтрального таза).

Чтобы усилить выпот в правой и левой части шейки матки, рекомендуются следующие движения:

• Движения бедрами из стороны в сторону с абдукцией и внутренней ротацией

Контрольная группа получала только рутинный уход, который включал наблюдение за признаками и симптомами прогрессирования родов и нефармакологическое обезболивание. Этим женщинам разрешили использовать швейцарский мяч, но они не получили никаких специальных инструкций. Кроме того, они могли вставать, ходить и принимать горячий душ.

В обеих группах старались сохранить максимально естественную обстановку, отсюда и выбор прагматического испытания. Ни в коем случае нельзя было обязывать кого-то из интервенционной группы выполнять определенное упражнение, равно как и запрещать кому-то из контрольной группы делать те или иные движения на швейцарском мяче.

Исходными показателями были:

• Продолжительность первого этапа родов, начиная с момента поступления в больницу и наличия дилатации не менее 5 см до достижения дилатации 10 см. Это был первичный результат
• Интенсивность боли, VAS 0-10, измерялась до вмешательства и через 30, 60 и 90 минут.
• Удовлетворенность материнством, 0-10, причем 0 отражает самую низкую степень удовлетворенности
• 15-пунктовый опросник "Материнское восприятие родовой усталости", где баллы 15-50 классифицировались как низкая усталость, а 51-75 баллов - как высокая усталость. MCID составляет 7 баллов.
• Материнскую тревожность измеряли с помощью 18-пунктового опросника State-Trait Anxiety Inventory; баллы варьировались в пределах 18-72, а более высокие баллы означали большую тревожность. MCID составляет 5 баллов.
• На 5-й минуте регистрируется оценка по шкале Апгар, характеризующая состояние новорожденного

Результаты

В программу были включены двести женщин, которых случайным образом распределили в интервенционную или контрольную группы. В исходном состоянии женщины имели схожие характеристики.

Если смотреть на первичный результат, то продолжительность первой стадии родов составила 392 минуты в группе вмешательства и 571 - в контрольной группе. Это значит, что продолжительность в группе вмешательства сократилась на 179 минут.

Учитывая вторичные исходы:

• Экспериментальное вмешательство сократило вторую стадию родов на 19 минут (95% ДИ от 13 до 25).
• Экспериментальное вмешательство снизило интенсивность боли на 2,7 балла (95% ДИ от 2,3 до 3,0) через 30 минут, на 2,1 балла (95% ДИ от 1,8 до 2,4) через 60 минут и на 2,0 балла (95% ДИ от 1,6 до 2,3) через 90 минут.

• Экспериментальное вмешательство снизило материнскую усталость на 18 пунктов (95% ДИ: От 16 до 21) по шкале от 15 до 75. Этот средний результат и его 95-процентный доверительный интервал превзошли самый маленький стоящий эффект в 7 очков. Экспериментальное вмешательство снизило материнскую тревожность на 9 баллов (95% ДИ: От 8 до 11) по шкале от 18 до 72 (таблица 4). Этот средний результат и его 95-процентный доверительный интервал превзошли самый маленький стоящий эффект в 5 баллов.
• Экспериментальное вмешательство снизило вероятность проведения кесарева сечения на 14% (ARR 0,14, 95% доверительный интервал от 0,03 до 0,25; NNT 7, 95% доверительный интервал от 4 до 32).

• Обе группы были идентичны по необходимости инструментального родоразрешения, эпизиотомии, использованию эпидуральной анальгезии и отеку шейки матки. Количество использованных швов в каждой группе было сопоставимым. Прогнозируемый эффект от применения окситоцина был неопределенным.
• В экспериментальной группе вероятность разрывов промежности и необходимости наложения швов была такой же или ниже, чем в контрольной. Однако в исследовательской группе на 11% снизилась частота возникновения вульварного отека (ARR 0,11, 95% ДИ от 0,03 до 0,19; NNT 99, 95% ДИ от 5 до 31).
• Что касается удовлетворенности женщин и поддерживающих их лиц, то обе группы получили довольно одинаковые оценки. Удовлетворенность группы вмешательства составила 9,7 из 10 (SD 0,6).
• Обе группы были схожи в отношении неонатальных конечных точек

Вопросы и мысли

Два Кокрановских обзора, проведенные Лоуренсом и др. в 2013 году и Гуптой и др. в 2017 году, пришли к выводу, что использование поз по выбору матери может ускорить продолжительность родов более чем на 1 час. Это подтвердило и настоящее исследование, а снижение продолжительности в данном конкретном исследовании даже превысило этот показатель. В Кокрановском исследовании была разрешена свобода движений и поощрялась ходьба. В этом испытании первое было правдой, но женщин также поощряли выполнять специальные упражнения, адаптированные к стадии родов, на которой они находились, и в соответствии с положением ребенка.

Женщины, которым было запланировано кесарево сечение или которые получали эпидуральную анальгезию или окситоцин, исключались. В случае возникновения трудностей с поддержанием вертикального положения или гибели плода женщины также исключались из этого РКИ.

Предполагаемый механизм действия, стоящий за более быстрыми родами, заключается, по мнению авторов, в движениях, помогающих крестцу нутировать и контрнутировать, чтобы открыть таз и расширить его диаметр, чтобы ребенку было легче опускаться и поворачиваться. Предполагается, что при внешней ротации бедер нейрофиламенты в крестцово-подвздошных суставах расслабляются, что приводит к облегчению боли. Однако источник, на который ссылался автор, представлял собой РКИ, изучающее влияние тепловой терапии крестцово-копчиковой области на боль, и в этом исследовании ничего не говорилось о предполагаемом механизме действия.

Поскольку это было прагматичное испытание, женщин поощряли выполнять упражнения на швейцарском мяче, но не заставляли. К сожалению, мы не имеем представления о том, сколько женщин приняли другие стратегии/поведения, кроме тех, что были указаны в группе вмешательства, и в чем они заключались.

Поговори со мной о ботанике

Изменения вторичных результатов (усталость и тревожность) превысили MCID и, следовательно, являются клинически значимыми. То же самое было справедливо и для показателей боли, которые были на 2,7–2 балла ниже, чем в контрольной группе в то же время. Тот факт, что в стрессовые и болезненные моменты женщин сопровождал человек с опытом, вероятно, оказал положительное влияние на эти два результата.

Удовлетворенность оценивалась в течение 24 часов после родов. Вполне вероятно, что на это влияет счастье, а на него, вероятно, влияет экстремальное ощущение счастья после рождения и, таким образом, дает перекос в положительную сторону.

При оценке клинического исследования одним из критериев является проверка того, одинаково ли относились к группе вмешательства и контрольной группе, за исключением процедур в группе вмешательства. Например, нужно будет проводить одинаковые измерения в одно и то же время. В этом исследовании контрольная группа оказалась в невыгодном положении, так как у них не было профессионального физиотерапевта, сопровождавшего их на протяжении всех родов. Даже если бы они не получили никакого вмешательства, их присутствие в группе вмешательства по сравнению с их отсутствием в контрольной группе могло бы иметь значение. Однако авторы позаботились о том, чтобы уход в контрольной группе осуществлялся в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения.

Соблюдение правил составило 100%, что очень хорошо, но не поразительно, так как за этими женщинами во время родов следили только 1 раз. Кроме выполнения упражнений в соответствии с рекомендациями, от них мало что требовалось. Исследователям удалось достичь целевого размера выборки и сохранить ее на протяжении всего исследования, так как потерь в последующем наблюдении не было.

Напутствия на дом

В этом исследовании изучались активные движения таза во время родов с использованием швейцарского мяча и исследовалась продолжительность первой стадии родов. Выяснилось, что по сравнению с контрольной группой продолжительность первой стадии родов сократилась на 179 минут. Это большая разница, и она согласуется с данными Кокрановского обзора от 2013 года. Доверительный интервал относительно узкий, а нижняя граница не превышает нулевого значения, следовательно, эффект, скорее всего, истинный и важный.

Ссылка

Дельгадо А, Аморим ММ, Оливейра АДАП, Соуза Аморим КС, Сельва МВ, Сильва ЙЕ, Лемос А, Кац Л. Активные движения тазом на швейцарском мяче сократили продолжительность родов, боль, усталость и тревогу у рожениц: рандомизированное исследование. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub ahead of print. ПМИД: 38036399. 

Дополнительные рекомендации

Лоуренс, А., Льюис, Л., Хофмайр, Г. Дж. и Стайлз, К. (2013). Позы и подвижность матери во время первой стадии родов. Кокрановская база данных систематических обзоров. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Положение на втором этапе родов у женщин без эпидуральной анестезии. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Влияние тепловой терапии крестцово-промежностной области на боль в активной фазе родов и удовлетворенность клиентов: рандомизированное контролируемое исследование. Pain Med. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. ПМИД: 23746110.