Введение

Боль в поясничной области у молодых людей - явление нечастое, и ее следует идентифицировать соответствующим образом. Активный спондилолиз поясничного отдела - это состояние, при котором происходит стрессовый перелом в межсуставной связке одного из позвонков поясничного отдела позвоночника, и оно классифицируется как одна из форм специфической боли в пояснице. Это заболевание поражает только молодых и активных подростков. В прошлом обычно назначались отдых и прекращение активности. В связи с негативными последствиями детренированности и избегания активности все больше усилий прилагается к изучению альтернативных способов помощи подросткам, страдающим этим заболеванием. В 2021 году мы сняли видеоролик об одноручном проспективном исследовании Selhorst et al., в котором изучалась целесообразность и безопасность программы немедленного функционального прогрессирования при активном спондилолизе поясничного отдела позвоночника у подростков. Тогда данные были еще предварительными, но многообещающими и требовали проведения полномасштабного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ). Теперь, когда полномасштабное РКИ доступно, мы разберем его шаг за шагом в этом обзоре исследований.

Методы

В исследование были включены подростки в возрасте от 10 до 19 лет с подтвержденным на МРТ активным спондилолизом поясничного отдела, определяемым как заметный отек задних элементов поясничных позвонков в области pars interarticularis, с переломом или без него. На момент постановки диагноза или начала болей в пояснице они должны были заниматься организованными видами спорта не менее двух раз в неделю. Все участники были набраны в отделениях спортивной медицины двух педиатрических больниц в США. Критериями исключения являлись отсутствие активности в течение более 4 недель из-за боли в пояснице, онемения или покалывания в любом поясничном дерматоме, предыдущая операция на поясничном отделе позвоночника или предшествующая травма или состояние, при котором план физиотерапии был бы неуместен (например, сопутствующая травма колена).

Кандидаты были рандомизированы в одну из двух групп: "ранняя физиотерапия" или "отдых перед физиотерапией". 

Ни один из участников не получал бандаж. Все участники должны были сделать перерыв в занятиях спортом на время участия в исследовании. Каждый участник, независимо от группы, получал два индивидуальных 1-часовых сеанса физиотерапии в неделю, пока не достигнет критериев возвращения в спорт.

Немедленная физиотерапия

Подростки с активным спондилолизом поясничного отдела, которые были рандомизированы в группу немедленной физиотерапии, начали реабилитацию в течение семи дней после постановки диагноза. В данной программе использовался структурированный подход с прогрессиями, основанными на установленных критериях функции и боли.

Отдых перед физиотерапией

Участники этой группы отдыхали до тех пор, пока боль в пояснице не проходила в течение как минимум двух дней подряд, а когда это происходило, они начинали физиотерапию в течение семи дней после устранения боли. Они следовали той же программе физиотерапии, за исключением критериев прогрессирования. В этой группе прогрессирование происходило в зависимости от времени, так как боль прошла до того, как они смогли начать физиотерапию. 

Вернуться к спортивным критериям

Спортсмены, независимо от группы, в которую они были рандомизированы, были допущены к занятиям спортом и выписаны из лечебного учреждения после завершения протокола ПТ и соответствия всем трем следующим критериям:

1. Безболезненные повторяющиеся движения до конца во всех кардинальных направлениях поясницы.
2. Завершение двухнедельного периода возвращения к спортивной деятельности при занятиях физкультурой без боли.
3. Нет сообщений о боли или инвалидности (0% баллов по функциональной шкале Мишели (MFS))

Первичным результатом была функциональная шкала Мишели (MFS), представляющая собой опросник 0-100, который оценивает боль и функцию у подростков. Авторы установили минимальную клинически важную разницу (MCID) на уровне 20 баллов, но не имели ссылки. 

Вторичные результаты включают:

• Время возвращения в спорт
• Частота рецидивов боли в пояснице в течение следующего года, определяемая обращением за медицинской помощью.
• Заживление на МРТ через 3 месяца.
• Результаты лечения депрессивных симптомов, боязни движения и качества жизни по отзывам пациентов
• Атрофия поясничных многоглавых мышц, измеренная путем измерения площади поперечного сечения на уровне L4-L5.

Результаты

В исследование были включены 64 подростка, страдающих от боли в пояснице вследствие активного спондилолиза поясничного отдела позвоночника. Тридцать человек были рандомизированы в группу немедленной физиотерапии и 34 - в группу "отдых перед физиотерапией". Группы были хорошо сбалансированы на исходном уровне, с сопоставимыми характеристиками между группами. 

На исходном уровне не было выявлено существенных различий между группами по первичному показателю. В группе немедленного лечения физиотерапия начиналась в среднем через 6 дней (интерквартильный размах (IQR): 4-7 дней). В группе "отдых перед физиотерапией" лечение начиналось только после стихания симптомов, и медиана этого показателя составила 28 дней (IQR: 21-39 дней).

К одному месяцу показатели участников группы немедленной физиотерапии улучшились на 32 балла по сравнению с 15 баллами в группе "отдыха до". Это позволило получить значительную межгрупповую разницу в -21 балл в пользу группы немедленного физиотерапевтического лечения. 95% доверительный интервал составил от -30 до -12 баллов.

К третьему месяцу участники немедленной группы и группы "отдых перед физиотерапией" достигли сходных результатов по первичному исходу. Разница между группами составила -5 (95% ДИ:-11 до 1) в пользу группы немедленного лечения, но эта разница не была статистически значимой. То же самое наблюдалось для первичного результата через 12 месяцев. 

Вопросы и мысли

Настоящее исследование показало, что не следует бояться раннего начала физиотерапии при активном спондилолизе поясничного отдела позвоночника у подростков. Вторичные результаты подтвердили выводы первичного анализа:

• Время возвращения в спорт показало, что участники группы немедленного физиотерапевтического лечения вернулись на 38 дней раньше, чем участники группы "отдыха до". Участники немедленной группы вернулись в среднем через 74 дня по сравнению с медианой в 112 дней в группе "отдых до". График Каплана-Мейера показывает разницу в пользу группы немедленного физиотерапевтического лечения.

• Частота рецидивов боли в пояснице в течение следующего года была в пользу группы немедленного лечения, в которой было меньше рецидивов. Один участник (3%) из этой группы обратился за дальнейшей медицинской помощью по поводу боли в пояснице, по сравнению с 10 подростками (29%) в группе "отдых перед физиотерапией". 
• Заживление было изучено у 53 из 64 включенных в исследование подростков, которым была сделана МРТ через три месяца. У 41 (77 %) из 53 участников наблюдалось значительное заживление. В группе немедленной физиотерапии 84 % достигли значительного заживления, по сравнению с 71 % в группе "отдых перед физиотерапией". Разницы в заживлении костей на МРТ не было.
• Атрофия поясничной многоглавой мышцы, измеренная путем измерения площади поперечного сечения в L4-L5, показала, что она увеличилась на 7% (1,5 см2) в группе немедленной физиотерапии, тогда как в группе "отдых перед физиотерапией" она уменьшилась на 1,4% (0,20 см2), что привело к межгрупповой разнице в 1,7 см2 (95% ДИ: 0,2 - 3,2 см2).
• Результаты исследования депрессивных симптомов, страха движения и качества жизни по данным пациентов показали отсутствие значимых различий между группами в ходе исследования.

В 2022 году мы опубликовали очередной обзор исследований, посвященный оценке диагностических возможностей батареи тестов для выявления активного спондилолиза поясничного отдела позвоночника. 

Поговори со мной о ботанике

В исследовании использовались два исхода, для которых не был указан выбранный MCID. В качестве вторичного результата отсутствие MCID для площади поперечного сечения может не ограничивать результаты, но для первичного результата отсутствие такой клинической интерпретации важных различий является более проблематичным. Авторы предложили 20-балльную разницу по показателю 0-100 MFS, но не предоставили ссылки, подтверждающей это. 

Еще одним ограничением, с которым мы столкнулись при анализе исследования, стало очевидное разделение авторами результатов костного заживления на МРТ и значительного заживления. В статье буквально говорится следующее: "К 3 месяцам у 41 (77%) из всех участников исследования наблюдалось значительное заживление на МРТ (немедленная КТ=84%, отдых перед КТ=71%), у пяти (9%) не было изменений (немедленная КТ=8%, отдых перед КТ=10%) и у семи (13%) было ухудшение (немедленная КТ=8%, отдых перед КТ=18%). Заживление костей на МРТ не выявило существенных различий между группами (p=0,30)." 

Так почему же существует разделение между лечением и лечением костей? 

В тексте исследования используются термины "значительное заживление" и "костное заживление на МРТ" для описания одного и того же общего результата - заживления стрессовой травмы спондилолиза по данным МРТ через 3 месяца, но с небольшой разницей в контексте:

• "Значительное заживление": Этот термин используется для представления наблюдаемые показатели улучшения для каждой группы. Рентгенолог, слепой по отношению к распределению по группам, сравнивал МРТ через 3 месяца с исходной МРТ на предмет изменений в поражении и сопутствующем отеке. На основании этого сравнения повреждения были классифицированы как зажившие, без изменений или ухудшившиеся, что позволило получить наблюдаемые показатели "значительного заживления" для каждой группы. Наблюдаемые показатели значительного заживления составили 84 % для группы немедленной КТ и 71 % для группы отдыха до КТ. 
• Заживление костной ткани на МРТ: Этот термин относится к статистическое сравнение результатов заживления между двумя группами. Хотя наблюдаемые показатели значительного заживления были разными (84% vs. 71%), статистический тест показал, что эта разница была незначительным (p=0.30).
• Таким образом, использование формулировки "значительное исцеление" - это вводящее в заблуждение заявление или, по крайней мере, лингвистическая ловушка. По сути, нет никакого разделения в измеряемом основном результате; разница заключается в том, как сообщается о результатах:

• Необработанные описательные проценты обозначены как "значительное исцеление".
• Инференциальный статистический тест, сравнивающий эти процентные показатели между группами, обозначен как "Заживление костей на МРТ" и не является значимым. 
• Для наглядности: обе группы достигли хорошей скорости заживления в течение 3 месяцев. Возможно, если бы МРТ была сделана раньше, она могла бы выявить различия, но это всего лишь предположение. 

Напутствия на будущее

При выявленном с помощью МРТ активном спондилолизе поясничного отдела позвоночника у подростков относительный покой представляется устаревшим. Данное РКИ продемонстрировало, что немедленное начало физиотерапии может ускорить функциональное восстановление и возвращение в спорт, а также увеличить площадь поперечного сечения многоглавой мышцы. В то же время это не повлияло на скорость заживления стрессового перелома pars interarticularis, учитывая хорошие результаты в обеих группах. 

Ссылка

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Spondylolysis Physician Group; Fischer AN. Немедленная физическая терапия полезна для спортсменов-подростков с активным спондилолизом поясничного отдела позвоночника: многоцентровое рандомизированное исследование. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.