Введение

Травмы передней крестообразной связки (ACL) вызывают серьезную обеспокоенность у спортсменов, и программы профилактики травм (IPP), основанные на физических упражнениях, направлены на снижение этого риска путем изменения паттернов движения колена, таких как увеличение сгибания колена и уменьшение вальгуса колена. Эти программы часто включают в себя смесь компонентов нейромышечной тренировки, таких как плиометрика и стабильность ядра. Предыдущие исследования продемонстрировали противоречивые данные относительно эффективности многокомпонентных ИПП в изменении паттернов движения колена и дальнейшем снижении риска травмы ACL. Традиционные мета-анализы с трудом позволяют оценить сравнительную эффективность различных компонентов IPP из-за ограничений в анализе нескольких вмешательств одновременно. Чтобы решить эту проблему, авторы используют байесовский сетевой мета-анализ (NMA) для оценки и ранжирования влияния различных ИПП на паттерны движения колена во время вертикальных прыжков и режущих движений - распространенных тестов на риск травмы ACL. Цель этого исследования - выяснить, какие именно компоненты ИПП наиболее эффективны в изменении движения колена, что позволит получить новые знания для оптимизации стратегий профилактики травм ACL.

Методы

Это исследование соответствовало рекомендациям PRISMA 2020 по проведению систематических обзоров и мета-анализов. Его целью было оценить упражнения, направленные на снижение риска травмы ACL путем модификации паттернов движения колена, сфокусированных на вальгусном и сгибательном движении колена во время атлетических движений. Исследования отбирались на основе схемы PICOS, в них включались физически активные спортсмены без травм нижних конечностей, которые участвовали в регулярных спортивных тренировках. Вмешательства представляли собой программы, основанные на упражнениях и направленные на профилактику травм ACL, а контрольная группа состояла из спортсменов, которые следовали своему обычному режиму тренировок.

Критерии отбора

Исследования с вмешательствами на основе упражнений, направленными на профилактику травм ACL. Участниками исследования были спортсмены, биомеханические показатели сгибания и вальгуса колена оценивались с помощью систем анализа движений, таких как тесты на вертикальный прыжок с падением (DVJ), вертикальный прыжок с одним падением (SDVJ) и боковое сокращение шага (SSC).

Выбор исследования и сбор данных

После отсеивания дубликатов и оценки полнотекстовых статей данные извлекались с помощью заранее разработанной формы, которая включала такие детали, как размер выборки, особенности вмешательства и биомеханические результаты. Недостающие данные были уточнены у авторов. Исследования с высоким риском необъективности, недостаточным количеством данных или отсутствием контрольной группы были исключены.

Риск предвзятости и уверенность в доказательствах

Риск необъективности (ROB) оценивался с помощью Кокрановского инструмента, а уверенность в доказательности - с помощью подхода GRADE для сетевого мета-анализа (NMA). Авторы оценивали качество отчетов с помощью контрольных списков TIDieR и CERT.

Анализ данных

Попарный мета-анализ проводился с использованием модели случайных эффектов для расчета средних различий (MD) для сгибания колена и угла вальгуса. Для сравнения различных ИПП был проведен байесовский сетевой мета-анализ, включающий как прямые, так и косвенные доказательства. Потенциальная эффективность упражнений оценивалась с помощью поверхности под кумулятивной рейтинговой кривой (SUCRA), которая количественно определяет вероятность того, что вмешательство будет признано наиболее эффективным. Более высокие значения SUCRA указывают на большую эффективность, а более низкие - на то, что вмешательство менее эффективно. Согласованность внутри сети оценивалась с помощью метода расщепления узлов, при этом порог P-значения в 0,05 указывал на то, можно ли отнести наблюдаемую согласованность к случайности или случайной вариации.

Для прыжковых и резаных тестов были проведены отдельные анализы, учитывающие различия в специфике движений. Были проведены анализы чувствительности, в том числе исключены исследования с малой выборкой и сфокусированы на исследованиях с 3D-системами анализа движения. Для оценки смещения публикаций использовались воронкообразные диаграммы.

Результаты

Из 891 первоначально выявленной записи критериям включения соответствовали 22 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ). В этих испытаниях приняли участие 878 человек, и в них оценивались 12 различных профилактических программ (IPP), основанных на физических упражнениях. Участниками были спортсмены, занимающиеся различными видами спорта, в том числе футболом, баскетболом, волейболом и гимнастикой. Интервалы варьировались от 1 до 10 недель, частота тренировок составляла 2-5 раз в неделю.

Вмешательства

ИПП включали в себя нейромышечные тренировки, упражнения на устойчивость ядра, плиометрические тренировки, самовизуальную и экспертно-визуальную обратную связь, внешний и внутренний фокус внимания, тренировку ловкости и другие программы профилактики травм, специфичные для спорта.

Риск предвзятости и качество отчетности

Хотя все 22 исследования предоставили достаточно подробную информацию о рандомизации, в большинстве из них участники и персонал не были ослеплены. Качество отчетов было высоким (контрольный список TIDieR: ≥9/12 пунктов, о которых сообщалось в 20 исследованиях). Оценки CERT варьировались от 9 до 14/16, хотя не тренировочные мероприятия и стратегии контроля были представлены недостаточно.

Основные выводы

Испытания на прыгучесть

Инструкции по внешнему фокусу внимания (MD=26, CrI=7,5 - 44) и внутреннему фокусу внимания (MD=19, CrI=0,19 - 37) значительно улучшили сгибание колена по сравнению с контролем. Тренировка устойчивости ядра значительно уменьшила вальгус колена (MD=-4,40, CrI=-7,7 до -1,1). Другие ИПП не показали статистически значимого эффекта.

Испытания на резку

Ни одно из вмешательств существенно не повлияло на сгибание или вальгус колена во время режущих движений.

Рейтинг вмешательств (SUCRA)

• Сгибание колена (прыжки): Инструкции по внешнему фокусу внимания заняли первое место (SUCRA=0,94), за ними следует внутренний фокус внимания (SUCRA=0,81).
• Вальгус колена (прыжки): Тренировка на устойчивость ядра была наиболее эффективной (SUCRA=0,96).
• Испытания на резку: Внутренний фокус внимания (SUCRA=0,66) улучшил сгибание колена, а тренировка стабильности ядра (SUCRA=0,88) заняла первое место по уменьшению вальгуса колена.

Гетерогенность и предвзятость

Существенной гетерогенности или смещения публикаций обнаружено не было. Уверенность в доказательности была умеренной для вмешательств, занявших первые места в прыжковых тестах, но была понижена из-за риска необъективности и непрямолинейности.

Анализ чувствительности

Результаты совпали для прыжковых тестов, но не были значительными для тестов на резку.

Определенность доказательств

Профилактические программы на основе упражнений, особенно те, которые включают в себя инструкции с внешним фокусом, внутренний фокус внимания и тренировку основной устойчивости, эффективно улучшают механику колена (сгибание и вальгус колена) во время прыжковых тестов. Однако эти вмешательства менее эффективны при сокращении тестов. Качество отчетов было высоким, но часто не хватало подробностей об ослеплении и стратегии контроля. Убедительность доказательств была умеренной для верхних вмешательств в прыжковые тесты.

Вопросы и мысли

Тест на прыжок на одной ноге, тест на двусторонний прыжок и режущие движения обычно используются для оценки риска травмы ACL. Это исследование использует механистический подход, фокусируясь на том, как чрезмерное силовое воздействие на конкретные структуры приводит к травме, но это может слишком упростить сложные взаимодействия, вовлеченные в спортивный результат. На травмы влияют различные факторы, и сейчас растет интерес к биопсихосоциальным и экологическим влияниям. Важно задаться вопросом, какие еще факторы могут способствовать травме, что может помочь объяснить противоречивые выводы об эффективности программ профилактики ACL. Вариативность в частоте и объеме тренировок еще больше усугубляет эти несоответствия.

При обсуждении этих вмешательств выясняется несколько интересных фактов. Было показано, что инструкции, акцентирующие внимание на внешнем и внутреннем фокусе внимания, значительно увеличивают сгибание колена во время прыжковых тестов. Однако внешний фокус часто зависит от обратной связи, что поднимает вопрос о том, переходят ли такие улучшения в контролируемой среде в реальные спортивные результаты. Хотя считается, что внешнее сосредоточение улучшает моторный контроль, сложно определить, переносятся ли эти преимущества на реальные спортивные задачи.

Ни одно из вмешательств в этом исследовании не смогло изменить сгибание или вальгус колена во время тестов на резку боковым шагом. Исследователи предположили, что это связано с тем, что движения бокового шага и подсечки предполагают разнонаправленные усилия и быструю смену направления, что делает эти задачи более сложными и менее поддающимися стандартным вмешательствам. Это говорит о необходимости упражнений по управлению моторикой, дополненных обратной связью, которые являются высокоспецифичными и сосредоточены на качестве самого движения. Еще одно возможное объяснение отсутствия результатов в тесте на резку заключается в том, что во время выполнения этих заданий участники отдавали предпочтение производительности, а не безопасности суставов, что, вероятно, увеличивало механическую нагрузку на колено.

Поговори со мной о ботанике

Давай углубимся в NMA, байесовскую схему и SUCRA, использованные в этом исследовании.

Сетевой мета-анализ (NMA) - это мощный инструмент, использованный в данном исследовании для сравнения нескольких программ профилактики АКЛ, даже когда не существует сравнения всех вмешательств "голова к голове". В отличие от традиционных мета-анализов, NMA сочетает в себе как прямые доказательства (например, программа А против программы В. Программа Б) и косвенные доказательства (например, Программа А против Программы В). Программа C, затем Программа C против Программы C. Программа B), чтобы создать "сеть" вмешательств. Это позволило авторам оценить, как различные программы, такие как упражнения на устойчивость ядра и тренировка моторного контроля, основанная на фокусе, конкурируют друг с другом при выполнении различных задач.

В исследовании использовалась байесовская схема в рамках NMA, которая выходит за рамки традиционных частотных подходов, поскольку включает в себя предварительные знания и генерирует вероятности для эффективности каждого вмешательства. Байесовский анализ дает доверительные интервалы (сродни доверительным интервалам), учитывающие изменчивость и неопределенность результатов. Это делает выводы более применимыми к реальным условиям, так как они отражают диапазон вероятных исходов, а не одну точечную оценку.

Шкала SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking) делает результаты NMA на шаг дальше, количественно оценивая эффективность каждого вмешательства по шкале 0-100%. Более высокий балл SUCRA указывает на большую вероятность того, что это самое эффективное вмешательство. В этом исследовании такие вмешательства, как упражнения на стабильность ядра, показали высокие результаты по снижению вальгуса колена во время прыжковых тестов, в то время как задания на вырезание бокового шага показали более низкие результаты, что отражает их устойчивость к улучшению с помощью текущих программ.

Напутствия на будущее

Это исследование подчеркивает сложность профилактики травм ACL и необходимость нюансированного, основанного на доказательствах подхода. Профилактические программы, такие как упражнения на устойчивость ядра и стратегии внимания, основанные на фокусе, могут улучшить биомеханику вальгуса и сгибания колена во время контролируемых заданий, таких как тесты на прыжки на одной ноге и двусторонние прыжки. Однако эти мероприятия показывают ограниченную эффективность в улучшении паттернов движений во время выполнения более сложных задач, таких как резка боком, где требования к производительности могут перевесить соображения безопасности суставов.

Для клиницистов это подчеркивает важность адаптации вмешательств к специфическим требованиям спорта спортсмена. Упражнения должны повторять разнонаправленные движения, с которыми спортсмены сталкиваются на соревнованиях, чтобы обеспечить переносимость. Кроме того, следует уделить внимание интеграции внешних сигналов фокусировки и обратной связи, так как эти стратегии обещают улучшить моторный контроль. Интеграция внешнего фокуса, то есть направление внимания спортсмена на внешнюю подсказку, может быть достигнута с помощью конусов, палок или другого оборудования для направления движения. Например, во время прыжка с бокса на одной ноге поставь конус рядом с местом приземления и проинструктируй: "При приземлении твое колено должно слегка касаться нижнего края конуса". Такой внешний акцент способствует правильному выравниванию колена и помогает предотвратить его вальгусную деформацию.

Наконец, хотя улучшение биомеханики жизненно необходимо, профилактика травм ACL не может полагаться только на механику. Физические терапевты должны придерживаться экологически целостного подхода, признавая, что на реальную работоспособность и риск травм влияет сочетание биомеханических, психологических и экологических факторов.

Узнай больше

Ссылка

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Влияние упражнений, основанных на профилактике травм ACL, на подвижность колена у спортсменов: Систематический обзор и мета-анализ байесовской сети. Journal Of Orthopaedic And Sports Physical Therapy, 1-45.