Введение

Диагностика ахилловой тендинопатии традиционно опирается на патоанатомические данные, включая визуализацию и гистологию, наряду с подтвержденным физикальным обследованием и клиническими тестами. Однако структурные аномалии сухожилий не всегда коррелируют с болью, что ставит под сомнение обоснованность чисто тканевого диагностического подхода. Несмотря на продолжающуюся популярность этой модели среди клиницистов и исследователей, по-прежнему существует необходимость в стандартизации критериев оценки боли в задней части лодыжки - в частности, чтобы отличать тендинопатию от других состояний и выявлять случаи, требующие медицинского вмешательства.

Это консенсусное исследование по методу Дельфи имело целью установить согласие экспертов по трем важнейшим аспектам диагностики ахиллова тендинопатия:

• Ключевые диагностические критерии - определение основных клинических признаков,
• Дифференциальные диагнозы - Отличай тендинопатию от других причин боли в задней части лодыжки,
• 'Красные флаги' - определение признаков, требующих дальнейшего медицинского обследования.

Методы

Для начала давай определим, что такое консенсусное исследование по методу Дельфи. Дельфийское исследование - это структурированный метод, используемый для сбора мнений экспертов и достижения консенсуса по какой-либо теме, когда отсутствуют окончательные доказательства. Это особенно полезно в здравоохранении для разработки рекомендаций, протоколов лечения или определения лучших практик.

Исследователи провели онлайн-опрос по методу Дельфи, включающий четыре раунда обсуждений, сосредоточенных на диагностических доменах, дифференциальных диагнозах и состояниях, требующих медицинского вмешательства при ахилловой тендинопатии. Специалисты в области здравоохранения, имеющие клинический или исследовательский опыт в области ахилловой тендинопатии, набирались по разным каналам: Международные олимпийские комитеты, база данных Expertscape и выборка по принципу "снежного кома". Намереваясь собрать 50-60 участников, они отдавали предпочтение разнообразному представительству по полу, профессиональным дисциплинам и географическим регионам. Поскольку это исследование было посвящено диагностическим критериям, требующим клинического опыта, в него были привлечены исключительно медицинские работники и исследователи без участия пациентов.

Этап 1: определение диагностических областей и критериев, дифференциально-диагностических состояний и состояний, требующих дальнейшего медицинского вмешательства

Диагностические области представляли собой широкие категории (например, история боли или клинические тесты), а диагностические критерии - конкретные детали в рамках этих областей (например, постепенное начало боли или нежность средней части сухожилия).

Исследователи определили диагностические категории (например, характер боли) и специфические критерии обследования (например, наличие нежных точек) из опубликованных обзоров по ахиллу, а также собрали дифференциальные диагнозы и "красные флажки" из руководств. Эксперты могут предложить дополнительные пункты во время первых раундов.

Этап 2: создание вопросов для опроса

Участники оценивали важность каждого элемента диагностических доменов для срединного, инсерционного или обоих подтипов сухожилий. Им представили диагностические домены и попросили оценить важность ахиллова тендинопатия, используя пять вариантов ответов: важность для тендинопатии средней части тела, инсерционной тендинопатии, и то, и другое, ни то, ни другое или неуверенно (вариант "неуверенно" был исключен в финальном раунде в соответствии с методологией Дельфи). В течение пяти раундов опроса они постепенно уточняли критерии с помощью структурированного голосования и открытых отзывов, причем использование визуализации обсуждалось особо (например, "Нормальная ли визуализация исключает тендинопатию?").

Вопросы по дифференциальной диагностике и состояниям, требующим дальнейшего медицинского вмешательства

Участники оценивали, должно ли каждое из предложенных условий служить в качестве: (1) дифференциальный диагноз с ахилловой тендинопатией или (2) показатель направления к врачу. Они указывали, что относится к среднему, инсерционному или обоим подтипам сухожилий, используя структурированные ответы ("да/нет/не уверен"), а в финальном раунде убрали "не уверен". В последующих раундах (3-5) эксперты открытым текстом рассказывали: (а) о клинических сценариях, оправдывающих рассмотрение этих состояний, и (б) о конкретных методах диагностики (анамнез, осмотр, визуализация) для их выявления.

Этап 3: пять раундов опроса

Пункты, достигшие 70 % согласия, фиксировались на ранней стадии, а оставшиеся элементы подвергались дальнейшему обсуждению. В заключительных раундах рассматривались оставшиеся нерешенными вопросы, и основное внимание уделялось практическому применению - когда именно и как выявлять осложняющие факторы с помощью анамнеза, осмотра или визуализации.

Анализ данных

Характеристики участников и ответы на вопросы анализировались описательно с помощью частот и процентов с помощью IBM SPSS Statistics (v29). Для качественных данных, полученных из ответов открытым текстом, исследователи провели индуктивный контент-анализ. Дифференциальный диагноз и предложения по направлению к врачу дополнительно анализировались с помощью дедуктивного кодирования по четырем заранее определенным категориям: история болезни, физикальное обследование, визуализация и прочее.

Процесс кодирования проходил в три этапа:

1. Подготовка: Составление ответов в Excel
2. Организация: Независимое кодирование двумя исследователями (PM/VK/JB) с перекрестной проверкой
3. Отчётность: Представление категоризированных результатов с репрезентативными цитатами

Результаты

Участники

Из 59 приглашенных экспертов 52 (88%) приняли участие хотя бы в одном раунде голосования, причем в 1, 4 и 5 раундах присутствовали все желающие. Когорта состояла из равного гендерного представительства, преимущественно физиотерапевтов (48%), специалистов по спортивной медицине (17%) и хирургов-ортопедов (13%), со средним опытом лечения ахиллова тендинопатия 21 год. Незначительный отсев в раундах 2 (n=51) и 3 (n=48) был вызван конфликтами в расписании.

Диагностические области и критерии

Семь диагностических областей достигли консенсуса (>70% согласия) как необходимые для диагностики ахиллова тендинопатия: локализация боли, боль во время активности, клинические тесты, провоцирующие боль, и нежность при пальпации. В отличие от этого, самооценка функции, утренняя боль или скованность, а также характер начала боли были исключены как несущественные критерии. Кроме того, четыре области - местоположение скованности, поведение при боли, боль в состоянии покоя или после бездействия, а также специальные тесты - были явно не рекомендованы для диагностического использования.

Использование визуализации для диагностики ахиллова тендинопатия

Хотя визуализация получила >70% консенсуса для включения в диагностику ахиллова тендинопатия, она не была признана необходимой. Основные разногласия возникли по поводу того, позволяет ли нормальная визуализация достоверно исключить тендинопатию. Сторонники утверждали, что симптоматические случаи с нормальной визуализацией встречаются "исключительно редко", что говорит о сильной клинико-визуализационной корреляции. Противники утверждали, что ложноотрицательные результаты могут быть следствием: (1) ограничения в чувствительности модальности, (2) ранние стадии заболевания или (3) противоречивые определения "нормальной" визуализации сухожилий.

Дифференциальная диагностика

Пятнадцать дифференциальных диагнозов достигли >70% консенсуса экспертов, классифицированных по патоанатомической локализации. Дифференциальные диагнозы представлены в таблице 4.

Состояния, требующие дополнительной медицинской помощи

Эксперты сошлись во мнении (консенсус ≥70%), что при оценке всех случаев тендинопатии ахилла необходимо исключить следующие шесть состояний. Диагнозы, требующие дальнейшего медицинского обследования, представлены в таблице 5.

Для скрининга состояний, требующих дальнейшего медицинского вмешательства, специалисты чаще всего использовали историю болезни (семья, лекарства, ожирение) и анализы крови. Визуализация проводилась только при подозрении на разрыв ахилла (УС/МРТ).

Когда следует рассматривать дифференциальные состояния и состояния, требующие дополнительных медицинских исследований.

Эксперты рекомендовали расширять дифференциальную диагностику при столкновении с неясными случаями или плохой реакцией на лечение, делая акцент на тщательном сборе анамнеза (лекарства, семейный анамнез) и оценке специфических рисков (например, переломы недостаточности у женщин в постменопаузе, болезнь Севера у детей). В таблице 6 приведены дополнительные критерии оценки дифференциальных диагнозов, требующих медицинского вмешательства.

Вопросы и мысли

Хотя этот консенсус Дельфи не установил поясничную радикулопатию в качестве формального дифференциального диагноза с ахилловой тендинопатией (таблица 4), клиницистам следует сохранять бдительность в отношении ее потенциального вклада в симптомы со стороны ахилловой области. Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что дисфункция поясничного отдела позвоночника часто отсылает боль в нижнюю конечность. Учитывая различные пути лечения и обычно более быстрое прогрессирование боли, связанной с поясницей, по сравнению с локальной тендинопатией, включение неврологического обследования - включая оценку состояния позвоночника, нейродинамическое тестирование и тестирование повторяющихся движений - может быть клинически оправдано в рефрактерных случаях.

Это исследование в первую очередь ориентировалось на патоанатомические диагностические критерии, которые по своей сути делают акцент на ноцицептивных механизмах боли. Однако отсутствие обсуждения вклада центральной нервной системы представляет собой критический пробел, особенно для случаев хронической тендинопатии. Центральная сенсибилизация - неадаптивное усиление нейронной сигнализации - может лежать в основе постоянной боли у некоторых пациентов, даже после заживления тканей.

Поговори со мной о ботанике

Количественные данные, включая характеристики участников и ответы на вопросы анкеты, были проанализированы описательно с помощью IBM SPSS Statistics (v29), а результаты представлены в виде частот и процентов. Для получения качественных данных из ответов открытым текстом исследователи использовали два взаимодополняющих аналитических подхода.

Для синтеза неструктурированных текстовых ответов использовался индуктивный контент-анализ. Этот исследовательский метод подразумевал систематический просмотр комментариев участников для выявления естественно возникающих тем, которые затем группировались в подкатегории и более широкие категории. Индуктивный подход позволил темам органично возникать из данных, не будучи ограниченными заранее заданными рамками, что дало возможность понять незамысловатые взгляды экспертов.

Для анализа дифференциальных диагнозов и состояний, требующих медицинского вмешательства, исследователи применили дедуктивное кодирование с использованием заранее определенной клинической схемы. Ответы были разделены на категории: (1) история болезни, (2) физический осмотр, (3) визуализация и (4) другое. Такой структурированный подход обеспечил последовательную классификацию клинически значимых скрининговых практик. Процесс кодирования проходил в три строгих этапа: подготовка (компиляция данных в Excel), организация (двойное независимое кодирование исследователями с проверкой) и отчетность (представление категоризированных результатов с репрезентативными цитатами).

Чтобы обеспечить методологическую строгость, кодеры погружались в данные путем многократного просмотра и рефлексивного обсуждения. В дельфийском голосовании участвовал только один аналитик, чтобы сохранить независимость аналитика и минимизировать потенциальную предвзятость качественной интерпретации. Такое сочетание индуктивного и дедуктивного методов позволило получить как исследовательские выводы, так и стандартизированные клинические классификации.

Напутствия на дом

1. Безопасность превыше всего: Скрининг и красные флаги

• Всегда оценивай наличие "красных флажков" (например, системных заболеваний, инфекций, разрывов), используя континуум беспокойства.
• Проведи скрининг на наличие отсылающей боли в пояснице и оцени паттерны модуляции симптомов (например, механическая боль против постоянной).

2. Основные диагностические критерии (консенсус экспертов) Четыре ключевых факта подтверждают диагноз ахиллова тендинопатия:

• Место локализации боли (срединная или вставочная)
• Боль во время/после активности
• Положительные провокационные тесты (например, нагрузка на сухожилие воспроизводит боль).
• Местная нежность при пальпации

3. Целенаправленное использование визуализации

Резервная клиническая визуализация (US/MRI) для:

• Атипичные проявления (плохой ответ на лечение)
• Наблюдение за структурными изменениями (например, прогрессирование разрыва, заживление).

4. Управление неответчиками

Если прогресс застопорится, расширьте оценку до:

• Пересмотри "красные флажки" (пропущенные диагнозы).
• Оцени центральную сенсибилизацию (например, аллодинию, распространенную чувствительность).
• Устрани биопсихосоциальные факторы (например, управление нагрузкой, избегание страха, метаболическое здоровье).

Для лечения ахилловой тендинопатии используй стратегии нагрузки на ахиллово сухожилие в качестве подхода первой линии.

• В этой статье блога подробно рассматривается реабилитация при ахилловой тендинопатии.
• Эта обзорная статья предлагает научно обоснованные взгляды на прогрессию упражнений для ахиллова сухожилия.

Ссылка

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alДиагностические области, дифференциальный диагноз и состояния, требующие дополнительного медицинского внимания, которые считаются важными при оценке ахиллова тендинопатия: консенсусное исследование по методу ДельфиBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16 апреля 2025 года.