Введение

Работая с пациентами, перенесшими реконструкцию ACL, ты наверняка знаком со сроками реабилитации, которых следует придерживаться. Эти различные шаги, которые нужно предпринять в реабилитации, во многом определяются процессом и сроками реваскуляризации тканей. Однако даже при соблюдении этих заранее оговоренных сроков возникают проблемы с плохим восстановлением силы и мышечной функции, а некоторые люди даже повторно разрывают прооперированный ACL. Часто сообщается, что многие пациенты получают неадекватную реабилитацию с сильной недогрузкой и недостаточной сложностью, заложенной в программу. Но так как некоторые процедуры часто откладываются, это тоже может оказать влияние на менее оптимальное восстановление. Целью этого исследования было сравнить ускоренный протокол реабилитации после реконструкции ACLR для повышения силы и функциональной симметрии с контрольной программой, в которой прогрессии были отложены до существующих временных рамок. Первичным результатом, представляющим интерес, была дряблость трансплантата, чтобы понять, безопасна ли ускоренная программа для заживающего ACL.

Методы

В это рандомизированное контролируемое исследование были включены 44 пациента в возрасте от 16 до 45 лет, которым была проведена хирургическая реконструкция разорванного ACL. "Была использована техника двойного пучка, щадящая остатки, с использованием ипсилатеральных подколенных сухожилий semitendinosus и gracilis. Переднемедиальный пучок был реконструирован с помощью удвоенного полусухожилия, а заднелатеральный пучок - с помощью удвоенного сухожилия грацилиса."

Реабилитация проходила под наблюдением и в частной амбулаторной клинике. Ранние фазы были стандартизированы и включали в себя упражнения с отягощением по мере переносимости раннего кровообращения и ROM. В дальнейшем группа, следовавшая ускоренному протоколу реабилитации ACLR, быстрее проходила различные этапы, чем участники контрольной группы. Сравнение этапов реабилитации можно увидеть на рисунке ниже.

Занятия под наблюдением дополнялись постепенной и самостоятельной реабилитацией дома/в спортзале. Контролируемый компонент проводился 3-4 раза в неделю в первые 4 месяца, 2-3 раза в неделю в 4-6 месяцы, и снова 3-4 занятия в неделю между 6 и 12 месяцами. Дозировка, как правило, изначально была направлена на мышечную выносливость (2-3 сета по 15-20 повторений), затем на силу (3-4 сета по 6-12 повторений), а потом на силовые/стретч-укорачивающие циклические упражнения (5 сетов по 8 повторений). В каждой сессии выполнялось 8-15 упражнений.

Начало прыжков и прыжковых упражнений определялось по мастерству выполнения приседаний на одной ноге (через диапазон 75°-90°), интервальный бег по прямой разрешался при возможности выполнения не менее 15 подъемов икроножных на одной ноге и не менее 10 приседаний на одной ноге (через 75°-90°), а также по мастерству принятия веса и звуковой механике во время прыжков и прыжковых упражнений.

Рекомендовалось не возвращаться в спорт раньше, чем через 9 месяцев после операции, и необходимо было правильно провести минимум объективных измерений. В их число входило достижение минимального индекса симметрии конечностей, равного или превышающего 90%, для следующих показателей:

• Полное активное разгибание и сгибание колена
• Пиковая сила разгибателей и сгибателей колена
• Испытания хмеля
  • 1) одиночный прыжок на расстояние (SHD, m),
  • 2) 6-метровый прыжок с таймером (6MTH, с),
  • 3) тройной прыжок на расстояние (THD, m)
  • 4) тройной кроссоверный прыжок на расстояние (TCHD, m)

Через 6, 9, 12 и 24 месяца после операции измеряли боковую дряблость трансплантата с помощью теста передней большеберцовой трансляции с использованием артрометра. Это и было основной переменной, представляющей интерес.

Результаты

На исходном уровне группы были сопоставимы. В 24 месяца не было разницы в дряблости трансплантата по бокам между ускоренной и контрольной группой. Пиковая сила разгибателя колена LSI была выше в ускоренной группе через 6, 12 и 24 месяца после операции.

Post-hoc t-тесты показали значительно более высокий показатель LSI для SHD у людей, следующих ускоренному протоколу реабилитации ACLR, через 6 и 9 месяцев после операции, а также значительно более высокий показатель LSI для TCHD у людей, следующих ускоренному протоколу реабилитации ACLR, через 6 и 9 месяцев. Значительно больший процент ускоренных пациентов продемонстрировал LSI выше 90% по всем физическим показателям (все 4 хоп-теста и сила разгибателей и сгибателей колена). Если объединить их в "батарею тестов", то значительно больший процент пациентов в группе ускоренного лечения (по сравнению с контрольной) "прошел" всю серию физических тестов во всех временных точках (например, 50,0% против 10,5% в 6 месяцев и 81,8% против 33,3% в 24 месяца).

В целом, значительно больший процент пациентов, прошедших ускоренный курс (77,3%), по сравнению с контрольным (59,1%), занимались поворотными видами спорта первого или второго уровня через 12 месяцев после операции. Через 24 месяца 86 % участников в обеих группах вернулись к занятиям поворотным спортом.

Вопросы и мысли

Больше пациентов в ускоренной группе занимались поворотными видами спорта первого или второго уровня, и эта разница была статистически значимой, но исчезла через 24 месяца. Это означало бы, что в 24 месяца участники контрольной группы достигли тех же функциональных рубежей, позволяющих заниматься этими видами спорта, что и пациенты, прошедшие ускоренный протокол реабилитации ACLR. Однако в 1 год только 59% пациентов контрольной группы участвовали в поворотных видах спорта первого и второго уровня по сравнению с 77% в ускоренной группе. Это было продемонстрировано на примере ACL-RSI - показателя исхода, о котором сообщают пациенты и который имеет практическое онлайн-приложение, доступное по адресу: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Поэтому, поскольку результаты показали отсутствие разницы в дряблости после ускоренной программы и значительную разницу в восстановлении силы разгибателей колена и участии в поворотных видах спорта, безопасность этой программы кажется доказанной.

Авторы обнаружили значительно более высокие индексы симметрии конечностей для одиночного прыжка на расстояние (SHD) и тройного кроссоверного прыжка на расстояние (TCHD) в ускоренной группе через 6 и 9 месяцев. Поскольку прооперированная конечность приближается к функциональным возможностям непораженной ноги, звучит разумно, что это могло повысить уверенность в своем колене. Это, а также более быстрое увеличение силы разгибателей колена, возможно, способствовало повышению готовности к участию в поворотных видах спорта.

Уместное примечание к этим графикам ниже: 

График Single Hop for Distance показывает увеличение расстояния прыжка для оперированной и неоперированной ноги в ускоренной группе, но небольшое увеличение для оперированной ноги в контрольной группе. Кроме того, на неоперированной конечности наблюдается уменьшение дистанции прыжка. Индекс симметрии конечности рассчитывается путем деления оценки пораженной ноги на оценку не пораженной ноги и умножения полученного результата на 100. Так что это могло переоценить реальное улучшение LSI по мере уменьшения знаменателя.

Это замечание также применимо к тройному прыжку на дистанцию, пиковому моменту разгибателя колена и тройному прыжку на дистанцию с кроссовером. Когда наблюдается уменьшение в незатронутой ноге, это несправедливо улучшит показатель LSI. Когда ты это заметишь, я бы посоветовал не интерпретировать повышенный LSI. Конечно, в течение месяцев исследования наблюдается увеличение LSI для этих хоп-тестов, но было бы неправильно приписывать улучшение LSI в конкретный момент времени реальному увеличению хоп-производительности в том случае, если незатронутая нога демонстрирует снижение хоп-производительности. Здесь было бы интереснее сравнить результат с исходным, чтобы скорректировать ложное улучшение LSI. Это важно иметь в виду при интерпретации показателей LSI, полученных в этом и будущих исследованиях.

Когда физические результаты были объединены в "батарею тестов", даже несмотря на то, что контрольная группа следовала структурированной и прогрессивной программе реабилитации, все равно была очень большая доля пациентов, не достигших 90-процентного порога хотя бы в одном из тестов в каждой временной точке. В 24 месяца, например, две трети в контрольной группе по сравнению с менее чем 20 % в продвинутой группе не соответствовали минимальному 90-процентному LSI хотя бы в одном из физических тестов.

Поговори со мной о ботанике

Помимо вышеупомянутых предосторожностей, у этого исследования была отличная установка. Предварительно были проведены расчеты мощности, и в исследование было включено необходимое количество пациентов. Был проведен анализ "намерение к лечению", и независимый эксперт, слепой к распределению групп, собрал результаты. Исследование включало небольшую выборку, но в нем были получены важные результаты, на которые можно опираться в будущих исследованиях.

Оперативные вмешательства проводил один единственный хирург, а исследование проходило в 2 разных больницах. Из-за этого мы можем предположить, что хирургические процедуры были однообразны. Реабилитация проходила в частной амбулатории и под присмотром, правда, не уточнялось, кого именно.

Важно заметить, что нагрузка в упражнениях определялась не тестированием 1ПМ, а "диктовалась в каждом конкретном случае субъективно в ходе знакомства пациента с каждым новым упражнением, его толерантностью к нагрузке и компетентностью в выполнении повторений, необходимых для набора упражнений в каждом конкретном случае ". У этого могут быть свои преимущества и недостатки, но, особенно у недавно прооперированных пациентов, тестирование 1ПМ было бы неуместным в контексте заживающего ACL. Прогрессии были основаны на комбинации факторов, включая:

• время после операции,
• сопутствующее хирургическое вмешательство (на ранних послеоперационных этапах),
• Проанализируй все действия, предпринятые до этого момента,
• Управление квадрицепсом,
• боль/эффузия и ПЗУ колена (например, начало занятий велоспортом обычно диктовалось тем, что активное ПЗУ колена пациента было достаточным для полного оборота педалей)

Для возвращения в спорт (рекомендовалась задержка более 9 месяцев) необходимо было восстановить полное активное разгибание колена и сгибание ROM LSI ⋝90%, ⋝90% LSI в пиковой изокинетической силе разгибателей и сгибателей колена, а также ⋝90% LSI в хоп-тестах. Хотя это был скорее совет, и не уточнялось, последовали ли ему.

Напутствия на дом

Ускоренный протокол реабилитации после реконструкции ACLR не вредит заживающему трансплантату, так как в группе, получавшей ускоренную программу реабилитации, не наблюдалось различий в показателях дряблости по сравнению с контрольной группой. Она значительно улучшила восстановление силы и функциональных возможностей, и больше пациентов смогли вернуться к занятиям поворотными видами спорта через 12 месяцев после операции.

Ссылка

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Структурированная ускоренная по сравнению с контрольной реабилитация после реконструкции передней крестообразной связки с использованием аутологичных подколенных сухожилий демонстрирует более раннее улучшение физических результатов без увеличения дряблости трансплантата: Рандомизированное контролируемое исследование. Phys Ther Sport. 2022 May 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub ahead of print. ПМИД: 35605339.