Введение

Мышцы средней и малой ягодичной мышцы (gluteus medius и gluteus minimus) важны для функции отведения бедра и эффективности ходьбы. Разрывы их сухожилий всё чаще рассматриваются как вклад в развитие боли в латеральной области тазобедренного сустава и функциональных ограничений, например походки Тренделенбурга. Хотя функция может быть серьёзно нарушена, вплоть до необходимости операции по восстановлению повреждённых сухожилий, в литературе недостаточно объективных и надёжных данных о силе мышц-абдукторов бедра до и после хирургических вмешательств. В большинстве сообщений использовались субъективные шкалы оценки, такие как шкала MRC, что ограничивает воспроизводимость результатов. Кроме того, хотя хирургическое восстановление направлено на то, чтобы вернуть целостность сухожилия, остаётся неясным, приводит ли это к клинически значимому восстановлению функции мышцы, и влияет ли тяжесть разрыва на исходы. Это исследование восполняет эти пробелы: оно даёт объективные данные о силе по измерениям динамометром до операции и через 1 год после реконструкции. В качестве вторичной цели изучаются функциональные исходы и прогностические факторы.

Методы

Проспективное когортное исследование, выполненное в соответствии с рекомендациями STROBE, проводилось в период с 2018 по 2023 год. Женщин-участниц с разрывами сухожилия ягодичных мышц, подтверждёнными МРТ, наблюдали от момента до операции (исходный уровень) до 12 месяцев послеоперационного периода. В исследование включали разрывы сухожилия средней ягодичной мышцы (gluteus medius) — с разрывом сухожилия малой ягодичной мышцы (gluteus minimus) или без него. Женщин с изолированными разрывами сухожилия малой ягодичной мышцы исключили из исследования. Включали только тех участниц, которым выполнили открытую хирургическую пластику/репарацию сухожилия, поэтому, помимо восстановления сухожилия, дополнительных операций не проводили. В качестве контрольной группы включили 24 здоровые женщины, сопоставимые по возрасту.

Хирургическая процедура

Операцию выполнили с открытым восстановлением через прямой латеральный доступ. Разрывы сухожилия анатомически репонировали и фиксировали с помощью костных анкеров. Хирурги в ходе операции классифицировали разрывы по классификации Horsens на разрывы полной толщины и разрывы частичной толщины.

Реабилитация после операции

Этап 1 (0–6 недель):

Выписка из стационара обычно происходила в день операции. Пациентам разрешали ходьбу с опорой на 20 кг частичной нагрузки с использованием костылей в течение первых 6 недель. Активные отведение или приведение были запрещены. В течение этих первых 6 недель пациент выполнял(а) домашние упражнения без нагрузки на конечность для контроля отёка и лёгкой активации. 

Фаза 2 (6–12 недель):

На этом втором этапе полный переход к полной опорной нагрузке достигался постепенно, когда походка была нормализована. Реабилитацию организовали через местную клинику физиотерапии пациента: по протоколу, назначенному и контролируемому профильным физиотерапевтом из хирургического центра. На этом этапе прогрессии были более индивидуализированными и контролировались местным физиотерапевтом.

Фаза 3 (+12 недель):

С 12 недель реабилитация в основном проходила в режиме самостоятельного ведения, и структурированного физиотерапевтического наблюдения не сообщалось вплоть до контрольного визита через 1 год.

Показатели результата

1. Максимальная изометрическая сила отведения бедра измерялась с помощью ручного динамометра по стандартизированному протоколу (Kemp et al. 2013). Было выполнено три попытки, при этом регистрировался лучший результат. Стандартизированные метки обеспечивали одинаковое расположение динамометра и измерение плеча момента. Длину плеча момента измеряли от оси вращения сустава до точки приложения силы, где располагался датчик силы, для каждого теста. Для силы отведения бедра датчик силы прикладывали дистально на латеральной части нижней конечности: на 5 см проксимальнее латеральной лодыжки; при этом плечо момента измеряли от большого вертела до этой точки. Для каждой попытки момент (крутящий момент) рассчитывали, умножая силу (измеряемую в ньютонах (N) на длину плеча момента, измеряемую в метрах (m)), а затем данные нормировали по массе тела (в килограммах (kg)), чтобы выразить показатель в Nm/kg. Все тесты проводились с обеих сторон. Минимальная клинически значимая разница отдельно не указывалась. 
2. Индекс симметрии конечностей (LSI) рассчитывали по данным абсолютных показателей силы, полученных во время изометрического тестирования. Силу поражённой конечности делили на силу контралатеральной ноги и умножали на 100.
3. Симптом Тренделенбурга выполняли, чтобы оценить функцию мышц, отводящих бедро. Пациент стоял на одной ноге в течение 30 секунд. Оценщик, находясь сзади пациента, положил руки на гребни подвздошных костей, чтобы увидеть, будет ли «опускание» таза с любой стороны. Положительный тест — это опускание таза на противоположной стороне, ниже горизонтальной линии между обоими гребнями подвздошных костей.
4. В исходы, сообщаемые пациентами, включались
   • Средняя боль в латеральной области тазобедренного сустава (NRS) за последние 14 дней: в покое, при выполнении повседневных дел и при наихудшей боли.
   • Функция тазобедренного сустава, измеряемая по шкале Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS)

Результаты

В исследование включили 36 пациентов и 24 здоровых контрольных участника. 

Данные, полученные при тестировании силы, показали, что через 1 год после реконструкции сухожилия ягодичных мышц у пациентов увеличилась максимальная сила отведения бедра со стороны оперированной ноги.

Авторы отметили, что через 1 год после операции 61% пациентов достигли 95% референсного интервала максимальной силы отведения. 

Кроме того, они сообщили, что 69% пациентов достигли здорового референсного уровня симметрии силы отведения на момент 1‑годичного наблюдения.

Если присмотреться к пациентам с частичным и полным разрывом сухожилия ягодичных мышц, авторы отмечают «тенденцию к тому, что при полном разрыве сила ниже, чем при частичном разрыве». Но это незначимый результат. При этом 73% пациентов с частичным разрывом достигли здоровых референсных значений силы отведения бедра, а вот при полном разрыве — только 46%.

При оценке связи между восстановлением силы и функцией, измеряемой по тесту Тренделенбурга, было отмечено, что у пациентов с положительным тестом Тренделенбурга на 1‑годичном наблюдении максимальная сила отведения в тазобедренном суставе была достоверно ниже, чем у пациентов с отрицательным тестом (0.51 [0.42, 0.95] Нм/кг против 0.80 [0.64, 1.06] Нм/кг, P = .021).

Вопросы и мысли

Данные, которые мы получаем в этом проспективном когортном исследовании, могут помочь уточнить прогноз после операции и содержат важную информацию о том, какие значения силы можно считать нормальными или патологическими. Также по таким исследованиям можно оценить ожидаемые сроки восстановления силы — особенно когда у вашего пациента характеристики сопоставимы с теми, что были в этой когорте. Хотя статистически значимых различий в восстановлении силы между участниками с частичными и полными разрывами ягодичных сухожилий после реконструкции не было, восстановление функции отведения бедра у некоторых может идти чуть медленнее. Авторы описывают «тенденцию», согласно которой полные разрывы ягодичных сухожилий восстанавливаются медленнее — в плане показателей выработки силы — после хирургической реконструкции. Действительно, если посмотреть на Рисунок 3, становится видно: при частичном разрыве люди быстрее продвигаются к 95% референсной области, которую авторы определили как «значения нормальной силы», тогда как при полных разрывах ягодичных сухожилий, похоже, к этой референсной области они приближаются только примерно через 1 год послеоперационного периода. Так что эта информация помогает нам корректировать ожидания пациента, уточнять прогноз и ставить реалистичные долгосрочные цели.

Авторы выражали изометрическую силу в Нм/кг, чтобы стандартизировать результаты с учётом длины плеча момента участника и его массы тела. Стандартизация результатов — это, безусловно, полезно, чтобы корректно сравнивать показатели между людьми, но не все устройства для измерения силы выражают силу одинаково. Откуда же нам знать, что наши пациенты сопоставимы с этими референсными значениями? 

Поскольку в исследовании силу выражали как крутящий момент, нормированный к массе тела, значения силы из других динамометров сначала нужно перевести в ньютоны, затем умножить на плечо момента пациента и после этого разделить на массу тела. Поэтому исходные значения силы, выраженные в килограммах, напрямую сравнивать нельзя — только если используется одинаковая тест-позиция, одинаковое расположение динамометра и одинаковый расчёт плеча момента.

Ниже — способ перевести результаты по силе в другие единицы измерения.

Поговори со мной о ботанике

Данные о силе, полученные у здоровых участников контрольной группы, использовались для определения референсного порога для максимальной силы отведения бедра. Авторы определили нижнюю границу здорового референсного интервала как 5-й перцентиль распределения здоровых участников контрольной группы. Это значение соответствует уровню, ниже которого находятся только 5% здоровых людей в контрольной выборке. Для силы отведения бедра этот порог составлял 0,624 Н·м/кг. Таким образом, пациентов, достигших 0,624 Н·м/кг или превысивших это значение, относили к диапазону здорового референсного интервала, тогда как те, у кого показатель был ниже, не достигали нижней границы здоровых референсных значений. При этом данный порог не следует интерпретировать как полное восстановление или среднюю нормальную силу; он отражает только нижнюю границу здоровых референсных значений.

Уместным вопросом было бы: почему выбрали именно 5-й перцентиль. Тем более что затем авторы посчитали долю пациентов выше этого порога и долю тех, у кого была достигнута нормальная симметрия конечностей. Прежде всего, эта система отсчёта основана всего на 24 здоровых женщинах — по сути, это слишком маленькая выборка, чтобы определить порог, применимый к популяции. Но самое главное: вы бы считали себя восстановившимся, если вы просто на уровне 5-го перцентиля? Полагаю, что нет — так почему мы устанавливаем такой низкий порог для пациентов? 5-й перцентиль — это нижняя граница здоровых референсных значений, а не типичное или полное восстановление. Люди на этом уровне всё ещё здоровы, но явно ниже среднего.

Это не просто вопрос терминов: низкий порог «нормальных значений» искажает всю интерпретацию, раздувая впечатление о том, что восстановление прошло успешно. Фраза «61% достигли нормы» звучит обнадёживающе, но на практике многие из этих пациентов могут всё ещё быть слабее, чем средняя здоровая группа. Поэтому более точная интерпретация такая: 61% пациентов достигли нижней допустимой границы» здоровой силы отведения бедра — но это не обязательно средний, оптимальный или полностью функциональный уровень. Эта разница важна клинически, особенно потому что медианная сила отведения бедра у здоровых контрольных лиц была 0.92 Нм/кг, тогда как порог 5-го перцентиля составлял лишь 0.624 Нм/кг.

Таким образом, результаты указывают на то, что у многих пациентов улучшение было достаточным, чтобы перейти минимальный порог «здорового» уровня, но не обязательно — чтобы восстановить типичную «здоровую» силу. Это особенно важно при постановке целей реабилитации, потому что прекращение реабилитации после того, как пациент пересёк 5-й перцентиль, может оставить без внимания значимые остаточные дефициты силы.

Напутствия на будущее

Это проспективное лонгитюдное когортное исследование даёт представление о паттернах восстановления функции отводящих мышц бедра после реконструкции сухожилия большой ягодичной мышцы: от исходного уровня до 1 года после операции. Данные пациентов, которым планировалась частичная или полная пластика разорванного сухожилия средней ягодичной мышцы (с сопутствующим разрывом сухожилия малой ягодичной мышцы или без него), сравнили со здоровыми контрольными группами, подобранными по возрасту, чтобы уточнить сроки восстановления силы. Одна из ключевых ограничений — заранее заданный минимальный порог для возвращения к «нормальной» силе. Авторы устанавливают этот порог на уровне 5-го перцентиля данных по силе в группе здоровых контролей. Это хороший способ задать целевую отметку, но 5-й перцентиль нельзя считать «нормой». Его скорее следует рассматривать как минимально допустимую границу «нормального» уровня, и трактовка его как полного восстановления может привести к завышенной оценке исходов у пациентов.

Ссылка

Бонн, М. Б., Ланге, Дж., Лунд, Б., Спорендонк, К., & Кьеркегор, С. (2025). Функция мышц-абдукторов бедра через 1 год после открытой хирургической реконструкции места прикрепления ягодичного сухожилия. JOSPT Open, 3(3), 302–309.