Введение

До сих пор неясно, превосходят ли несколько упражнений одно упражнение у пациентов, страдающих тендинопатией вращательной манжеты. Инкрементная польза от добавления большего количества упражнений, которые теоретически напрягают те же самые ткани, может оказаться несостоятельной. Одно упражнение может быть более прагматичным, экономящим время и более дешевым вариантом по сравнению с обычным уходом.

Методы

В этом многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании приняли участие 86 пациентов с первичной жалобой на боль в плече в течение более трех месяцев, при этом боль в состоянии покоя отсутствовала или была минимальной. Боль в плече должна была быть спровоцирована сопротивлением боковому вращению или отведению.

Пациенты исключались из исследования, если они перенесли операцию на плече в течение последних 6 месяцев и имели основания подозревать системную патологию, включая воспалительные заболевания, тестирование повторных движений в шейном отделе позвоночника, влияющее на боль в плече, и/или диапазон движений.

В исследовании приняли участие тридцать один опытный врач, прошедший обучение под руководством ведущего автора.

Пациентов из группы вмешательства проинструктировали выполнять упражнения дважды в день по три сета из 10-15 повторений. Одно упражнение было определено так, что боль воспроизводилась, хотя и не усиливалась после прекращения. Как правило, программа начиналась с изометрического сокращения, а затем переходила к изотоническому сокращению. Если обострение симптомов после упражнений было очевидным, изучались другие движения, например, боковое вращение или сгибание. Хотя абдукция была популярным первым упражнением, пациентам и физиотерапевтам рекомендовалось брать в качестве упражнения самое болезненное движение. То есть это может быть и жим лежа, и подача в теннисе, и дотягивание до полки, и так далее.

Обычно лечение включало физиотерапевтическое лечение с использованием упражнений, обучение, консультации, растяжку, массаж, иглоукалывание, электротерапию, бинтование, мануальную терапию и/или инъекции кортикостероидов по усмотрению физиотерапевта.

Первичным показателем результатов был опросник SPADI для оценки боли и функции, измеренный на исходном уровне, через три, шесть и 12 месяцев.

Результаты

К шести месяцам пациенты в группе самостоятельных упражнений сообщили об изменении оценки SPADI на 29,1 балла по сравнению с исходным уровнем, а пациенты в группе обычного физиотерапевтического лечения - на 23,5 балла. В три, шесть и 12 месяцев различий между группами не наблюдалось.

Вопросы и мысли

Значит, физиотерапия - это не ракетостроение, и нам не нужны все наши "колокольчики и свистки" - верно? Неужели большинство наших модальностей не нужны? Может, тогда стоит просто обратиться к естественной истории? Все пациенты были обучены прогрессирующим упражнениям. Движения должны были быть болезненными, но при этом не усугублять симптомы после тренировки. Знание того, что боль можно воспроизвести и что движение не является по своей сути опасным, может принести пациентам огромное облегчение. Может ли это ограничить катастрофизацию, избегание страха и негативные убеждения о прогнозе? Если быть до конца откровенным, то мы не знаем, должны ли упражнения быть болезненными. На самом деле мы вообще не знаем никаких параметров. Может быть, избегание болезненных упражнений может изменить результаты? Множество вопросов, которые нужно задать.

Поговори со мной о ботанике

В целом, я считаю, что это интересная установка для исследования. Оказалось, что ни один из двух методов лечения не превосходит другой. Тем не менее, они оба улучшили статистически и клинически значимые показатели.

Исследование имеет ряд ограничений. Хотя это означало, что все пациенты оставались в одной группе, велика вероятность того, что некоторые участники интервенционной группы получили полноценное лечение от физиотерапевта. Группе вмешательства предоставили одно упражнение, которое нужно было выполнять дома. А как же соблюдение правил? Она ниже, так как работает на дому? Или она выше, так как это одно менее трудоемкое упражнение?

Вдобавок ко всему, контрольная группа получала расширенные процедуры с большим разнообразием среди 31 физиотерапевта. Время, вложенное в пациента во время полноценного лечения, позволяет построить терапевтический альянс и может положительно повлиять на результаты. Физиотерапевты и пациенты могут сесть вместе, обсудить цели и сформулировать, что стимулирует приверженность. Обратная связь и заверения во время упражнений в клинике также могут стимулировать приверженность. Кроме того, другие контекстные эффекты могут улучшить результаты в группе мультимодального лечения. Зная это, еще более удивительно, что никаких различий не было обнаружено.

Поскольку разницы в результатах между двумя группами нет, можно выдвинуть гипотезу, что все, кроме упражнений, не имело никакой ценности. Можно также утверждать, что оба вмешательства имеют минимальный эффект и что естественная история развития патологии вращательной манжеты вызвала наибольшее уменьшение боли и увеличение функции. Чтобы оценить это, потребуется третья группа испытаний.

Пациенты и терапевты, очевидно, не были «слепыми» — как это бывает во многих физиотерапевтических исследованиях. Можно сказать, что в группе вмешательства может иметь место смещение результатов. Пациенты в группе вмешательства знали, что они представляют собой самую «интересную» группу.

Одним из самых больших ограничений является то, что не все пациенты контрольной группы начали лечение по второму измерению через три месяца из-за задержек в системе здравоохранения. Поэтому к этим результатам можно относиться с долей скепсиса.

В завершение хочу сказать, что это исследование было методологически обоснованным, имело низкий риск предвзятости и дало полезные знания в этой области.

Послания на дом

• Физическая терапия при субакромиальной боли в плече потенциально может быть очень простой
• Эффективным может оказаться сосредоточение на болезненном движении или занятии и постепенное его наращивание
• Конкретные параметры, касающиеся лечебной физкультуры, до сих пор не известны

Ссылка

Литлвуд, К., Бейтман, М., Браун, К., Бьюри, Дж., Моусон, С., Мэй, С., и Уолтерс, С. Дж. (2016). Самоуправляемая программа одиночных упражнений в сравнении с обычным физиотерапевтическим лечением при тендинопатии вращательной манжеты: рандомизированное контролируемое исследование (исследование SELF). Клиническая реабилитация, 30(7), 686-696.