Введение

Распространенность дегенеративных разрывов менисков относительно высока и колеблется в пределах 19-56%. Часто дегенеративные разрывы мениска становятся симптоматическими, ограничивая функционирование в повседневной деятельности. Для улучшения обучения пациентов и принятия клинических решений, а также для оценки прогноза и определения потенциальных целей для раннего вмешательства важно определить ожидаемые траектории улучшения. Поэтому в данном исследовании изучалась траектория изменения функции колена при дегенеративных разрывах менисков в течение пяти лет.

Методы

Был проведен вторичный разведочный анализ испытания OMEX (Odense Oslo Meniscectomy versus Exercise). В исследование были включены пациенты с подтвержденными МРТ дегенеративными разрывами медиального мениска в возрасте 35-60 лет. Вмешательство в оригинальное РКИ заключалось в 12-недельной программе лечебной физкультуры два-три раза в неделю, состоящей из укрепляющих и нейромышечных упражнений, или артроскопической частичной менискэктомии с инструкциями по простым домашним упражнениям, направленным на улучшение диапазона движения колена и уменьшение отека. Поскольку исследование OMEX не выявило различий в изменении показателей, о которых пациенты сообщали, между группой артроскопической частичной менискэктомии и группой упражнений, данные обеих групп были объединены.

Исходным показателем для этого вторичного анализа была функция коленного сустава по отзывам пациентов, которая оценивалась по шкале Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) на исходном уровне, через 3, 12, 24 месяца и 5 лет. Опросник KOOS состоит из следующих подшкал: боль, другие симптомы, повседневная деятельность (ADL), спортивная и рекреационная функция (sport/rec) и качество жизни, связанное с коленом (QOL), каждая из которых оценивается от 0 (худшее) до 100 (лучшее). Для всех подшкал KOOS были проведены траекторные анализы, чтобы получить информацию о течении ограничений и улучшений в функции коленного сустава по отзывам пациентов в течение пяти лет.

Далее, учитывая значимость функции в спорте и рекреационной деятельности в этой популяции пациентов, были изучены потенциальные прогностические факторы для подшкалы KOOS sport/rec и разделены на демографические, факторы, связанные с функцией колена, и факторы, связанные с заболеванием.

• Демографические факторы включали пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), уровень тревоги и депрессии (оценивался по Госпитальной шкале тревоги и депрессии).
• Оценивались факторы, связанные с функцией колена: Глобальная рейтинговая шкала воспринимаемой функции (0-100, от худшего к лучшему), боль в колене (KOOS pain), сила мышц квадрицепса и подколенных сухожилий (пиковый крутящий момент, нормированный на вес тела). Работоспособность нижних конечностей оценивалась по трем тестам с одной ногой: прыжок на одной ноге на расстояние, прыжок на 6 метров с таймером и максимальное количество сгибаний колена за 30 с. В качестве показателей физической активности учитывалось текущее (последние 6 месяцев перед включением) и предыдущее (до травмы мениска) участие в спорте и физических упражнениях, а также общее количество часов в неделю. Физическая активность классифицировалась на основе рекомендаций ВОЗ по недельному объему умеренной или энергичной физической активности, используя отсечение 150 минут/неделю.
• Факторы, связанные с заболеванием, включали характер разрыва мениска и экструзию, оцененные с помощью МРТ.

Результаты

Были определены три траектории развития функции коленного сустава, о которой пациент сообщает, при дегенеративных разрывах менисков. У 10-12 % участников были низкие, минимальные улучшения, 20-36 % прошли через умеренные, постепенные улучшения и 53-70 % достигли высоких, ранних улучшений. Различные подшкалы KOOS в целом характеризовались схожими паттернами изменений.

За пятилетний период у пациентов с низкой траекторией наблюдалось некоторое улучшение, особенно по показателям KOOS боль и ADL (на 19,5 и 23,7 балла лучше), тогда как по показателям KOOS симптомы, спорт/рек, QOL улучшения были ниже. При умеренной траектории улучшение было лучше по всем субшкалам (от 24,0 до 37,1 балла), кроме симптомов KOOS (12 баллов). Улучшения по высокой траектории от исходного уровня до 5 лет были несколько меньше, но пятилетние показатели KOOS были близки к 90 баллам или превышали их по всем подшкалам.

Базовые характеристики и связь со спортивными/рекреационными траекториями KOOS

Учитывая демографические факторы, более высокий ИМТ, симптомы тревоги и депрессии повышали риск оказаться на траектории низкого, минимального улучшения. По сравнению с группой высокого, раннего улучшения, более высокий ИМТ, а также симптомы тревоги и депрессии были также обнаружены в группе умеренного, постепенного улучшения.

Для функции, связанной с коленом, все факторы, кроме физической активности, были значимо связаны с группой низкого, минимального улучшения. Если взять за эталон группу с высоким ранним улучшением, то группа с низким минимальным улучшением имела более сильную боль в колене, худшую воспринимаемую функцию колена, более слабую мышечную силу подколенных сухожилий и квадрицепсов и худшие показатели по всем функциональным тестам. Группа с умеренным постепенным улучшением имела те же исходные характеристики, что и группа с низким минимальным улучшением, за исключением показателей, с которыми были связаны только прыжки на одной ноге на расстояние и тест на прыжки с 6 метров с задержкой.

Учитывая факторы, связанные с заболеванием, экструзия мениска и рентгенографические признаки ОА коленного сустава были достоверно связаны с принадлежностью к низкой траектории.

Вопросы и мысли

В оригинальном исследовании OMEX не было обнаружено различий между группой, выполнявшей упражнения, и группой артроскопии, что говорит о том, что упражнения должны быть предпочтительным вмешательством у пациентов в возрасте от 35 до 60 лет с дегенеративными разрывами менисков.

При наблюдении за рисунком 1 кажется, что регрессии к среднему значению не произошло. Обычно ты ожидаешь, что пациенты с худшими показателями улучшаются гораздо лучше, чем пациенты с более высокими показателями. Это еще раз подтверждает вывод о трех разных траекториях совершенствования.

Поговори со мной о ботанике

РКИ, на котором основывался этот вторичный анализ, был зарегистрирован априори. Авторы придерживались руководства STROBE, чтобы систематически представлять результаты анализов. Потенциальные прогностические факторы были основаны на данных литературы. Размер выборки был основан на первичной конечной точке в два года в испытании OMEX. Поскольку в исследовании OMEX не было замечено различий между группой артроскопии и группой упражнений, данные были объединены для повышения точности и статистической мощности.

Авторы исследовали соответствие модели, и было продемонстрировано хорошее соответствие модели. Было проведено два анализа чувствительности, и форма траекторий осталась практически неизменной.

Напутствия на дом

У большинства пациентов с дегенеративными разрывами менисков через 12 месяцев наступает раннее улучшение, когда боль и функция колена приближаются к нормативным данным для людей без боли в колене. Пациенты могут добиться клинически значимых улучшений до 24 месяцев. Важно своевременно выявлять тех, кто не реагирует на лечение. В качестве специфических прогностических факторов плохого функционирования в спорте и рекреационной деятельности были определены более высокий ИМТ, тревожность и депрессия, более сильная боль в колене, плохо воспринимаемая функция колена, более слабые квадрицепсы и подколенные сухожилия, худшая работоспособность, большее количество экструзий мениска и рентгенографические признаки ОА колена.

Ссылка

Berg, B., Roos, E. M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Holm, I., & Risberg, M. A. (2021). На траектории успеха У 9 из 10 человек с дегенеративным разрывом мениска улучшается функция колена в течение 2 лет после лечения: вторичный разведывательный анализ рандомизированного контролируемого исследования. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(6), 289-297.