Введение

Дисплазия тазобедренного сустава, при которой головка бедренной кости недостаточно прикрыта вертлужной впадиной, - частая находка у взрослых. Она чаще встречается у тех, кто испытывает боль в тазобедренном суставе, и связана с ранним остеоартрозом. Хирургические варианты доступны, но не для всех. Противопоказаниями являются индекс массы тела выше 25 кг/м2, возраст старше 45 лет и наличие остеоартроза тазобедренного сустава. Некоторые даже не желают подвергаться хирургическому вмешательству. Более ранние исследования показали хорошие результаты для пациентов после выполнения упражнений и обучения. Однако в эти испытания не включали пациентов с избыточным весом или тех, у кого уже был выраженный остеоартрит тазобедренного сустава. Поэтому доказательств в пользу физических упражнений в этой группе, не способной перенести операцию, не существует. Поэтому в данном исследовании изучалась целесообразность 6-месячных упражнений при дисплазии тазобедренного сустава в сочетании с обучением в этой группе пациентов.

Методы

Это исследование было проведено с целью изучить целесообразность 6-месячной программы упражнений с обучением для пациентов с дисплазией тазобедренного сустава. Для включения в список пациенты должны были либо подходить для операции на тазобедренном суставе, но отказались от неё, либо не подходили для операции на основании отрицательного теста на импинджмент, ИМТ >25, балла остеоартрита тазобедренного сустава по Тённису >1, возраста >45 лет или сниженного диапазона движения бедра (<95◦ сгибания и/или <30◦ абдукции). Шесть пациентов были включены в пилотное исследование и получали обычный уход в течение 3 месяцев. Она включала в себя информацию о самостоятельном лечении симптомов тазобедренного сустава и общие советы о том, как заниматься спортом и оставаться физически активным.

Далее были включены 30 пациентов, которые следовали 6-месячным упражнениям при дисплазии тазобедренного сустава. Всего было проведено восемь сеансов, из которых первые два месяца состояли из 2 сеансов в месяц, а затем последовали 4 сеанса из расчета 1 сеанс в месяц. Участникам были даны советы по обезболиванию, о важности соблюдения режима упражнений и прогрессирования, советы по снижению веса, если это актуально, и советы по физической активности, которые также были подкреплены визуально. 6-месячная тренировка при дисплазии тазобедренного сустава состояла из 4 упражнений с 3 уровнями прогрессии в каждом. Четыре упражнения, которые выполнялись, - это планки на спине, боковые планки, приседания и упражнения на баланс на одной ноге стоя.

Все начинали с уровня С каждого упражнения, и целью было тренироваться на уровне воспринимаемой нагрузки от несколько тяжелой (уровень 5) до очень тяжелой (уровень 7) по шкале Борга CR10. В случае если участники не могли перейти на другой уровень сложности, количество выполняемых повторений увеличивалось до 20.

Пациенты оценивали результаты по шкале Hip and Groin Outcome Score (HAGOS), касающейся боли, симптомов, физической функции, участия и качества жизни (оценка 0-100, 100 баллов - лучший результат), начиная с исходного уровня и заканчивая полугодовым наблюдением. В ходе исследования измерялась изометрическая сила бедра при сгибании, абдукции и разгибании с помощью динамометра. Баланс измерялся с помощью теста Y-balance, а производительность - с помощью прыжков на одной ноге на расстояние. Минимальная клиническая значимость определялась как изменение более чем на 10 баллов по шкале HAGOS, >0,15 Нм/кг в силе, >15 см в тесте Y-баланса и >15 см в тесте прыжков на расстояние.

Результаты

Было набрано 30 участников, и 24 из них были доступны на шестимесячном контроле. Через 6 месяцев были обнаружены клинически значимые улучшения в показателях боли, симптомов и физической функции бедра по шкале HAGOS. Далее авторы упоминают, что значительные улучшения были обнаружены во всех тестах на мышцы бедра и в тесте Y-баланса для всех направлений, кроме 1. Сила мышц бедра улучшилась со средней разницей в 0,18 Нм/кг при сгибании, 0,20 Нм/кг при абдукции и 0,25 Нм/кг при разгибании. Тест Y-баланса улучшился в каждом направлении, и в таблице 3 не выявлено не значимых направлений теста Y-баланса, поэтому неизвестно, в каком направлении не было улучшений. Прыжок в тесте на дальность увеличился в среднем с 37 до 52 сантиметров, что было значительным и клинически значимым.

Клинически значимые улучшения были обнаружены у 71% людей через 6 месяцев по показателю боли HAGOS. Существовала важная доля участников, которые могли прогрессировать на протяжении всего исследования. 41%-73% участников прогрессировали до уровня B или выше в четырех упражнениях через три месяца. Через полгода эта доля увеличилась до 75-91 %, при этом 38-58 % также перешли на уровень А. Девятнадцать из 24 участников достигли 75 % приверженности.

Вопросы и мысли

Этот обзор показывает, что программа, включающая 6-месячные упражнения при дисплазии тазобедренного сустава, выполнима и безопасна. Участники достигли клинически значимых улучшений в определенных исходах. Не слишком полагаясь на эти данные, можно сказать, что это дает представление о возможной пользе такой программы, но это должно быть проверено в более строгих РКИ, так как целью данного исследования было только изучение возможности и приемлемости 6-месячных упражнений при дисплазии тазобедренного сустава.

Сообщалось, что пациенты могли перейти на другой уровень сложности упражнений только во время занятий под наблюдением. Это была адаптация оригинального вмешательства, но она была признана необходимой, так как участники сообщали о незначительных обострениях боли в тазобедренном суставе, и считалось, что они возникали из-за быстрого продвижения вперед и неправильного выполнения упражнений. Этот аспект нужно иметь в виду, некоторые пациенты будут прогрессировать слишком быстро, и это может привести к ухудшению симптомов. Представляется важным объяснить, насколько важен баланс между интенсивностью упражнений и толерантностью тканей. Тем пациентам, которые не полагаются на сбалансированные прогрессии, ты можешь действительно разрешить делать прогрессии только под присмотром, а не позволять им делать прогрессии в собственном темпе.

Эти последовательности упражнений могут показаться выполнимыми для нас, но могут оказаться сложными для пациентов, испытывающих симптомы тазобедренного сустава. Более того, существуют варианты хирургического вмешательства для пациентов с дисплазией тазобедренного сустава, но они не предлагаются пациентам с ИМТ выше 25 кг/м2 или в возрасте более 45 лет. У таких пациентов проги могут быть сложными. В данной выборке это не отражено, так как средний возраст был ниже 45 лет. Средний возраст этой выборки составил 30 лет (IQR 24-41), а средний ИМТ - 24 (IQR 21-27). Но уровень физической активности на исходном уровне показал, что половина выборки была неактивна или активна ниже рекомендуемого уровня активности, определенного ВОЗ. Возможно, они были менее знакомы с укрепляющими упражнениями, и это может быть одной из причин того, что прогрессии давались с трудом.

Поговори со мной о ботанике

В этом технико-экономическом исследовании использовалась выборка по принципу удобства, поэтому набирались участники, которые с энтузиазмом согласились участвовать или находились поблизости. Возможно, это повлияло на результаты и, на мой взгляд, могло стать причиной высокой приверженности программе. Однако мы не знаем этого наверняка, будущее РКИ даст нам больше ясности в этом вопросе. Относительно простая программа упражнений, включающая всего 4 упражнения и 3 уровня прогрессии, также могла стать причиной высокой приверженности, так как программа, вероятно, не была подавляющей для участников.

Авторы сообщают о клинически значимых улучшениях в результатах HAGOS и в физических тестах (сила, Y-баланс и прыжок на расстояние). Однако при изучении таблицы 4 становится ясно, что в 6 месяцев только 62% участников достигли приемлемого уровня своих симптомов, что отражено в PASS. Даже когда 71% сообщили о клинически значимом улучшении показателей боли по шкале HAGOS, это не означает, что все симптомы тазобедренного сустава исчезли. Это важный аспект, который нужно иметь в виду и донести до своего пациента, когда он будет следовать этой реабилитационной программе. Участники с высокими исходными показателями боли по шкале HAGOS (>80 баллов), что означает, что у них была менее сильная боль, не достигли (значимых) улучшений. Это логично и может быть объяснено регрессией к среднему, когда участники с низкими показателями могут улучшаться больше по направлению к среднему. С другой стороны, у участников с и без того высокими показателями не так много возможностей для улучшения.

Из названия видно, что 6-месячная программа упражнений при дисплазии тазобедренного сустава также включала в себя обучение пациентов. Тем не менее, предписанные прогрессии пришлось изменить, чтобы их можно было выполнять только под присмотром, так как многие пациенты прогрессировали слишком быстро и использовали неправильную технику, что приводило к обострению боли в тазобедренном суставе. Можно задать два вопроса. Упражнения и прогрессии были плохо объяснены или обучение тому, когда прогрессировать в упражнениях, не было должным образом описано? Похоже, в будущих испытаниях следует оптимизировать обучение пациента, чтобы избежать этого.

Напутствия на дом

6-месячные упражнения при дисплазии тазобедренного сустава кажутся актуальным вариантом лечения, который можно предложить пациентам. Несмотря на то, что программа является предварительной, похоже, что она приводит к клинически значимому улучшению результатов HAGOS, силы сгибателей, абдукторов и разгибателей бедра, а также теста Y-balance и показателей в тесте "прыжок на дальность". Теперь эти результаты должны быть подтверждены в РКИ, так как данное исследование было технико-экономическим.

Ссылка

Jacobsen JS, Thorborg K, Sørensen D, Jakobsen SS, Nielsen RO, Oestergaard LG, Søballe K, Mechlenburg I. Feasibility and acceptability of six-month exercise and patient education intervention for patients with hip dysplasia: Исследование с применением смешанных методов. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Oct;61:102615. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102615. Epub 2022 Jun 24. ПМИД: 35820302.