В отличие от шейного и поясничного отделов, в грудном отделе позвоночника проводится меньше исследований. По этой причине Heneghan et al. (2016) назвал грудной отдел позвоночника "золушкиным" отделом позвоночника.
Клинически боль в грудном отделе позвоночника возникает между уровнями C7-T1 и T12-L1 и часто, но не исключительно, связана с такими патологиями, как остеопороз, остеоартрит, болезнь Шойермана и анкилозирующий спондилит(Briggs et al. 2009).

Увеличенный грудной кифоз часто ассоциируется с "плохой" осанкой. В то же время принято считать, что именно эта плохая осанка является причиной болевых ощущений пациента. По этой причине мы объединили исследования, изучающие связь между осанкой и болью, и обсудили полученные результаты в следующем видео:

При всем при этом есть определенные ситуации, в которых осанка и биомеханика имеют большее значение:

Примерно 5 % пациентов, направляемых в амбулаторные клиники по лечению боли, страдают от торакальной боли (van Kleef et al. 2010). В датском исследовании распространенность боли в грудной клетке за 1 год составила 13% среди людей в возрасте от 20 до 71 года(Leboef-Yde et al. 2009). Другое исследование, проведенное Бриггсом и др. (2009) описывает распространенность боли в грудной клетке в течение жизни от 3,7 до 77% с большей распространенностью среди молодых людей и пожилых женщин. Они также сообщают, что распространенность заболевания в течение 1 года варьируется от 3 до 55%, причем в большинстве профессиональных групп медиана составляет около 30%.
Roquelaure et al. (2014) изучили показатели заболеваемости торакальной болью и обнаружили, что 5,2 на 100 мужчин и 10 на 100 женщин страдали от нового эпизода торакальной боли. Поразило и то, что боль в грудном отделе позвоночника часто ассоциировалась с болью в пояснице и шее.

Факторы риска развития боли в грудной клетке от Roquelaure et al. (2014) исследования были старше по возрасту (ОР 6,0 для ≥50 лет), высокий рост (ОР 2,2), частое/постоянное сгибание туловища (ОР 3,0), отсутствие восстановительного периода или изменение задачи (ОР 2,0) и управление транспортными средствами (ОР 2,8). У женщин боль в грудном отделе позвоночника была связана с высокой воспринимаемой физической нагрузкой (ОР 1,9). Удивительно, но лишний вес или ожирение снижали риск (ОР 0,5).

Исследований о течении боли в грудном отделе позвоночника и прогностических факторах, препятствующих или ускоряющих выздоровление, пока не опубликовано.

Скрининг

Помимо скрининга на общие тревожные сигналы, такие как рак, инфекции, переломы и центральная неврологическая патология, существуют тревожные сигналы, характерные для грудного отдела. Кроме того, знание специфических болевых синдромов в грудном отделе очень важно, так как для дальнейшего лечения может потребоваться (несрочное) направление к терапевту или ортопеду.

Переломы

Для грудного отдела, чтобы исключить компрессионный перелом грудной клетки, следует использовать знак супина в сочетании с перкуссионным тестом с закрытым кулаком.

Направленная висцеральная боль

Синдромы торакальной боли

У пациентов с болью в груди причина боли может быть доброкачественной примерно в 80 % случаев, из которых на мышечно-скелетную боль в груди приходится почти 50 %(Stockendahl et al. 2010). Ниже мы приводим клинические признаки и симптомы наиболее распространенных мышечно-скелетных причин боли в груди(Winzenberg et al. 2015):

Помимо расспроса об общих и специфических красных флажках, а также о различных трактах, которые могут вызывать отсылающую боль в грудной отдел, ты всегда должен оценить, влияют ли на симптомы пациента движения. Плюс ко всему, серьезное прогрессирующее течение жалоб пациента может быть еще одним показателем серьезной глубинной патологии, что делает необходимым направление к специалисту.

Источник ноцицепции

Анекдотически считается, что грудной отдел позвоночника является распространенным источником боли в передней грудной стенке у пациентов, обращающихся в общую практику, хотя нам не известны данные о частоте встречаемости или распространенности.
Иннервация костовертебральных суставов предполагает, что боль в них может отдавать в переднюю часть грудной клетки, но это не было проверено. Сегментарное направление грудных межпозвоночных связок и паравертебральных мышц (иннервируемых задними ветвями спинномозговых нервов) было исследовано с помощью инъекций гипертонического физраствора, которые показали направление к передней, латеральной и задней части грудной клетки, а нижние грудные сегменты - к нижней части грудной клетки(Winzenberg et al. 2015).

Дрейфус и др. (1994) оценили паттерны перенаправления боли в грудных зигапофизарных суставах от Т3 до Т11 в бессимптомной популяции. Они обнаружили, что паттерны вызванной референции соответствовали значительному перекрытию: большинство грудных отделов разделяли 3-5 различных зон совместной референции. Исследование предоставляет предварительные доказательства того, что грудные фасеточные суставы могут быть источником как локальной, так и отсылающей боли. Характер боли выглядел следующим образом:

У всех испытуемых каждый сустав вызывал наиболее интенсивную область вызванной боли на один сегмент ниже и немного латеральнее сустава, в который вводилась инъекция. Торакальная зигапофизарная боль не распространялась более чем на 2,5 сегмента ниже введенного сустава, что отличается от шейного и поясничного отдела. Эти две области обычно имеют более диффузное и широкое направление боли. В грудном отделе позвоночника не было ни одной реферальной болевой зоны, которую можно было бы отнести только к одному фасеточному суставу. Поскольку зигапофизарные суставы иннервируются медиальной ветвью дорсального таранного сустава односторонне, боль возникала только односторонне и не пересекала среднюю линию. Боли в передней или боковой стенке грудной клетки не наблюдалось, хотя авторы утверждают, что зона распространения боли может быть шире у симптомных людей по сравнению с бессимптомными.
Фукуит и др. (1997) подхватили исследование Дрейфуса и др. (1994) и изучили паттерны перенаправленной боли для шейно-грудного соединения от C7-T1 до T2-T3 и T11-T12 у пациентов с болями в спине. Они добавляют следующие зоны перенаправленной боли:

В отличие от зигапофизарных суставов, костотрансверзальные иннервируются латеральной ветвью дорсального таранного сустава. Янг и др. (2009) поэтому исследовали паттерны перенаправленной боли для костотрансверзных суставов у бессимптомных добровольцев. Авторы обнаружили ипсилатеральные болевые ощущения, которые оставались локальными по отношению к целевому суставу. Только боль от инъекций Т2, по-видимому, относилась примерно к 2 позвоночным сегментам выше и ниже целевого сустава.
Несмотря на то, что карты болевой референции могут помочь приблизительно определить локализацию ноцицепции, все вышеупомянутые авторы подчеркивают, что карты болевой референции позвоночника недостаточны для определения точного источника ноцицепции, так как они перекрывают друг друга.

Чтобы исследовать сегмент ноцицепции, ты можешь провести оценку межпозвонковых движений в 3D-растяжении для верхнегрудного отдела позвоночника, чтобы вызвать компрессию пораженных фасеточных суставов:

Средне- и нижнегрудной отделы позвоночника можно обследовать с помощью следующей техники:

Для костотрансверзных суставов можно применить следующие техники воздействия на суставные капсулы:

Альтернативный вариант - одностороннее давление в направлении от задней части к передней (давление PA), при этом пациент должен находиться в положении лёжа.
Если знакомая пациенту боль не воспроизводится во время провокационных тестов, то источник ноцицепции может находиться не в фасеточных или костотрансверзных суставах, включая их капсульный аппарат.

Помимо артрогенной ноцицепции, эксперт должен учитывать местные факторы ноцицепции, такие как миофасциальные структуры, которые могут быть спровоцированы давлением, растяжением и сокращением. Поскольку высокая интенсивность боли, широкое распространение боли и большая продолжительность боли описываются как общие негативные прогностические факторы(Artus et al. 2017) при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, знание об источнике ноцицепции может позволить терапевту более целенаправленно воздействовать на болевые ощущения пациента во время лечения.

Грудной отдел не зря называют "золушкиным" отделом позвоночника: нет убедительных доказательств в виде рандомизированных контролируемых исследований физиотерапевтических вмешательств у пациентов с болью в грудном отделе позвоночника. Это значит, что нам придется основывать свой подход к лечению исключительно на тех находках и прогностических факторах, которые мы обнаружили во время сбора анамнеза и оценки состояния пациента.

Heneghan et al.  (2018) показали, что у испытуемых, которые сидят более 7 часов в день и физически активны менее 150 минут в неделю, наблюдается снижение подвижности грудной клетки.
Обзор, подготовленный Джоши и др. (2019) обнаружил, что увеличение грудного кифоза положительно коррелирует с наличием позы "голова вперед". Хотя подвижность грудной клетки была снижена в популяции людей с болью в шее, осанка не была равномерно связана с болью в шее и инвалидностью.

И хотя осанка может не коррелировать с болью, литература показывает, что это так:
- Она может быть связана с психологическими проблемами, такими как депрессия и хроническая усталость(Wilkes et al. 2017), а психическое здоровье в целом является негативным прогностическим фактором для восстановления при многих заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
- Усиленный кифоз ограничивает подвижность в верхней части тела(Barrett et al. 2016) и поэтому может ограничить способность твоего пациента эффективно заниматься некоторыми видами спорта.

Далее мы покажем тебе сочетание мобилизационных и укрепляющих подходов, которые ты можешь применить на практике:

Мобилизация грудной клетки

Эйкен и др. (2013) представляют отчет о мобилизационных мероприятиях у пациента с хронической болью в грудной клетке. Они использовали различные техники мобилизации, обеспечивая предварительную поддержку мануальной терапии при хронической торакальной боли. Далее мы покажем тебе различные техники МТ и самомобилизации для верхнего, среднего и нижнего грудного отделов позвоночника, включая костотрансверзные и костовертебральные суставы. Как и в случае с областью шеи, методы оценки PIVM также могут быть использованы в качестве методов лечения. Для лечения используй I-IV классы мобилизации Мейтланда в соответствии с твоей целью и реактивностью пациента.

Мобилизация ребер

Укрепление грудной клетки

Pagé et al. (2018) сравнили жесткость у пациентов с болью в грудной клетке с группой здоровых людей. Удивительно, но авторы обнаружили снижение глобальной и терминальной жесткости позвоночника у участников с грудной болью по сравнению с группой здоровых. Интенсивность боли значимо и "умеренно" коррелировала с коэффициентами жесткости позвоночника только на одном уровне позвоночника. Более подробно мы рассмотрим это в главе о поясничном отделе позвоночника, но может оказаться, что боль не приводит автоматически к повышению мышечной активности и скованности. Как бы то ни было, хотя подходы к мобилизации позвоночника могут уменьшать боль через нейрофизиологические механизмы, для некоторых пациентов может оказаться необходимым попытаться увеличить жесткость. Этого можно добиться с помощью укрепляющих упражнений. Пример различных упражнений можно найти здесь:

Эйкен ДЛ, Вон Д. Использование функциональных и традиционных мобилизационных вмешательств у пациента с хронической болью в грудной клетке: отчет о случае. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2013 Aug 1;21(3):134-41.

Barrett E, O'Keeffe M, O'Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Связана ли осанка грудного отдела позвоночника с болью в плече, диапазоном движения и функцией? Систематический обзор. Мануальная терапия. 2016 Dec 1;26:38-46.

Boissonnault WG, Bass C. Патологические истоки боли в туловище и шее: часть II - расстройства сердечно-сосудистой и легочной систем. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1990 Nov;12(5):208-15.

Бонтруп К., Тейлор УР, Флиссер М., Вишер Р., Грин Т., Випперт ПМ, Земп Р. Боль в пояснице и ее связь с сидячим поведением среди малоподвижных офисных работников. Прикладная эргономика. 2019 Nov 1;81:102894.

Briggs AM, Bragge P, Smith AJ, Govil D, Straker LM. Распространенность и сопутствующие факторы боли в грудном отделе позвоночника у взрослого работающего населения: обзор литературы. Журнал о гигиене труда. 2009:0903300066-.

Чо Дж, Ли Е, Ли С. Мобилизация верхнегрудного отдела позвоночника и упражнения на подвижность в сравнении с мобилизацией верхнешейного отдела позвоночника и упражнениями на стабилизацию у людей с прямой позой головы: рандомизированное клиническое исследование. BMC musculoskeletal disorders. 2017 Dec;18(1):525.

Christensen ST, Hartvigsen J. Spinal curves and health: систематический критический обзор эпидемиологической литературы, посвященной ассоциациям между сагиттальными изгибами позвоночника и здоровьем. Журнал манипулятивной и физиологической терапии. 2008 Nov 1;31(9):690-714.

Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ. Болевые паттерны торакального зигапофизарного сустава. Исследование на нормальных добровольцах. Позвоночник. 1994 Apr;19(7):807-11.

Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL. Поверхностный электромиографический анализ упражнений для трапециевидной и передней серратусной мышц. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2003 May;33(5):247-58.

Fjellner A, Bexander C, Faleij R, Strender LE. Межэкспертная надежность при физическом обследовании шейного отдела позвоночника. Журнал манипулятивной и физиологической терапии. 1999 Oct 1;22(8):511-6.

Fukui S, Ohseto K, Shiotani M. Характер боли, вызванной растяжением грудных зигапофизарных суставов. Региональная анестезия и медицина боли. 1997 Jul 1;22(4):332-6.

Goodman CC, Snyder TE. Дифференциальная диагностика в физической терапии. Компания WB Saunders; 2000. (Прямая ссылка недоступна)

Хенеган НР, Раштон А. Понимание того, почему грудной отдел является "золушкиным" отделом позвоночника. Мануальная терапия. 2016 Feb 1;21:274-6.

Heneghan NR, Baker G, Thomas K, Falla D, Rushton A. Каково влияние длительного сидения и физической активности на подвижность грудного отдела позвоночника? Обсервационное исследование молодых взрослых в университетской среде Великобритании. BMJ open. 2018 May 1;8(5):e019371.

Холдер Л. Влияние поясничной позы и фиксации таза на крутящий момент разгибателей спины и активацию паравертебральных мышц (докторская диссертация, Оклендский технологический университет).

Joshi S, Balthillaya G, Neelapala YR. Осанка и подвижность грудной клетки у людей с механической болью в шее: Обзор литературы. Азиатский журнал о позвоночнике. 2019 Oct;13(5):849.

Лэнгдон Дж, Вэй А, Хитон С, Бернард Дж, Моллой С. Компрессионные переломы позвонков - новые клинические признаки для помощи в диагностике. Анналы Королевского колледжа хирургов Англии. 2010 Mar;92(2):163-6.

Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Боль в поясничном, грудном или шейном отделах: имеют ли значение возраст и пол? Популяционное исследование 34 902 датских близнецов в возрасте 20-71 года. BMC musculoskeletal disorders. 2009 Dec;10(1):39.

Lee DG. Биомеханика грудной клетки - научные данные и клинический опыт. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2015 Jul 1;23(3):128-38.

Линдгрен К. А., Лейно Э., Маннинен Х. Тест на боковое сгибание с вращением шейки матки при брахиалгии. Архивы физической медицины и реабилитации. 1992 Aug 1;73(8):735-7.

Паже И., Нугару Ф., Лардон А., Декарро М. Изменения жесткости позвоночника при хронической боли в грудной клетке: Корреляция с болью и мышечной активностью. PloS one. 2018;13(12).

Пан Ф., Фирузабади А., Райтмайер С., Зандер Т., Шмидт Х. Форма и подвижность грудного отдела позвоночника у бессимптомных взрослых - систематический обзор исследований in vivo. Журнал биомеханики. 2018 Sep 10;78:21-35.

Pecos-Martín D, de Melo Aroeira AE, Silva RV, de Tejada Pozo GM, Solano LR, Plaza-Manzano G, Gallego-Izquierdo T, Falla D. Непосредственное влияние мобилизации грудного отдела позвоночника на активность мышц erector spinae и боль у пациентов с болью в грудном отделе позвоночника: предварительное рандомизированное контролируемое исследование. Физиотерапия. 2017 Mar 1;103(1):90-7.

Proulx AM, Zryd TW. Костохондрит: диагностика и лечение. Американский семейный врач. 2009 Sep 15;80(6).

Puentedura EJ, Cleland JA. К более глубокому пониманию задач мануальной терапии в грудном отделе позвоночника. Журнал о мануальной и манипулятивной терапии. 2015 Jul;23(3):121.

Roquelaure Y, Bodin J, Ha C, Le Marec F, Fouquet N, Ramond-Roquin A, Goldberg M, Descatha A, Petit A, Imbernon E. Заболеваемость и факторы риска боли в грудном отделе позвоночника у работающего населения: французское исследование Pays de la Loire. Arthritis care & research. 2014 Nov;66(11):1695-702.

Sikandar S, Dickenson AH. Висцеральная боль - все эти моменты, взлеты и падения. Современное мнение в области поддерживающей и паллиативной медицины. 2012 Mar;6(1):17.

Stochkendahl MJ, Christensen HW. Боль в груди при очаговых заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Медицинские клиники. 2010 Mar 1;94(2):259-73.

Svavarsdottir AE, Jónasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Chest pain in family practice. Диагностика и долгосрочные результаты в условиях сообщества. Канадский семейный врач. 1996 Jun;42:1122.

Van Kleef M, Stolker RJ, Lataster A, Geurts J, Benzon HT, Mekhail N. 10. Боль в грудной клетке. Болевая практика. 2010 Jul;10(4):327-38.

Вердон Ф., Херциг Л., Бурнанд Б., Бишофф Т., Пеку А., Жюно М., Мюлеманн Н., Фаврат Б. Боль в груди в повседневной практике: возникновение, причины и лечение. Швейцарский медицинский еженедельник. 2008;138(23-24):340-7.

Walker BF, Koppenhaver SL, Stomski NJ, Hebert JJ. Интерратерная надежность пальпации движений в грудном отделе позвоночника. Доказательная комплементарная и альтернативная медицина. 2015;2015.

Винценберг Т., Джонс Г., Каллисайя М. Мышечно-скелетная боль в грудной стенке. Австралийский семейный врач. 2015 Aug;44(8):540.

Уилкс К., Кайдд Р., Сагар М., Бродбент Э. Прямая осанка улучшает аффект и утомляемость у людей с депрессивными симптомами. Журнал поведенческой терапии и экспериментальной психиатрии. 2017 Mar 1;54:143-9.

Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW. Болевые паттерны в торакальном костотрансверзном суставе: исследование на нормальных добровольцах. BMC musculoskeletal disorders. 2008 Dec;9(1):140.