Тораколюмбальный синдром | Диагностика и лечение

Введение и патофизиология

Пациенты, которые испытывают боль в пояснице, а также ипсилатеральную боль в ягодицах и паху, могут испытывать отсылающую боль от спинальной ноцицепции из тораколюмбального соединения, сокращенно ТЛС. Роберт Мейн впервые описал тораколюмбальный синдром в 1974 году, поэтому этот синдром принято называть синдромом Мейна.

Патомеханизм

ТЛЖ может быть более подвержен биомеханическим нарушениям из-за меньшей стабильности по сравнению с грудным отделом позвоночника, так как последние два ребра не прикреплены к грудине. Кроме того, это область, где выравнивание фасеточных суставов меняется от фронтальной плоскости в грудных фасетках до сагиттальной плоскости в поясничных фасетках. Такое переходное положение может сделать TLJ более восприимчивым к перегрузкам.

Патомеханизм схож с таковым при поясничном фасеточном синдроме. Раздражение фасеточных суставов и/или суставной капсулы и/или чрезмерный тонус параспинальных мышц могут вызвать раздражение невральных структур и привести к появлению клинических симптомов.

Этими невральными структурами являются дорсальные, а также вентральные ветви нижних грудных и верхних поясничных нервных корешков от T11 до L2.

Клиническая картина и осмотр

Помимо нежности при пальпации и давлении на ОЩЖ, раздражение дорсальных ветвей в области ОЩЖ может отдавать боль в одностороннюю подвздошную кость и верхнюю ягодичную область. Раздражение вентральных ветвей области TLJ может привести к односторонней псевдовисцеральной боли в гипогастральной области, ложной седалищной невралгии, нежности лобкового симфиза и гиперчувствительности кишечника.

Боль провоцируется разгибанием и/или вращением и не пересекает среднюю линию тела, так как ноцицептивные структуры иннервируются только односторонне.

Экзамен

Учти, что синдром Мейгена - довольно редкая клиническая картина. Поэтому целесообразно сначала исключить нижний поясничный отдел позвоночника, сустав SI и бедро как ответственные зоны ноцицепции. Чтобы исключить эти области, рекомендуются следующие ортопедические тесты или батареи тестов:

• Быстрый скрининг-тест для всех 3 регионов: Тест Менелла
• Сакроилеальный сустав: Кластер Ласлетт
• Тазобедренный сустав: Тест FADDIR
• Поясничный отдел позвоночника: ПИВМС в положении лежа

Рядом с нежностью при пальпации ТЛЖ следует пальпировать подвздошный гребень на предмет нежности. Отступи на 7 сантиметров латеральнее средней линии и растирай гребень движениями вверх-вниз по задней подвздошной точке гребня. Это должно вызывать резкую боль, так как раздраженные кожные ветви T11-L1 сдавливаются.

Мейн предлагает сравнить разницу в чувствительности на подвздошном гребне, в паховом канале или на большом трохантере, прокатывая и натягивая кожу с обеих сторон. В тесте Kibler Fold Test эксперт поднимает складку кожи между большим и указательным пальцами и прокатывает ее вдоль туловища перпендикулярно ходу дерматомов. Пациент должен испытывать большую нежность и гиперестезию на пораженной стороне по сравнению со здоровой.

Напоследок нужно сказать, что синдром ТЛЖ диагностируется клинически, так как большинство рентгенологических исследований будут нормальными, а ложноположительные результаты встречаются часто. Описано, что только диагностическая нервная блокада, при которой в пораженный фасеточный сустав вводят местную анестезию, может быть полезной для подтверждения гипотезы.

Лечение

Изначально Мейгн предложил манипулятивную терапию для области ТЛЖ. Более того, Алптекин и др. (2017) показали, что инъекции стероидов и физические упражнения способны уменьшить боль. На данный момент нельзя дать никаких строгих рекомендаций, поскольку убедительных доказательств довольно мало.

Следующие упражнения для мобилизации грудной клетки могут стать одним из вариантов лечения:

Ссылки

Alptekin, K., Örnek, N. I., Aydın, T., Alkan, M., Toprak, M., Balcı, L. A., & Alptekin, J. Ö. (2017). Эффективность физических упражнений и локальных стероидных инъекций для лечения синдрома тораколюмбального соединения (синдром Мейгена). Открытый журнал по ортопедии, 11, 467.

Rydlewicz, J. A., & Mikami, D. J. (2016). Тораколюмбальный синдром. В "Руководстве по паховой боли" (The SAGES Manual of Groin Pain ) (стр. 495-500). Springer, Cham.

Kozera, K., Ciszek, B., & Szaro, P. (2017). Задние ветви поясничных спинномозговых нервов - часть III: спинальная дорсальная таранная боль в спине - патомеханизм, симптоматика и диагностика. Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja, 19(4), 315-321.