Головные боли напряженного типа | Диагностика и лечение для физиологов

Введение и эпидемиология

Головные боли могут проявляться сами по себе, но также являются очень распространенным симптомом у пациентов с болью в шее, так как более 60 % пациентов с первичной жалобой на боль в шее сообщают о наличии сопутствующих эпизодов головной боли. Поэтому крайне важно выяснить, от какого вида головной боли страдает пациент.

Для начала давай разграничим первичные и вторичные типы головной боли. Но что это значит? Проще говоря, первичная головная боль - это "сама болезнь", тогда как при вторичной головной боли она является симптомом другого заболевания. Итак, первичными головными болями будут мигрени, головные боли типа напряжения и кластерные головные боли. Головные боли вторичного типа - это головные боли, вызванные опухолями, кровоизлияниями, другими травмами, дисфункцией TMJ, передозировкой психоактивных веществ или болью в шее ака. Цервикогенная головная боль.

Теперь давай подробнее рассмотрим головные боли типа напряжения, которые являются первичными видами головных болей.

Эпидемиология

Если рассматривать распространенность различных форм головной боли в настоящее время, то ТТГ является наиболее распространенной формой среди взрослого населения во всем мире со средней распространенностью 42 %, за ней следует мигрень с 11 % (Stovner et al. (2007). На следующем графике показана текущая распространенность различных форм головной боли в разных возрастных категориях (Stovner et al. (2007):

На следующем рисунке показана распространенность головных болей на разных континентах мира:

Клиническая картина и осмотр

Головные боли напряженного типа могут варьироваться от нечастых эпизодических, частых эпизодических до хронических. Как видно из этой таблицы.

Несмотря на разную частоту и продолжительность, пациенты всех трех категорий должны сообщать по крайней мере о 2 из следующих четырех характеристик (ICD-H-III):

1. 1. Головная боль двусторонняя
   2. Она давит или стягивает, но не пульсирует.
   3. Интенсивность слабо или умеренно выражена, так что пациент, как правило, все еще может выполнять ADL как
   4. Головная боль не усугубляется обычной физической активностью, например, ходьбой или подъемом по лестнице.

Кроме того, есть

1. Никакой тошноты или рвоты
2. Не более одной фотофобии или фонофобии, которые представляют собой чувствительность к свету и звукам соответственно.

Для оценки влияния головной боли на пациента можно использовать такие инструменты, как опросник HIT-6. Также имейте в виду, что пациенту может быть трудно ответить на все вопросы о продолжительности, интенсивности и характеристиках головной боли во время обследования. Поэтому просьба заполнить дневник головной боли может помочь в оценке и лечении головной боли, и вы должны знать, что может быть перекрытие между несколькими расстройствами головной боли.

Экзамен

По сравнению со здоровыми пациентами, средний пациент с головной болью напряжения отличается по показателям провокации, диапазону движения шейного отдела, выносливости мышц шеи и положению головы вперед. Цель провокационных тестов - воссоздать привычную для пациента боль. Таким образом, вы сможете подтвердить локализацию ноцицепции в шейных структурах, которая, возможно, приводит к отсылающей боли в голову. В то время как провокационное тестирование на CGH можно проводить с помощью методик, представленных в следующей вкладке, феномен отсылающей боли в голову при головных болях напряжения и мигрени можно спровоцировать с помощью теста Уотсона:

Хотя четких значений не дано, время выполнения может дать представление о выносливости сгибателей шеи:

Диапазон движения верхнего шейного отдела в направлении вращения может быть надежно и точно оценен с помощью теста Flexion-Rotation Test (Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Этот тест - если он положительный - может указать на ограничение вращения в сегментах C1/C2. В свою очередь, гипомобильность в C0/C1 или C2/C3 может привести к ограничению вращения в C1/C2. Поэтому в случае положительного теста нам все равно необходимо провести оценку межпозвонковых движений во всех верхних шейных сегментах, чтобы найти дисфункциональный сегмент.

Осанка головы вперед (ОГО) - это переднее положение головы относительно туловища в воспроизводимой вертикальной позе. Измерение горизонтального зазора между трагусом и остистым отростком C7 оказалось наиболее надежным методом по сравнению с горизонтальным зазором между трагусом и акромиальным отростком и краниовертебральным углом между трагусом и остистым отростком C7 (Lee et al. 2017). Авторы сообщают о практически идеальной надежности внутрикорреспондентской оценки в положениях сидя (удобно или прямо) и стоя (удобно или прямо) со значениями ICC >0,9 у молодых здоровых китайцев.

Если рассматривать нормативные значения, то литература довольно скудна, и обычно в качестве единственного измерения описывается краниовертебральный угол. Неммерс и др. (2005) описывают, что при использовании краниовертебрального угла в качестве эталона врач может ожидать, что у молодых здоровых взрослых людей средний нормальный FHP будет находиться в диапазоне 10° от 49° до 59°. В своем исследовании авторы сообщают, что угол составляет 48,84° для 65-74-летних, 41,2° для 75-84-летних и 35,6° для людей в возрасте 85+ среди здоровых пожилых женщин, живущих в обществе.

В своем рандомизированном контролируемом исследовании Харман и др. (2005) определил положение головы вперед, как только расстояние между трагусом и задним углом акромиона превысило 5 см. Фернандес-де-лас-Пеньяс (и др. 2006) обнаружили, что краниовертебральный угол 45,3° у пациентов с хроническим ТТГ по сравнению с углом 54,1° у здоровых людей.

Caneiro et al. (2010) показали, что сидение сгорбившись связано с увеличением шейного сгибания и переднего смещения головы по сравнению с сидением прямо. Такой постуральный стресс может активировать периферические шейные ноцицепторы в верхних шейных структурах, таких как подглазничные мышцы или фасеточные суставы, что может привести к отсылающей боли в голове (Mingels et al. 2019). Нейроанатомические, биомеханические и неноцицептивные пути, по-видимому, оправдывают профилирование пациентов на основе постурального триггера. Необходимы дальнейшие исследования для определения вклада постуральных дисфункций в развитие головных болей и влияния специфических вмешательств (Mingels et al. 2019).

Лечение

Ван Эттековен и др. (2006) сравнили программу тренировки краниоцервикального сгибания (CCFT) с физиотерапией и только физиотерапию у пациентов с хронической головной болью типа напряжения. Они обнаружили снижение частоты, продолжительности и интенсивности головной боли в группе CCFT при 6-недельном наблюдении по сравнению с группой физиотерапии. Через 6 месяцев, даже после прекращения программы вмешательства, эффект снижения частоты головной боли оставался значительным.Castien et al. (2011) сравнили вмешательства мануальной терапии (МТ), включающие спинальную мобилизацию/манипуляции шейного и грудного отделов позвоночника, коррекцию осанки и краниоцервикальные упражнения с обычным лечением у врача общей практики в группе пациентов с хроническим ТТГ. Они обнаружили значительно большее снижение частоты головной боли, инвалидности и увеличение функции шейного отдела в группе МТ через 8 недель наблюдения Инвалидность и функция шейного отдела Хотя разница в первичном результате - частоте головной боли - оставалась значительной через 26 недель, инвалидность и функция шейного отдела - нет.2 года спустя авторы изучили, какая часть их вмешательства МТ была эффективной (Castien et al. 2013). Они обнаружили, что увеличение выносливости сгибателей шеи, по-видимому, является рабочим механизмом, лежащим в основе вмешательства МТ. Увеличение шейного ПЗУ и улучшение осанки не опосредуют эффект уменьшения симптомов головной боли. Те же авторы продолжили изучение связи между изометрической силой сгибателей шеи и снижением порогов давления-боли - показателя периферической и центральной сенсибилизации у пациентов с хроническим ТТГ (Castien et al. 2015). Их результаты показывают, что снижение PPT коррелирует с увеличением изометрической силы сгибателей шеи у пациентов с хроническим ТТГ в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

В том случае, если выносливость шеи снижена, тебе стоит попробовать следующую программу упражнений:

Небольшая часть вмешательства в исследовании Castien et al. (2011) состояла из мануальных техник давления, сокращенно называемых ССП, для которых имеются только анекдотические свидетельства в качестве отдельного метода лечения. В следующем видео мы покажем вам 3 мануальные техники давления, которые могут уменьшить боль и увеличить амплитуду движений в верхнем шейном отделе.

MTP1:

Расположи своего пациента в положении лёжа. Если есть возможность, ты можешь опустить головную часть скамьи так, чтобы голова пациента находилась в небольшом изгибе. Эта техника нацелена на ипсилатеральную большую прямую мышцу (rectus capitis posterior major). Эта мышца проходит косо от остистого отростка С2 до латеральной части нижней затылочной линии на затылке.Чтобы добраться до мышцы, нам придется сместить трапециевидную мышцу медиально, чтобы зайти под нее. Ты можешь попросить своего пациента слегка приподнять голову, чтобы увидеть ход трапециевидной мышцы. Неизбежно придется пальпировать через splenius, который представляет собой лишь тонкий мышечный слой, но все же позволяет прощупать до задней большой прямой мышцы (rectus capitis posterior).

Теперь оказывай давление на эту мышцу большим пальцем в медиальном и краниальном направлении по направлению к ее прикреплению. Это приведет к локальной, а затем и отсылающей боли в голову у пациентов с головными болями напряженного типа. Удерживай давление в течение 20-60 секунд, пока не уменьшится перенаправленная боль в голове, а затем уменьшится локальная боль, пока не останется только локальное давление. После этого повтори технику и на контралатеральной стороне.

MTP 2: 

Эта техника сочетает в себе компрессию миофациальных структур с растяжением прямой мышцы заднего прохода (rectus capitis posterior major). Чтобы провести технику, усади своего пациента в положение лежа и положи указательный или средний палец на задний бугорок С1, который лежит глубоко между затылком и остистым отростком С2. Ты можешь усилить давление, положив сверху еще один палец. Затем постепенно увеличивай напряжение в контралатеральной rectus capitis posterior major, поворачивая голову пациента к себе, пока пациент не начнет ощущать субмаксимальную боль. Это снова может стать причиной локальной и отсылающей головной боли у пациентов с головными болями напряженного типа. Ты можешь фиксировать вращение собственным животом или бедром, чтобы поддерживать его в субмаксимальном положении. Удерживай давление и растяжку от 20 до 60 секунд, пока не уменьшится перенаправленная боль в голове, а затем уменьшится локальная боль, пока не останется только локальное давление. После этого повтори технику и на контралатеральной стороне.

MTP3: 

Эта техника направлена на верхние шейные суставы C1/C2 и C2/C3.Чтобы выполнить технику для C1/C2, расположите пациента в положении лежа на спине и поддерживайте его голову на своем предплечье. Затем поверни голову пациента на 20 градусов от себя и положи большой палец на ипсилатеральную дугу С1. После этого поворачивай голову пациента назад, пока не почувствуешь сопротивление на большом пальце.Опять же, эта техника вызовет локальную боль и отсылающую боль к голове у пациентов с головными болями напряженного типа. Удерживай давление и растяжку от 20 до 60 секунд, пока не уменьшится перенаправленная боль в голове, а затем уменьшится локальная боль, пока не останется только локальное давление.

Чтобы нацелиться на C2/C3, поверни голову пациента на 30 градусов от себя. Затем выполни восходящее скользящее движение в ипсилатеральном фасеточном суставе С2/С3, оказывая давление на ипсилатеральную дугу С2. Снова удерживай это положение от 20 до 60 секунд, пока не уменьшится сначала перенаправленная головная боль, а затем и локальная, пока не останется только местное давление.

После этого повтори технику и на контралатеральной стороне.

В отличие от методов воздействия на триггерные точки, техника ручного давления не направлена на болезненные напряженные полосы в определенных мышцах. Цель - вызвать ноцицептивный афферентный стимул в верхней шейной области, иннервируемой дорсальным отростком С2. Оказалось, что этот ноцицептивный стимул активирует супраспинальные ингибирующие системы, такие как периакведуктальный серый (PAG) и ростровентральный медуллярный мозг, сокращенно RVM. Эти структуры могут подавлять ноцицепцию в дорсальном роге.Хотя боль обычно уменьшается только на короткое время при подходах, направленных на неврологическую систему, анекдотические данные показывают, что эти техники могут иметь длительный эффект.

Хочешь узнать больше о головных болях? Тогда ознакомься с нашими следующими блогами и исследовательскими обзорами:

• Физические тесты при головной боли: Полезно?
• Эффективность аэробных упражнений по сравнению с силовыми тренировками при лечении мигрени. Силовые тренировки в лечении мигрени
• Подкаст Эпизод 031: Головные боли с Рене Кастьеном

Ссылки

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O., & Olafsdottir, K. (2010). Влияние различных поз сидя на положение головы/шеи и мышечную активность. Мануальная терапия, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A., & Dekker, J. (2011). Эффективность мануальной терапии при хронической головной боли типа напряжения: прагматичное рандомизированное клиническое исследование. Цефалгия, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). Рабочий механизм мануальной терапии у участников с хронической головной болью типа напряжения. журнал ортопедической и спортивной физической терапии, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A., & De Hertogh, W. (2015). Давящая боль и изометрическая сила сгибателей шеи связаны между собой при хронической головной боли напряженного типа. Врач, специализирующийся на боли, 18(2), E201-E205.

Ван Эттековен, Х., и Лукас, К. (2006). Эффективность физиотерапии, включающей программу краниоцервикальных тренировок, при головной боли напряженного типа; рандомизированное клиническое исследование. Цефалгия, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Поза с наклоненной вперед головой и подвижность шеи при хронической головной боли напряженного типа: слепое, контролируемое исследование. Цефалгия, 26(3), 314-319.

Холл, Т., Бриффа, К., Хоппер, Д., и Робинсон, К. (2010). Долгосрочная стабильность и минимально обнаруживаемые изменения теста на сгибание-разгибание шейного отдела позвоночника. журнал ортопедической и спортивной физической терапии, 40(4), 225-229.

Холл, Т. М., Бриффа, К., Хоппер, Д., и Робинсон, К. (2010). Сравнительный анализ и диагностическая точность теста сгибания-разгибания шейного отдела позвоночника. Журнал головной боли и боли, 11(5), 391-397.

Harman, K., Hubley-Kozey, C. L., & Butler, H. (2005). Эффективность программы упражнений для улучшения осанки с наклоненной вперед головой у нормальных взрослых: рандомизированное, контролируемое 10-недельное исследование. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S., & Shin, G. (2017). Надежность оценки позы головы вперед при сидении, стоянии, ходьбе и беге. Наука о человеческом движении, 55, 81-86.

Mingels, S., Dankaerts, W., & Granitzer, M. (2019). Есть ли поддержка парадигмы "позвоночная осанка как триггер эпизодической головной боли"? Всесторонний обзор. Current Pain and Headache Reports, 23, 1-8.

Неммерс, Т. М., Миллер, Дж. В., и Хартман, М. Д. (2009). Вариативность позы с наклоненной вперед головой у здоровых пожилых женщин, живущих в обществе. Журнал гериатрической физической терапии, 32(1), 10-14.

Огинс, М., Холл, Т., Робинсон, К., и Блэкмор, А. М. (2007). Диагностическая валидность шейного флексионно-ротационного теста при цервикогенной головной боли, связанной с C1/2. Мануальная терапия, 12(3), 256-262.

Олесен, Дж. (2018). Международная классификация расстройств головной боли. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R. B., Scher, A. I., ... & Zwart, J. A. (2007). Глобальное бремя головной боли: документация о распространенности головной боли и инвалидности по всему миру. Цефалгия, 27(3), 193-210.