Гленогуморальный артроз | Диагностика и лечение

Суставной хрящ, субхондральная и периартикулярная кость, а также периартикулярные мягкие ткани, такие как связки, мышцы и синовий, - все это поражается дегенеративным заболеванием суставов остеоартритом (ОА). Помимо дискомфорта в суставах, скованности и ограничения движений, ОА также вызывает такие рентгенологические отклонения, как образование остеофитов, периартикулярных кист и субхондрального склероза. Эти характеристики повреждения гленогумерального сустава служат определением GHOA (Ibounig et al., 2021).

До 17% людей с болью в плече - а эта популяция пациентов увеличилась в три раза за последние 40 лет - имеют дегенеративные нарушения в гленогуморальном (ГГ) суставе (Harkness et al., 2005).

Важно отметить, что клинические и рентгенологические определения ОА различаются. Рентгенологический ОА сам по себе не предполагает наличия симптомов. Точно так же ОА как клинический диагноз может идти рука об руку с рентгенологическими изменениями, которые могут быть как незначительными, так и тяжелыми (Dieppe and Lohmander 2005). Существует множество классификаций в плане рентгенологического гленогуморального остеоартроза (ГГОА), которые не входят в рамки этой заметки.

Патофизиология

Хотя и то, и другое в изобилии присутствует в костях, в хряще отсутствуют как нервы, так и кровеносные сосуды. Хороший суставной хрящ уменьшает трение и распределяет статические и динамические нагрузки на сустав. Богатый коллагеном и протеогликанами хрящевой матрикс поддерживается малодисперсными хрящевыми клетками. Чтобы хрящ продолжал нормально функционировать, качество этой матрицы крайне важно. Остеоартрит вызывает изменения в суставном хряще, которые включают прогрессирующее протеолитическое разрушение матрикса и усиленное производство хондроцитами тех же или немного других компонентов матрикса (Heinegård et al, 2004).

Наиболее частым костным изменением при ГХОА является образование остеофитов, обусловленное стимуляцией хондроцитов и энхондральным окостенением в зоне перехода гиалинового хряща и синовиальной мембраны (Kerr et al., 1995).

Периартикулярные ткани, такие как синовий и субхондральная кость, густо иннервированы и являются наиболее вероятными источниками ноцицептивных стимулов, тогда как суставной хрящ обычно нечувствителен (Kidd et al., 2004).

Такие симптомы, как боль ночью и в покое, потенциально могут быть вызваны измененной биомеханикой или поврежденным хрящом, что увеличит внутрикостное давление в субхондральной кости, но обоснованной доказанной теории нет. На восприятие боли человеком влияют местные и центральные болевые пути, а также контекстуальные психосоциальные и социально-экономические факторы, в дополнение к местным анатомическим элементам в суставе и вокруг него. Как это иногда наблюдается в случаях компенсации работникам, где заявления о компенсации часто связаны с худшими исходами, контекстуальные факторы, такие как депрессия, тревожность, механизмы преодоления и уровень образования пациента, могут объяснить некоторые из часто наблюдаемых расхождений между субъективными симптомами и объективными рентгенологическими данными о повреждении суставов (Summers et al., 1988, Creamer et al., 1998, Koljonen et al., 2009).

Клиническая картина и осмотр

Известные факторы риска

По данным Ibounig et al (2021) и Michener et al (2023):

• Возраст
• Генетика
• Гленоидная дисплазия
• Ожирение (неясно)
• Чрезмерные физические нагрузки
• Вялость суставов
• Травмы суставов: вывих, переломы
• Артропатия ротаторной манжеты
• Накладные строительные работы
• Бывшие тяжелоатлеты и спортсмены-метатели
• Воспалительный артрит
• Аваскулярный некроз

Клиническая картина

Глубокая ноющая и связанная с активностью боль в суставах, обычно в задней части, у пожилых пациентов; обычно им 60+, хотя может возникнуть и раньше. Пассивное ограничение ROM - важный показатель GHOA. Также может присутствовать боль ночью и в состоянии покоя. После прогрессирования болезни могут появиться механические симптомы, такие как зацепление и блокировка.

Результаты клинического обследования на ранних стадиях GHOA могут быть малозаметными, но по мере прогрессирования заболевания они становятся более очевидными. Клинические признаки включают ограничение пассивной амплитуды движения, особенно наружной ротации, а также болезненность суставной линии при пальпации, крепитацию и боль при движении сустава. Артропатия вращательной манжеты может быть диагностирована, если при осмотре обнаруживается атрофия мышц или скопление жидкости (также известное как "знак жидкости" или "знак гейзера", который возникает, когда синовиальная жидкость из гленогумерального сустава просачивается в субакромиально-субдельтовидную бурсу)(Ibounig et al., 2021).

Диагноз

Диагноз ставится на основании сочетания клинической картины и тщательного сбора истории болезни вместе с физическим осмотром и визуализационными исследованиями(Michener et al., 2023).

Британское общество локтя и плеча (BESS) предложило следующие критерии: боль более 3 месяцев, отсутствие нестабильности, отсутствие локализованной боли в АС-суставе при мануальном исследовании, глобальное снижение ПЗО, особенно при пассивной наружной ротации с рукой в боку, и рентгенография для подтверждения диагноза(Rees et al., 2021).

Изображение

Передне-задний или подмышечный RX - самый распространенный метод визуализации, помогающий диагностировать GHOA. МРТ может быть полезна для исключения дифференциальных диагнозов, приведенных ниже(Michener et al., 2023).

Дифференциальные диагнозы

Это общие жалобы, которые нужно иметь в виду при дифференцировании:

• Разрыв ротаторной манжеты на всю толщину
• Боль в плече, связанная с ротаторной манжетой
• Боль в суставах переменного тока
• Замороженное плечо
• Нестабильность плечевого сустава
• Парсонаж Синдром Тернера
• Остеонекроз
• RA
• Септический артрит
• Хрустальные артропатии
• Акромиоклавишный ОА
• Новообразования
• Брахиальный плексит

ПОВЫСЬ УРОВЕНЬ СВОИХ ЗНАНИЙ О ЗАБОЛЕВАНИИ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ - БЕСПЛАТНО!

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Лечение

Лекарства

Веские доказательства поддерживают частое назначение перорального парацетамола для уменьшения боли, связанной с остеоартритом, в целом(Bijlsma et al., 2002). Он не связан с риском и имеет низкую частоту побочных эффектов. Поскольку они уменьшают боль, вызванную воспалением и синовитом, нестероидные противовоспалительные препараты также оказались полезными в терапии остеоартрита в целом. Однако из-за большого профиля побочных эффектов их не рекомендуют использовать в качестве препаратов первой линии(Seed et al., 2009). Аналогично этому, анальгетики на основе опиатов не рекомендуется использовать в течение длительного времени из-за неблагоприятного профиля воздействия и риска зависимости, даже если было доказано, что они эффективны для уменьшения боли(Jawad et al., 2005).

Инъекции кортикостероидов

Нет никаких доказательств, подтверждающих рутинное использование инъекций кортикостероидов(Gross et al., 2013).

Блокада супраскапулярного нерва

Афферентные волокна супраскапулярного нерва могут задерживаться поврежденными тканями или становиться гиперчувствительными в результате постоянной, неразрешенной боли у пациентов с хроническим дискомфортом в плече. Несколько клиницистов используют блокаду супраскапулярного нерва (БСН) для лечения как острого, так и постоянного дискомфорта в плече(Chang et al., 2016).

Хирургия

Существуют различные хирургические методы лечения ГХОА. Самые распространенные из них перечислены ниже.

Артроскопия

Среди процедур, которые здесь могут быть задействованы, - удаление рыхлых тел, резекция остеофитов, дебридмент хондральных лоскутов или дегенеративных тканей, капсульный релиз, тенотомия или тенодез бицепса, субакромиальная декомпрессия и промывание сустава. Одна или несколько из этих методик могут использоваться у молодых пациентов, которым артропластика суставов может не подойти.

Из-за множества задействованных техник сложно сделать выводы об эффективности процедур.

Полуартропластика

Гемиартропластика - это хирургическая процедура, при которой поврежденная головка плечевой кости заменяется протезным имплантатом с сохранением естественной гленоидной впадины пациента. Эта техника часто используется при переломах проксимального отдела плечевой кости, однако реверсивная тотальная артропластика плечевого сустава может привести к лучшим результатам по сравнению с этой методикой (Shukla et al., 2016, Феррел и др., 2017).

Шлифовка головки плечевой кости

При этом поврежденная поверхность головки плечевой кости заменяется гладким протезным имплантатом, сохраняя как можно больше здоровой кости и восстанавливая функцию сустава в плече. Согласно Soudy et al. (2017), результаты применения этой техники благоприятны.

Анатомическая тотальная артропластика плечевого сустава

Эта техника устанавливает протез на гленоид и головку плечевой кости, создавая искусственные суставные поверхности. Эта хирургическая техника приводит к хорошим результатам с точки зрения функции и боли(Flurin et al., 2013).

Обратная тотальная артропластика плечевого сустава

Хирургическая процедура, которая заключается в замене поврежденного плечевого сустава на протезный имплантат, в котором шаровидный и впадинный компоненты поменяны местами, что позволяет дельтовидной мышце компенсировать потерю функции вращательной манжеты и восстановить подвижность руки. Таким образом, эта техника часто используется, когда функция ротаторной манжеты сильно затруднена. Процедура вполне сравнима с функциональными и болевыми результатами анатомических тотальных артропластик плечевого сустава(Burden et al., 2021; Flurin et al., 2013).

Консервативный уход

Хотя выше описано множество вариантов хирургического вмешательства, Кокрановский систематический обзор, в котором изучались несколько методик (тотальная артропластика плечевого сустава, гемиартропластика, артроскопический дебридмент, интерпозиционная артропластика и восстановление хряща/имплантат), пришел к выводу, что неизвестно, дает ли операция при ГХОА преимущества перед обычным уходом или нехирургическим лечением(Singh et al., 2011).

Эффективность физиотерапии как самостоятельного лечения не изучалась ни в одном исследовании. В исследовании Guo et al. (2016) с участием 129 пациентов в возрасте 65 лет и старше устойчивое улучшение боли и функции наблюдалось после 3-летнего наблюдения в рамках мультимодальной стратегии лечения.

Ссылки

Harkness, E. F., MacFarlane, G. J., Silman, A. J., & McBeth, J. (2005). Является ли боль в опорно-двигательном аппарате более распространенной сейчас, чем 40 лет назад? Два популяционных кросс-секционных исследования. Ревматология, 44(7), 890-895.

Ибуниг, Т., Симонс, Т., Лаунонен, А., & Паавола, М. (2021). Гленогуморальный остеоартроз: обзор этиологии и диагностики. Скандинавский журнал хирургии, 110(3), 441-451.

Dieppe, P. A., & Lohmander, L. S. (2005). Патогенез и управление болью при остеоартрите. The Lancet, 365(9463), 965-973.

Rees, J. L., Kulkarni, R., Rangan, A., Jaggi, A., Brownson, P., Thomas, M., Clark, D., Jenkins, P., Candal-Couto, J., Shahane, S., Peach, C., Falworth, M., Drew, S., Trusler, J., Turner, P., & Molloy, A. (2021). Руководство по диагностике, лечению и направлению на лечение боли в плечевом суставе для первичной, муниципальной и промежуточной медицинской помощи. Shoulder & elbow, 13(1), 5-11.

Хейнегорд Д., Бейлисс М., Лоренцо П. Биохимия и метаболизм нормального и остеоартрозного хряща. In: Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS, eds. Остеоартрит, 2-е изд. Оксфорд: Oxford University Press, 2003: 73-82.

Саммерс М. Н., Хейли В. Е., Ревейл Дж. Д. и др: Рентгенографическая оценка и психологические переменные как предикторы боли и функциональных нарушений при остеоартрозе коленного или тазобедренного сустава. Arthritis Rheum 1988; 31(2): 204-209. 10.

Кример П., Хохберг МС: Взаимосвязь между психосоциальными переменными и сообщениями о боли при остеоартрите колена. Arthritis Care Res 1998; 11(1): 60-65. 11.

Koljonen P, Chong C, Yip D: Разница в исходах операций на плечевом суставе между популяциями работников, получающих и не получающих компенсацию. Int Orthop 2009; 33(2): 315-320.

Kidd BL, Photiou A, Inglis JJ. Роль медиаторов воспаления на ноцицепцию и боль при артрите. Novartis Found Symp 2004; 260: 122-33; обсуждение 133-38, 277-79.

Kerr, R., Resnick, D., Pineda, C., & Haghighi, P. (1985). Остеоартрит гленогумерального сустава: рентгенолого-патологическое исследование. AJR. Американский журнал рентгенологии, 144(5), 967-972. 

Бийлсма, Йоханнес В.Дж. Анальгезия и пациент с остеоартритом. American Journal of Therapeutics 9(3):p 189-197, май 2002 года. 

Seed, S. M., Dunican, K. C., & Lynch, A. M. (2009). Остеоартрит: обзор вариантов лечения. Гериатрия, 64(10), 20-29.

Michener, L. A., Heitzman, J., Abbruzzese, L. D., Bondoc, S. L., Bowne, K., Henning, P. T., Kosakowski, H., Leggin, B. G., Lucado, A. M., & Seitz, A. L. (2023). Лечение физиотерапевтом остеоартрита гленогумерального сустава: Руководство по клинической практике от Американской ассоциации физической терапии. Физическая терапия, pzad041. Предварительная онлайн-публикация. 

Джавад АС. Анальгетики и остеоартрит: отражаются ли рекомендации по лечению в клинической практике? Am J Ther 2005; 12: 98-103.

Гросс С., Дхаван А., Харвуд Д., Гочанур Е., Ромео А. Инъекции в гленогумеральный сустав: обзор. Спортивное здоровье 2013; 5: 153-9

Chang, K. V., Hung, C. Y., Wu, W. T., Han, D. S., Yang, R. S., & Lin, C. P. (2016). Сравнение эффективности блокады супраскапулярного нерва с физиотерапией, плацебо и внутрисуставной инъекцией при лечении хронической боли в плече: Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. Архивы физической медицины и реабилитации, 97(8), 1366-1380. 

Flurin, P. H., Marczuk, Y., Janout, M., Wright, T. W., Zuckerman, J., & Roche, C. P. (2013). Сравнение исходов при использовании анатомической и реверсивной тотальной артропластики плечевого сустава. Бюллетень больницы болезней суставов (2013), 71 Suppl 2, 101-107.

Берден, Е. Г., Баттен, Т. Дж., Смит, К. Д., и Эванс, Дж. П. (2021). Реверсивная тотальная артропластика плечевого сустава. The Bone & Joint Journal, 103-B(5), 813-821. 

Soudy, K., Szymanski, C., Lalanne, C., Bourgault, C., Thiounn, A., Cotten, A., & Maynou, C. (2017). Результаты и ограничения при шлифовке головки плечевой кости: 105 случаев при среднем наблюдении в течение 5 лет. Ортопедия и травматология, хирургия и исследования : OTSR, 103(3), 415-420. 

Shukla, D. R., McAnany, S., Kim, J., Overley, S., & Parsons, B. O. (2016). Гемиартропластика против обратной артропластики плечевого сустава при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости: мета-анализ. Журнал хирургии плеча и локтя, 25(2), 330-340. 

Феррел, Джейсон Р. Доктор медицины; Тринх, Тай Кью. MD; Fischer, Richard A. MD. Обратная тотальная артропластика плечевого сустава против гемиартропластики при переломах проксимального отдела плечевой кости: Систематический обзор. Journal of Orthopaedic Trauma 29(1):p 60-68, январь 2015 года.

Singh, J. A., Sperling, J., Buchbinder, R., & McMaken, K. (2011). Хирургия при остеоартрите плечевого сустава: Кокрановский систематический обзор. Журнал ревматологии, 38(4), 598-605. 

Guo, J. J., Wu, K., Guan, H., Zhang, L., Ji, C., Yang, H., & Tang, T. (2016). Трехлетнее наблюдение за консервативным лечением остеоартроза плечевого сустава у пожилых пациентов. Orthopedics, 39(4), e634-e641.