Латеральная эпикондилгия / теннисный локоть | Диагностика и лечение

Введение и эпидемиология

Латеральная эписпондилалгия - частая жалоба пациентов, которую обычно называют теннисным локтем(Pitzer et al. 2014). Ассоциация с названием "теннисный локоть" для латеральной эпикондилгии (ЛЭ) обусловлена тем, что это состояние долгое время ассоциировалось с рокет-спортом, и, по оценкам, у 10-50% теннисистов в течение карьеры развивается ЛЭ(Van Hoofwegen et al. 2010).
Считается, что теннисный локоть возникает из-за чрезмерного использования мышцы extensor carpi radialis brevis (ECRB) в результате повторяющихся микротравм, приводящих к первичному тендинозу ECRB, с вовлечением или без вовлечения extensor digitorum communis (De Smedt et al. 2007).

Термин "эпикондилит" со временем был поставлен под сомнение, так как гистологические исследования не выявили воспалительных клеток (макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов) в пораженной ткани. Эти исследования показали наличие фибробластической ткани и инвазии сосудов, что привело к появлению термина "тендиноз". Это скорее определяет дегенеративный процесс, характеризующийся обилием фибробластов, гиперплазией сосудов и неструктурированным коллагеном (De Smedt et al. 2007).

Тиченер и др. (2013) провели большое исследование "случай-контроль" с участием 4998 пациентов, которые были ретроспективно обследованы на наличие факторов риска развития ЛЭ.
Они обнаружили, что патология вращательной манжеты (ОР 4,95), болезнь Де Квервена (ОР 2,48), синдром запястного канала (ОР 1,50), терапия оральными кортикостероидами (ОР 1,68) и предшествующее курение (ОР 1,20) являются факторами риска, связанными с развитием теннисного локтя. Диабет, текущее курение, триггерный палец, ревматоидный артрит, употребление алкоголя и ожирение, как оказалось, не связаны с LE.

Исследование, проведенное Сандерсом и др. (2015) обнаружили, что ежегодная заболеваемость ЛЭ с течением времени снизилась с 4,5 на 1000 человек в 2000 году до 2,4 на 1000 человек в 2012 году среди населения США. По их данным, частота рецидивов в течение двух лет достигает 8,5 % и остается неизменной с течением времени. Доля случаев, пролеченных хирургическим путем в течение двух лет, увеличилась втрое - с 1,1% в 2000 году до 3,2% после 2009 года. Примерно 1 из 10 пациентов с сохраняющимися симптомами в течение шести месяцев нуждался в операции.
В этом исследовании средний возраст постановки диагноза составил 47 ± 11 лет при равном распределении полов. Таким образом, возрастная группа от 40 до 49 лет имеет самую высокую заболеваемость - 7,8 на 1000 у пациентов мужского пола и 10,2 на 1000 у пациентов женского пола.
Самыми распространенными профессиями были офисные работники/секретари, за ними следовали медицинские работники, в основном медсестры. Правый локоть был поражен в 63% случаев (против 25% слева), при этом у 12% пациентов были поражены оба локтя. Исходя из этих данных, можно предположить, что доминирующая рука поражается чаще, учитывая тот факт, что, по оценкам, 70-95% населения планеты - правши (Holder et al. 2001)
Ограничения в работе были отмечены у 16 % пациентов, при этом 4 % пропустили 1-12 недель работы.

В исследовании, проведенном среди военнослужащих США, показатели заболеваемости ЛЭ составили 2,98 на 1000 человеко-лет(Wolf et al. 2010).
Другое исследование, проведенное Личем и др. (1987) упоминает, что ЛЭ встречается в 7-10 раз чаще, чем медиальная эпикондилгия.

Клиническая картина и осмотр

Боль в локте - основная жалоба пациентов с эпикондилалгией. Хотя эта боль может иметь острое начало из-за травмы или повреждения, чаще всего она развивается постепенно.
Как правило, пациенты появляются с историей повторяющихся захватов и нагрузок на предплечье(Orchard et al. 2011). Боль обычно усиливается при активности и ослабевает в состоянии покоя, а также может или не может иррадиировать вниз по предплечью вдоль мышц-разгибателей запястья (LE). Вдобавок ко всему, пациенты могут испытывать слабость в руках и трудности с переноской предметов(Pitzer et al. 2014).

Экзамен

Для тщательной оценки и дифференциальной диагностики при обоих состояниях следует осмотреть шейный отдел позвоночника, плечо, локоть и запястье. Помимо исключения шейной радикулопатии С5-С6 как возможного конкурирующего диагноза, было установлено, что нарушение функций шеи и плечевого пояса являются негативными прогностическими факторами для выздоровления при латеральной эпикондилгии(Smidt et al. 2006). Пациенты с латеральной эпикондиллалгией испытывают болезненность в месте возникновения ЭКРБ, на уровне или чуть дистальнее латерального надмыщелка. Хотя обычно у пациентов нормальный диапазон движения, у некоторых могут быть ограничения активного разгибания локтя из-за боли в латеральном локте. Умеренная припухлость мягких тканей над началом разгибателя - не редкость, а у некоторых пациентов наблюдается полнота в треугольнике anconeus(Orchard et al. 2011).

ПОСМОТРИ ДВА 100% БЕСПЛАТНЫХ ВЕБИНАРА О БОЛИ В ПЛЕЧЕ И ЛОКТЕВОМ ОТРОСТКЕ ЗАПЯСТЬЯ

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Лечение

Хотя течение ЛЭ благоприятное: 89% пациентов отмечают улучшение боли после 1 года наблюдения, рандомизированное контролируемое исследование Peterson et al. (2011) показали превосходные результаты в отношении боли при ежедневных прогрессивных упражнениях по сравнению с выжидательным подходом через три месяца наблюдения. В настоящее время не существует единого мнения о том, какая из модальностей упражнений лучше другой. Хотя изометрические упражнения в целом, кажется, уменьшают боль при тендинопатии, Кумбс и др. (2016) показали увеличение интенсивности боли после острого приступа изометрических упражнений, выполняемых с интенсивностью выше, но не ниже индивидуального болевого порога. Поэтому, хотя изометрические упражнения все еще могут иметь место в реабилитации при латеральной эпикондилгии, упражнения, превышающие болевой порог, могут быть менее эффективны в локте по сравнению с другими областями тела.

Другое исследование, проведенное Петерсоном и др. (2014) сравнили концентрическую и эксцентрическую программу ежедневных домашних упражнений у пациентов с хронической ЖЭ.  Они обнаружили более быстрое уменьшение боли и увеличение силы в группе эксцентрических упражнений, начиная с двух месяцев. Однако обе группы значительно улучшились в отношении боли и силы, и грубая разница между группами не была значительной в 12 месяцев наблюдения. По этой причине авторы делают вывод, что для упрощения выполнения упражнения можно использовать оба режима, но акцент на эксцентрической фазе работы, вероятно, даст преимущество.

Следующие упражнения, описанные Кенасом и др. (2015) могут быть включены в программу реабилитации при латеральной эпикондилгии. Мы модифицировали их таким образом, чтобы концентрическая часть упражнения тоже была включена:

1) Разгибание запястий:

• Пусть твой пациент сядет так, чтобы предплечье находилось в пронации и опиралось на бедро или любую другую поверхность.
• Локоть должен быть согнут примерно до 60 градусов.
• Затем выполни простые скручивания гантелей в контролируемой манере.
• Если ты хочешь изолировать эксцентрическую часть, то можешь просто помогать возвращать запястье в верхнее положение не задействованной рукой.

2) Разгибание запястий с помощью турника:

• Согнув локоть до 90 градусов, пациент держится за нижний конец штанги для скручивания при максимальном разгибании запястья
• Не задействованной рукой пациент берется за верхнюю часть перекладины для скручивания, ладонь направлена в сторону, и максимально сгибает запястье, а задействованное запястье держит в разгибании
• Затем пациент сводит руки перед телом с обоими локтями в разгибании и медленно позволяет твист-бару "раскрутиться", позволяя задействованному запястью перейти в эксцентрическое разгибание запястья.
• Если ты хочешь изолировать эксцентрическую часть упражнения, перейди в исходное положение и начни сначала.
• Если ты хочешь включить в упражнение концентрическую часть, попроси своего пациента держать штангу для скручиваний перед телом.
• Затем попроси его перевести пораженное запястье в полное сгибание для концентрической части.
• После этого запястью медленно дают возможность снова перейти в разгибание под действием эксцентрического сокращения.
• Приятным бонусом этого упражнения является то, что не задействованная сторона тренируется концентрически или изометрически и в последней модификации.

3) Супинация с эластичной лентой:

• Прикрепи эластичную ленту к шесту на уровне локтя.
• Согнув локоть на 90 градусов, пациент держится за эластичную ленту в максимальной пронации и отходит от якоря так, чтобы лента находилась в натяжении
• Затем пациента просят выполнить контролируемую супинацию для концентрической части и сопротивляться вращению предплечья в пронацию для эксцентрической части.
• Если ты хочешь изолировать только эксцентрическую часть, начни в полной супинации с небольшим натяжением ленты и увеличивай натяжение, отходя от столба боковым шагом.
• Затем повернись на 180 градусов в положение ладонями вниз, чтобы выполнить эксцентрическую супинацию.
• После этого сделай шаг назад к якорю и вернись в исходное положение.

4) Супинация с молотком или гантелью

• Согнув локоть до 60 градусов, пациент нейтральным хватом захватывает дистальный конец рукоятки молотка так, чтобы сторона с утяжелителем находилась сверху.
• Затем предплечье медленно поворачивается на 90 градусов в сторону положения ладонью вниз, чтобы обеспечить эксцентрическую супинацию.
• Если ты хочешь изолировать эксцентрическую часть упражнения, верни молот в исходное положение не задействованной рукой.
• Если ты хочешь включить концентрическую часть, попробуй супинировать предплечье так, чтобы молоток вернулся в исходное положение.

Авторы рекомендуют включать одно упражнение на разгибание запястья и одно упражнение на супинацию запястья за сессию с 2 сетами по 10 повторений. Каждое повторение должно выполняться в медленной контролируемой манере. Сеансы следует проводить 3 раза в неделю с периодом отдыха от 24 до 48 часов между ними, чтобы обеспечить правильное восстановление и положительный чистый синтез коллагена.

Как и при тендинопатиях в других областях тела, правильное управление нагрузкой является ключом к реабилитации. Это значит, что пациенту следует временно избегать или сократить виды деятельности, которые усиливают боль в локте. В то же время программа упражнений должна быть максимально приближена к текущим возможностям сухожилия и прогрессировать в процессе реабилитации, чтобы стимулировать адаптацию. По этой причине мы советуем начинать с тренировочного объема, который пациент может просто безболезненно переносить, и внимательно наблюдать за 24-часовой реакцией пациента на упражнения. Если после тренировки нет обострения боли за пределами 24-часовой отметки, то объем тренировки можно постепенно увеличивать, добавляя повторения, сеты или интенсивность в виде повышенного сопротивления.

Хочешь узнать больше о состоянии локтей? Тогда ознакомься с нашими статьями в блоге и обзорами исследований:

• Реабилитационный пример латеральной тендинопатии локтевого сустава
• Сопротивление с низкой нагрузкой Ограничение кровотока против Шам для теннисного локтя
• Добавление укрепляющих упражнений в мультимодальную программу лечения латеральной эпикондиллалгии

Ссылки

Кумбс, Б. К., Вибуш, М., Хилс, Л., Стивенсон, А., и Виченцино, Б. (2016). Изометрические упражнения выше, но не ниже болевого порога человека влияют на восприятие боли у людей с латеральной эпикондилгией. Клинический журнал боли, 32(12), 1069-1075.

Van Hofwegen, C., & Baker, C. L. (2010). Эпикондилит в локте спортсмена. Clinics in sports medicine, 29(4), 577-597.

Kenas, A., Masi, M., & Kuntz, C. (2015). Эксцентрические упражнения при латеральной эпикондилгии. Strength & Conditioning Journal, 37(5), 47-52.

Leach, R. E., & Miller, J. K. (1987). Латеральный и медиальный эпикондилит локтя. Clinics in sports medicine, 6(2), 259-270.

Orchard, J., & Kountouris, A. (2011). Лечение теннисного локтя. Bmj, 342.

Петерсон, М., Батлер, С., Эрикссон, М., и Свэрдсудд, К. (2011). Рандомизированное контролируемое исследование упражнений против ожидания при хроническом теннисном локте (латеральном эпикондилозе). Упсальский журнал медицинских наук, 116(4), 269-279.

Петерсон, М., Батлер, С., Эрикссон, М., и Свэрдсудд, К. (2014). Рандомизированное контролируемое исследование эксцентрических против концентрических градуированных упражнений при хроническом теннисном локте (латеральная тендинопатия локтя). Клиническая реабилитация, 28(9), 862-872.

Pienimäki, T. T., Siira, P. T., & Vanharanta, H. (2002). Хронический медиальный и латеральный эпикондилит: сравнение боли, инвалидности и функции. Архивы физической медицины и реабилитации, 83(3), 317-321.

Pitzer, M. E., Seidenberg, P. H., & Bader, D. A. (2014). Тендинопатия локтевого сустава. Medical Clinics, 98(4), 833-849.

Sanders Jr, T. L., Maradit Kremers, H., Bryan, A. J., Ransom, J. E., Smith, J., & Morrey, B. F. (2015). Эпидемиология и бремя здравоохранения, связанное с теннисным локтем: популяционное исследование. Американский журнал спортивной медицины, 43(5), 1066-1071.

De Smedt, T., de Jong, A., Van Leemput, W., Lieven, D., & Van Glabbeek, F. (2007). Латеральный эпикондилит в теннисе: обновленная информация об этиологии, биомеханике и лечении. Британский журнал спортивной медицины, 41(11), 816-819.

Smidt, N., Lewis, M., Windt, D. A. V. D., Hay, E. M., Bouter, L. M., & Croft, P. (2006). Латеральный эпикондилит в общей практике: течение и прогностические показатели исхода. Журнал ревматологии, 33(10), 2053-2059.

Титченер, А. Г., Факис, А., Тамбе, А. А., Смит, К., Хаббард, Р. Б., & Кларк, Д. И. (2013). Факторы риска при латеральном эпикондилите (теннисном локте): исследование методом случай-контроль. Журнал хирургии кисти (европейский том), 38(2), 159-164.

Wolf, J. M., Mountcastle, S., Burks, R., Sturdivant, R. X., & Owens, B. D. (2010). Эпидемиология латерального и медиального эпикондилита в военной популяции. Военная медицина, 175(5), 336-339.