Растяжение латеральной лодыжки | Диагностика и лечение

Будучи клиницистом, ты наверняка видел свою долю пациентов с латеральными вывихами лодыжки. Но насколько ты уверен в своей способности точно диагностировать и эффективно лечить эту распространенную травму? В этом посте мы рассмотрим последние исследования, посвященные боковым растяжениям лодыжек, включая факторы риска, которые могут способствовать их развитию, диагностические инструменты, помогающие различать различные типы травм лодыжек, и научно обоснованные варианты лечения, которые могут способствовать оптимальному заживлению и предотвратить будущие рецидивы. Будь ты опытным специалистом по спортивной медицине или врачом первичного звена, который время от времени сталкивается с травмами голеностопа, в этом посте ты найдешь ценные сведения и практические советы по ведению этого слишком распространенного состояния.

Патомеханизм

Внезапная быстрая инверсия и внутреннее вращение, которые нагружают латеральные связки голеностопа, - вот распространенный механизм. Другие возможности - это направленная от медиальной к латеральной части внешняя сила на ногу во время приземления или непосредственно перед приземлением, или принудительное плантарное сгибание, например, при блокированном ударе(Andersen et al. 2004). Приземление после прыжка - еще один механизм, который нужно учитывать. Часто в этом винят "плохую посадку", но это не всегда так(Bagehorn et al. 2023).

Клиническая картина и осмотр

Факторы риска

Vuurberg et al (2018) описали несколько факторов риска:

Внутренний:

• Ограниченный ПЗУ при дорсифлексии
• Снижение проприоцепции
• Уменьшение предсезонных недостатков постурального контроля (положительный тест на равновесие на одной ноге).
• Индекс массы тела (высокий и/или низкий, в зависимости от источника)
• Высокое медиальное плантарное давление во время бега
• Снижение прочности
• Уменьшение координации
• Снижение кардиореспираторной выносливости
• Ограниченная общая ПЗО голеностопного сустава
• Снижение времени реакции малоберцовой мышцы
• Женщины > мужчины
• Предшествующая травма лодыжки (хотя результаты противоречивы)

Экстрасенс:

• Спорт: аэробол, баскетбол, волейбол в помещении, полевые виды спорта, скалолазание
• Много прыжков и приземлений в волейболе
• Играй в футбол на натуральной траве
• Футбольный защитник
• Высокие каблуки
• Риск конкуренции выше у мальчиков по сравнению с девочками

История

Оцени тяжесть травмы и определи подходящий курс лечения. Обследование должно начинаться со всестороннего сбора анамнеза травмы, включая механизм травмы, любые предыдущие повреждения или операции, а также сопутствующие симптомы, такие как боль, отек или нестабильность(Delahunt et al 2018).

История предыдущих вывихов связана с механическими и сенсомоторными нарушениями и повышает риск повторной травмы(Delahunt et al 2019).

Экзамен

Далее следует провести физический осмотр, чтобы оценить степень травмы. Это должно включать оценку диапазона движения голеностопа, силы и стабильности. Также следует провести специальные тесты для оценки целостности связок, такие как тест переднего выдвижного ящика, тест наклона таранной кости и стресс-тест внешней ротации. Они описаны ниже.

Тест переднего выдвижного ящика

Чаще всего травмируется передняя талофибулярная связка. Повторение известной боли при пальпации или нагрузке на связку с пассивным плантарным сгибанием и инверсией свидетельствует о травме. Тест переднего выдвижного ящика для оценки полного разрыва лучше всего проводить через 4-6 дней. Положительный тест приводит к появлению признака сулькуса(van Dijk et al 1996).

Тест на наклон талара

Этот тест может напрягать переднюю талофибулярную связку и/или кальканеофибулярную связку, в зависимости от исполнения.

Нагрузочный тест на внешнюю ротацию

Этот тест позволит напрячь синдесмоз. Важно исключить или исключить сопутствующие или изолированные синдесмотические повреждения при вывихах голеностопа.

Кальканеофибулярная связка

Оценить состояние калканеофибулярной связки можно с помощью пальпации или напряжения связки при пассивной дорсифлексии с инверсией. Обрати внимание, что связка пересекается малоберцовыми сухожилиями и влагалищами, что делает ее непосредственно пальпируемой на протяжении примерно 1 см. Стресс-тесты должны повторять известную боль, чтобы быть положительными.

Правила оттавской лодыжки

Чтобы исключить возможные переломы, мы можем довериться правилам Оттавского голеностопа. Неспособность переносить вес на четыре шага после травмы или боль при пальпации по заднему краю дистальных 6 см медиальной или латеральной маллеолы должны усилить твои подозрения на возможный перелом. Если это так, то необходимо сделать рентген(Gomes et al 2022).

 

Помимо физического обследования, для оценки функционального состояния голеностопа и контроля прогресса во время реабилитации можно использовать валидированные показатели результатов. Примерами таких мер могут служить измерение способностей стопы и лодыжки (FAAM) и функциональная шкала нижней конечности (LEFS).

Полный список вещей, которые нужно оценить, ты можешь увидеть в таблице ниже:

 

Другие

Статический постуральный баланс, динамический постуральный баланс и походку следует оценивать, например, с помощью теста на подъем стопы и теста на баланс с экскурсией звезды соответственно(Delahunt et al. 2019).

Изображение

В зависимости от тяжести травмы могут быть назначены такие визуализирующие исследования, как рентген, УЗИ или МРТ, чтобы оценить степень повреждения и исключить другие травмы, такие как переломы или вывихи. В целом, тщательное обследование, учитывающее как физические, так и функциональные аспекты травмы, важно для точной диагностики и лечения острых латеральных вывихов голеностопа(Delahunt et al 2018).

Растяжение связок высокой лодыжки/травма синдесмоза

Распространенность повреждения связок синдесмоза голеностопного сустава, с вовлечением или без вовлечения латеральных связок, по некоторым данным, составляет 20%(Roemer et al. 2014). Нежность при пальпации синдесмозных связок - самый чувствительный тест, а тест на сдавливание - самый специфичный(Sman et al 2015). Оба положительных результата приводят к высокой вероятности повреждения связок синдесмоза.

Пальпация синдесмозных связок

Тест на сжатие

Нагрузочный тест на внешнюю ротацию

 

ПОВЫСЬ УРОВЕНЬ СВОИХ ЗНАНИЙ О ЗАБОЛЕВАНИИ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ - БЕСПЛАТНО!

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Лечение

Количественная оценка боли во время реабилитации одобрена для того, чтобы направлять ход реабилитации, основанной на упражнениях. Другие переменные, на которые следует обратить внимание, - это отечность и ПЗО, измеряемые методом "восьмерки" и тестом "выпад с отягощением" соответственно.

Чтобы узнать о методе восьмерки, посмотри это видео:

Отдых, лед, компрессия, возвышение (RICE).

Эффективность льда и компрессов в снижении симптомов, связанных с травмой, после острого ЛАГ не очень хорошо подтверждена испытаниями. Хотя криотерапия исследовалась в 33 рандомизированных контролируемых испытаниях с общим числом участников 2337 человек, ограниченность имеющихся данных говорит о том, что ее эффективность для уменьшения острых симптомов ЛАГ неясна. Эффективность только RICE, только криотерапии или только компрессионной терапии в улучшении боли, отека или функции пациента при остром ЛАГ не подтверждается доказательствами. Поэтому практикующие физиотерапевты должны тщательно оценивать использование криотерапии и рассматривать альтернативные методы лечения людей с острым ЛАГ.  (Vuurberg et al. 2018).

Лекарства

Пациенты с острым ЛАГ могут использовать НПВС для облегчения боли и снятия отека, но следует соблюдать осторожность, так как их применение связано с осложнениями и может подавлять или задерживать естественный процесс заживления(Vuurberg et al. 2018).

Тренировки на сопротивление

У людей с хронической нестабильностью голеностопного сустава наблюдается дефицит силы голеностопного сустава, поэтому рекомендуется оценивать ее с помощью ручных динамометров(Delahunt et al. 2019). Есть данные, что у людей с хронической нестабильностью голеностопа сила бедра также снижена, поэтому стоит обратить на это внимание(McCann et al. 2017).

Упражнение

Физическим терапевтам рекомендуется рассмотреть возможность начала программ лечебной физкультуры в ранние сроки после острой травмы ЛАС, так как было установлено, что эти программы снижают распространенность повторных травм и функциональной нестабильности голеностопа, а также приводят к более быстрому восстановлению и улучшению результатов. Для пациентов с тяжелыми вывихами голеностопа контролируемая физиотерапия может быть более эффективной, чем домашняя программа упражнений, улучшая силу и проприоцепцию голеностопа и позволяя быстрее вернуться к работе и спорту. Однако важно отметить, что некоторые исследования противоречат этим выводам, показывая отсутствие эффекта от добавления контролируемой лечебной физкультуры к одному только обычному лечению или отсутствие улучшения постурального баланса после лечебной физкультуры. Поэтому программы лечебной физкультуры должны быть тщательно индивидуализированы, исходя из потребностей пациентов, с соответствующим определением уровня контроля и руководства(Vuurberg et al. 2018).

Кроме того, оценка уровня участия человека в тренировках до травмы имеет первостепенное значение для специфики твоей программы упражнений(Delahunt et al. 2019).

Недавние исследования показали, что большинство реабилитационных упражнений, назначаемых в текущих РКИ, являются общими, упрощенными и не полностью учитывают патомеханику бесконтактных латеральных вывихов голеностопа, что может ограничить эффективность реабилитации LAS. Упражнения должны включать в себя тренировку чувства положения суставов, разнонаправленные движения, фазы полета и приземления на одну конечность в прогрессивной манере(Wagemans et al. 2022).

Мануальная терапия

Мануальную терапию в виде мобилизации суставов лучше всего сочетать с программой упражнений. Мобилизация и физические упражнения, судя по всему, превосходят по эффективности только домашние упражнения(Cleland et al. 2013). Похоже, что они увеличивают ПЗУ дорсифлексии в краткосрочной перспективе и уменьшают боль(Loudon et al. 2013).

Хирургия

Хирургическое вмешательство требуется редко, если только не повреждены дополнительные структурные элементы, например малоберцовая кость. Простые" острые вывихи лечатся консервативно, а хроническая нестабильность может потребовать хирургического вмешательства(Al-Mohrej et al. 2016).

Ссылки

Andersen, T. E., Floerenes, T. W., Arnason, A., & Bahr, R. (2004). Видеоанализ механизмов получения травм голеностопа в футболе. Американский журнал спортивной медицины, 32(1 Suppl), 69S-79S. https://doi.org/10.1177/03635465032620232 -.

Bagehorn T, Zee MD, Fong D, et al9 Бесконтактное растяжение лодыжки не всегда является результатом "плохого приземления": систематический видеоанализ 145 непоследовательных случаевBMJ Open Sport & Exercise Medicine 2023;9:doi: 10.1136/bmjsem-2023-sportskongres2023.5

Delahunt, E., & Remus, A. (2019). Факторы риска латерального растяжения связок голеностопа и хронической нестабильности голеностопа. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

Гомес, Й. Е., Чау, М., Банвелл, Х. А., и Каусби, Р. С. (2022). Диагностическая точность правила лодыжки Оттавы для исключения переломов при острых травмах голеностопа у взрослых: систематический обзор и мета-анализ. BMC musculoskeletal disorders, 23(1), 885.

Делахант, Э., Бликли, К. М., Боссард, Д. С., Колфилд, Б. М., Дочерти, К. Л., Доэрти, К., Фурше, Ф., Фонг, Д. Т., Хертель, Дж, Хиллер, К. Э., Камински, Т. В., МакКеон, П. О., Рефшауге, К. М., Ремус, А., Верхаген, Э., Вицензино, Б. Т., Викстром, Э. А., и Гриббл, П. А. (2018). Клиническая оценка острых травм растяжения латерального голеностопа (ROAST): Консенсусное заявление 2019 года и рекомендации Международного консорциума по лодыжкам. Британский журнал спортивной медицины, 52(20), 1304-1310.

van Dijk CN , Lim LS , Bossuyt PM , et al . Для диагностики вывиха лодыжки достаточно физического осмотра. J Bone Joint Surg Br 1996;78:958-62.doi:10.1302/0301-620X78B6.12837

Roemer FW , Jomaah N , Niu J , et al . Травмы связок и риск повреждения сопутствующих тканей при острых вывихах голеностопа у спортсменов: кросс-секционное МРТ-исследование. Am J Sports Med 2014;42:1549-57.doi:10.1177/03635465145296438

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Диагностическая точность клинических тестов при повреждении синдесмоза голеностопа. Британский журнал спортивной медицины, 49(5), 323-329.

Вурберг Г., Хурнтье А., Винк Л. М., ван дер Доелен Б. Ф. В., ван ден Бекером М. П., Деккер Р., ван Дийк К. Н., Крипс Р., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Диагностика, лечение и профилактика вывихов голеностопа: обновление клинического руководства, основанного на доказательствах. Британский журнал спортивной медицины, 52(15), 956.

Макканн Р.С., Кроссетт И.Д., Терада М., Косик К.Б., Болдинг Б.А. и Гриббл П.А. (2017). Дефицит силы бедра и баланса при звездообразном движении у пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава. Журнал науки и медицины в спорте, 20(11), 992–996.

Вейджманс Дж., Бликли К., Тайманс Дж., Куппенс К., Шурц А.П., Баур Х. и Виссерс Д. (2023). Стратегии реабилитации при растяжении латеральной части голеностопного сустава не отражают установленных механизмов повторной травмы: Систематический обзор. Физиотерапия в спорте: официальный журнал Ассоциации дипломированных физиотерапевтов в спортивной медицине ,60 , 75–83.

Al-Mohrej, O. A., & Al-Kenani, N. S. (2017). Острое растяжение связок голеностопа: консервативный или хирургический подход? Открытые обзоры EFORT, 1(2), 34-44. 

Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M. (2013). Мануальная физическая терапия и упражнения в сравнении с домашними упражнениями под наблюдением в лечении пациентов с инверсионным растяжением лодыжки: многоцентровое рандомизированное клиническое исследование. Журнал ортопедической и спортивной физической терапии, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). Эффективность мануальной мобилизации/манипуляции суставов при лечении латеральных вывихов голеностопа: систематический обзор. Британский журнал спортивной медицины, 48(5), 365-370.