• Боль позади или вокруг коленной чашечки

Профиль пациента

• Пациенты подросткового возраста
• Пиковый возраст между 10 и 20 годами
• Травмы в анамнезе или рецидивирующие подвывихи

Патофизиология

Чаще всего вывихи надколенника происходят во время занятий спортом, но в некоторых случаях могут возникать атравматично. При травме колено в основном сгибается и подвергается вальгусной силе или получает передний или медиальный удар по колену. Атравматические вывихи случаются в основном у людей с ослабленной силой квадрицепса и нервно-мышечным контролем, а также могут сопровождаться такими анатомическими аномалиями, как дисплазия трохлеарной мышцы, неглубокая и короткая трохлеарная борозда, pes planus, большое расстояние между большеберцовым бугорком и трохлеарной бороздкой, повышенная дряблость связок, усиленный наклон надколенника, вальгусное расположение конечностей и ротационные аномалии большеберцовой и бедренной кости.

Курс

Пациенты, перенесшие вывих надколенника, подвержены повышенному риску повторного вывиха. 5-летняя оценка отсутствия рецидивов при вывихе, связанном со спортом, составляет 53 % против 76 % при атравматическом вывихе.

История

Обычно травматический анамнез -колено в основном согнуто и подвергается вальгусной силе или получает передний или медиальный удар по колену. Скорее всего, пациент расскажет тебе о том, что колено поддается, появляется ощущение или звук "поппинга", за которым может последовать отек и, возможно, гемартроз. Надколенник может уменьшиться спонтанно. Атравматические вывихи чаще всего случаются у молодых людей, у которых снижена сила и контроль квадрицепса. Движения, требующие минимального усилия, обычно лежат в основе симптомов их нестабильности, а подвывихи или вывихи происходят зачастую без травм. 

• Местный
• Интенсивный
• Опухоль
• Ощущение нестабильности/непостоянства

Физический осмотр

Инспекция

В случае если коленная чашечка все же вывихнута, то, скорее всего, она будет смещена латерально. Неправильное расположение: дисплазия трохлеарной кости, увеличенный Q-угол, patella alta, увеличенное расстояние между большеберцовым бугорком и трохлеарной бороздой, вальгусные и торсионные аномалии колена.

Оценка функциональных возможностей
Приседания;диапазон движения и сила нижних конечностей

Активный осмотр
J-Sign может свидетельствовать о мальтрекинге надколенника. Неспособность двигаться и нагружать колено с признаками опасения

Пассивный экзамен
Боль и отек часто мешают пассивному осмотру. Нежность в области медиального надмыщелка бедренной кости и медиального надколенника, а также опасения при латеральном смещении надколенника. Латеральный надмыщелок бедра может быть нежным из-за столкновения с надколенником во время вывиха и/или вправления. Нежность над началом медиальной пателлофеморальной связки может свидетельствовать о разрыве связки. Увеличение латерального скольжения надколенника (2 или 3 квадранта ширины надколенника), сопровождающееся опасением, может дать представление о дряблости или разрыве связок. Положительный тест на шлифовку надколенника может свидетельствовать о повреждении хондральной кости. Латеральный наклон надколенника может говорить о тугом латеральном ретинакулуме.

Дифференциальная диагностика

1. Перелом коленной чашечки, бедренной или большеберцовой кости
2. Разрыв крестообразных или коллатеральных связок
3. Остеохондральные рыхлые тела или повреждения надколенника или трохлеи
4. Разрыв мениска
5. Пателлофеморальный синдром
6. Медиальная синовиальная плика

Стратегия

Обучение пациентов, постепенная переноска веса, анальгетики, активные упражнения для мышц бедра и колена

Вмешательства

Пассивный: Скоба/лента, НПВС помогают в острой стадии, обучение пациентов

Активный: Занимайся биомеханикой нижней конечности, укреплением квадрицепсов, укреплением абдукторов бедра, подколенных сухожилий и гастрокнемиуса, проприоцепцией

• Зайтлингер Г., Ладенхауф Х.Н., Вирер Г. Каков шанс, что вывих надколенника случится во второй раз: обновленная информация о естественной истории первого вывиха надколенника у подростка. Curr Opin Pediatr. 2018 Feb;30(1):65-70. doi: 10.1097/MOP.0000000000000568. ПМИД: 29176355. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29176355/
• Петри М., Эттингер М., Штубиг Т., Бранд С., Креттек К., Ягодзински М., Омар М. Современные концепции лечения вывиха надколенника. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. ПМИД: 26566512; PMCID: PMC4636822. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26566512/

• Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Внедрение системы классификации пациентов с пателлофеморальной нестабильностью (WARPS и STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. ПМИД: 23536205. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23536205/

• Джонсон ДС, Тернер ПГ. Лечение впервые возникшего латерального вывиха надколенника. Колено. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. ПМИД: 31727430. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31727430/

• Бариех К., Гетачью Ф. Вывих надколенника: обзор. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. ПМИД: 34431342. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34431342/
• Менетри Ж., Путман С., Гард С. Возвращение в спорт после вывиха надколенника или после операции по поводу пателлофеморальной нестабильности. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. ПМИД: 25047793; PMCID: PMC4169614. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25047793/

• Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. An Algorithmic Approach to Management of Recurrent Lateral Patellar Dislocation. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum in: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. ПМИД: 26935465. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26935465/

• Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Лечение впервые возникшего вывиха надколенника и оценка факторов риска рецидива нестабильности надколенника. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. ПМИД: 31688530. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31688530/
• Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Разработка многомерной модели, основанной на индивидуальных факторах риска повторного латерального вывиха надколенника. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. ПМИД: 33787553. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33787553/