Вокруг тазокрурального сустава; либо более латерально, либо более медиально

Профиль пациента

• Предшествующее искривление голеностопа (инверсионная травма 85%)
• Спортсмен
• Распространенность 20-40% после острого искривления
• Женщина > мужчина
• Молодой > взрослый

Патофизиология

Триггер

• Рецидивирующее искривление лодыжек
• Плохо поддающаяся лечению инверсионная травма голеностопного сустава

Причина

• Механическая неустойчивость: Дряблость связок, костные аномалии тибиотарзального комплекса, ограничение ПЗО в дорсифлексии
• Функциональная нестабильность
  • Мышечные нарушения: Гольджи - сухожильно-аппаратный аппарат, мышечное веретено;
  • Поражение суставов:нервно-мышечное веретено, рецепторы Руффини, тельца Пачини, хронический синовит
• Рецидивирующее искажение: Развивается из-за механической и/или функциональной нестабильности

Механизмы боли

• Периферические механические ноцицептивы: локализованная боль, зависимая от нагрузки, поведение "включил/выключил", ограничение ПЗУ в одном направлении.
• Периферический нейрогенный: Потеря силы и функций, ощущение нестабильности
• Выход: Проблемы с равновесием, "уступчивость", ограничение ПЗУ, отеки

Тканевые механизмы

Механизмы заживления тканей превосходят фазы заживления тканей. Нестабильность из-за механических или функциональных причин. Рецидивирующая искажающая травма может запускать механизмы заживления тканей снова и снова, что приводит к нестабильности и усилению боли.

Курс

Хороший прогноз при консервативном лечении в течение шести недель при функциональной нестабильности, прогноз все больше ухудшается при механической нестабильности, слабости m. peroneus или проприоцептивном дефиците, плохой долгосрочный прогноз без лечения.

История

История множественных искривлений голеностопа: часто инверсионная травма. Длительная история (несколько месяцев - 1 год). Прошел курс лечения, включая физиотерапию

• Локализованная боль
• От тупого до жгучего
• Глубокий
• Stiff
• Опухоль
• Нестабильность
• "Уступая дорогу"
• Потеря силы/функции
• Трудности с проприоцепцией

Физический осмотр

Осмотр и пальпация
Изменения походки, смещение веса, неправильное положение при ношении груза, вальгусная/варусная деформация в зависимости от медиального или латерального повреждения, возможный отек

Активный осмотр
Сила: fibularis longus/brevis, gluteus medius; ограниченная дорсифлексия AROM

Оценка функциональных возможностей
Стойка на одной ноге, прыжки, скакалка, специфические спортивные движения, шаг вверх/вниз, мини-приседания

Специальное тестирование

Неврологический
Возможны сенсорные и двигательные нарушения

Пассивный осмотр
Ограниченная дорсифлексия PROM, субталярная/талокруральная/тибиофибулярная гипермобильность

Дальнейшее тестирование
СЛР с дифференциацией на n. peroneus/tibialis может быть положительным. Всегда оценивай при искажении лодыжки

Дифференциальная диагностика

• Общий
  1. Переломы: таранной кости, малоберцовой кости, большеберцовой кости, предплюсны
  2. Разрыв связок
  3. Вывих тарзальной кости
  4. Разрыв синдесмоза
  5. Остеохондральное поражение
  6. Субхондральное повреждение
  7. Тромбоз глубоких вен
• Функциональная нестабильность
  1. CRPS
  2. Травмы сухожилий
  3. Артрит
  4. Остеофиты, повреждения хрящей
  5. Синдром синуса тарси
  6. Ущемление мягких тканей

Стратегия

Консервативный подход предпочтительнее хирургического. Обучение пациентов. Мануальная терапия. Тейпирование. Восстановление баланса и выравнивание. Функциональный тренинг. Специфические для спорта упражнения.

Вмешательства

Обучение пациентов: Прогноз, причина и источник проблемы

Мануальная терапия: Пассивная мобилизация III степени в дорсифлексии, мобили/манипуляция малоберцовой кости

Лента/браслет: Стабилизируй арку в самом начале и особенно во время занятий

Выравнивание: Тренируй проприоцепцию, внутреннюю тренировку мышц стопы

Баланс: Постуральный контроль; смена опорной поверхности, визуальный контроль

Функциональные/спортивные тренировки

1. Боннель, Ф., Туллек, Э., Мабит, К., Турне, Й., Софкот. (2010). Хроническая нестабильность голеностопа: биомеханика и патомеханика травм связок и сопутствующих повреждений. Orthop Traumatol Surg Res, 96(4), 424-432.
2. Chan, K. W., Ding, B. C., Mroczek, K. J. (2011). Острая и хроническая нестабильность латерального голеностопа у спортсмена. Bull NYU Hosp Jt Dis, 69(1), 17-26.
3. Cruz-Díaz, D., Lomas Vega, R., Osuna-Pérez, M. C., Hita-Contreras, F. Martínez-Amat, A. (2014). Эффекты мобилизации суставов при хронической нестабильности голеностопа: рандомизированное контролируемое исследование. Disabil Rehabil, 1-10.
4. Halasi, T., Kynsburg, A., Tállay, A., Berkes, I. (2004). Разработка нового балла активности для оценки нестабильности голеностопа. Am J Sports Med, 32(4), 899-908.
5. Хертель, Дж. (2002). Функциональная анатомия, патомеханика и патофизиология латеральной нестабильности голеностопа. J Athl Train, 37(4), 364-375.
6. Hiller, C. E., Kilbreath, S. L., Refshauge, K. M. (2011). Хроническая нестабильность голеностопа: эволюция модели. J Athl Train, 46(2), 133-141.
7. Hintermann, B., Valderrabano, V., Boss, A., Trouillier, H. H., Dick, W. (2004). Медиальная нестабильность голеностопа: проспективное исследование пятидесяти двух случаев. Am J Sport Med, 32(1), 183-190.
8. Hoch, M. C., McKeon, P. O. (2011). Мобилизация суставов улучшает пространственно-временной постуральный контроль и диапазон движения у людей с хронической нестабильностью голеностопа. J Orthop Res, 29(3), 326-332.
9. Вальдеррабано, В., Леуманн, А., Пагенштерт, Г., Фригг, А., Эбнетер, Л., Хинтерманн, Б. (2006). Хроническая нестабильность голеностопа в спорте - обзор для спортивных врачей. Sportverletz Sportschaden, 20(4), 177-183.
10. Верхаген, Э., ван дер Бик, А., Твиск, Ж., Баутер, Л., Бэр, Р., ван Мехелен, В. (2004). Эффект от программы тренировок на проприоцептивной балансировочной доске для профилактики растяжений связок голеностопа: проспективное контролируемое исследование. Am J Sports Med, 32(6),1385-1393.