Вентральный и дорсальный аспекты колена

Профиль пациента

• ~250.000 случаев в год
• У женщин в 4-6 раз выше риск разрыва при занятиях "высокорисковыми" видами спорта

Патофизиология

Механизм травмы
Резкое замедление, гиперэкстензия и вращение фиксированной стопы; слышимый разрыв

Источник

• Атрофия или слабость; недостаток плиометрии
• Повреждение капсулы/связки или дегенерация
• Вальгус колена; аддукция и внутренняя ротация бедра; внешняя ротация голени

 Градусы

• Первый класс: Легкое раздражение, без разрывов
• Второй класс: Перерастяжение с частичным разрывом
• Третий класс: Полный разрыв

Острый: Механизмы заживления боли и тканей выравниваются

• Фаза воспаления: Преобладают воспалительные ноцицептивные: признаки воспаления, ночная боль, пульсирующая, иммобилизация приводит к скованности, иногда усиливается при отдыхе
• Фаза пролиферации: Доминирующая механическая ноцицепция: четкое поведение при включении/выключении, зависимая от нагрузки боль, локальная, уменьшается при отдыхе

Хронический: Механизмы заживления боли и тканей не совпадают

• Доминирующая механическая ноцицепция: четкое поведение при включении/выключении, зависимая от нагрузки боль, локальная, уменьшается при отдыхе

Курс

Консервативное лечение с необязательным хирургическим вмешательством привело к тому, что 50% пациентов не нуждаются в операции
Хирургическое вмешательство: Частота повторных разрывов при контактных видах спорта (25-30%)8, 6-12 месяцев до РТП

История

История травм колена; колено подвергалось высоким нагрузкам на работе, в спорте, при выполнении бытовых нагрузокНедавняя травма: услышал "хлопок" "щелчок", сразу же опухло.

• "Уступать дорогу" а/п и в повороте - главный критерий.
• Ощущение нестабильности во вращательном или а/п направлении
• Острый: Заметная гематома и ограниченный ПЗУ; локальная боль, жжение, глубокий
• Хронический: Ощущение нестабильности; "поддается", несмотря на зажившие ткани

Физический осмотр

Осмотр
Острый: Признаки воспаления; возможный гемартроз; внутрисуставная припухлость; защитная поза
Хронический: Атрофия квадрицепса/гастрокнемиуса, почти нет отеков

Функциональное тестирование
Острый: невозможно из-за симптомов
Хронические: Глубокие приседания, подъем по лестнице, режущие движения, "уступание" скорее описываются, чем демонстрируются

Активный осмотр
Острый: ограничение ПЗО в Flex/Ext/Rot и боль при небольшой нагрузке.
Хронические: ограничение в конце диапазона в Flex/Ext/Rot; большие нагрузки в сочетании с этими движениями болезненны; проблемы с равновесием: стойка на одной ноге, подшагивание.

Специальное тестирование

Пассивное обследование
Острый: PROM ограничен, отек маскирует структурную нестабильность
Хронический: Конечная или диапазонная ПЗО ограничены, структурная нестабильность очевидна

Дифференциальная диагностика

1. Субхондральное повреждение
2. Поврежденный хрящ
3. Гонартроз
4. Авульсионный перелом двуглавой мышцы бедра
5. Перелом большеберцовой кости
6. Несчастливая триада
7. Раздражение заднего прохода
8. Вывих пателлы
9. PFPS
10. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы
11. Разрыв сухожилия надколенника
12. Осгуд Шлаттер

Стратегия

Консервативное: копер, изолированная травма, возраст >45 лет, линейные виды спорта
Хирургическое вмешательство: неоперативное, разнонаправленная травма, возраст <45 лет, спорт с высоким риском

Вмешательства

Пост-оп
Достигни вех каждого этапа реабилитации, прежде чем продвигаться дальше. Адаптируйся к фазам заживления тканей

Консерватор
Определите дефицит силы, нервно-мышечного контроля, пассивных структур

Принципы
Концентрация перед эксцентрикой, от медленного к быстрому, от низкой нагрузки + высокое повторение к высокой нагрузке + низкое повторение, от двуногого к одноногому, обращай внимание на специфические требования спорта.

1. Adams, D., Logerstedt, D. S., Hunter-Giordano, A., Axe, M. J., Snyder-Mackler, L. (2012). Современные концепции реконструкции передней крестообразной связки: реабилитационная прогрессия, основанная на критериях. J Orthop Sports Phys Ther, 42(7), 601-614. doi:10.2519/jospt.2012.3871
2. Boden, B. P., Sheehan, F. T., Torg, J. S., & Hewett, T. E. (2010). Бесконтактные повреждения передней крестообразной связки: механизмы и факторы риска. J Am Acad Orthop Surg, 18(9), 520-527.
3. Фробелл, Р. Б., Роос, Э. М., Роос, Х. П., Ранстам, Й., Лохмандер, Л. С. (2010). Рандомизированное исследование лечения острых разрывов передней крестообразной связки. N Engl J Med, 363(4), 331-342. doi: 10.1056/NEJMoa0907797
4. Хьюэтт, Т. Е., Ди Стаси, С. Л., Майер, Г. Д. (2013). Современные концепции профилактики травм у спортсменов после реконструкции передней крестообразной связки. Am J Sports Med, 41(1), 216-224. doi: 10.1177/0363546512459638
5. Хауэлл, Р., Кумар, Н. С., Патель, Н., & Том, Дж. (2014). Дегенеративный мениск: Патогенез, диагностика и варианты лечения. World J Orthop, 5(5), 597-602. doi: 10.5312/wjo.v5.i5.597
6. Ланге, А. К., Фиатароне Сингх, М. А., Смит, Р. М., Фороуи, Н., Бейкер, М. К., Шниер, Р., Ванванзееле, Б. (2007). Дегенеративные разрывы менисков и нарушение подвижности у женщин с остеоартрозом коленного сустава. Osteoarthritis Cartilage, 15(6), 701-708. doi:10.1016/j.joca.2006.11.004
7. Мандельбаум, Б. Р., Сильверс, Х. Дж., Ватанабе, Д. С., Кнарр, Дж. Ф., Томас, С. Д., Гриффин, Л. Й., Гарретт, В. (2005). Эффективность программы нейромышечных и проприоцептивных тренировок в профилактике травм передней крестообразной связки у спортсменок: Двухлетнее наблюдение. Am J Sports Med, 33(7), 1003-1010. doi: 10.1177/0363546504272261
8. Paterno, M. V., Schmitt, L. C., Ford, K. R., Rauh, M. J., Myer, G. D., Huang, B., Hewett, T. E. (2010). Биомеханические показатели во время приземления и постуральная стабильность предсказывают второе повреждение передней крестообразной связки после реконструкции передней крестообразной связки и возвращение в спорт. Am J Sports Med, 38(10), 1968-1978. doi: 10.1177/0363546510376053
9. Пауэрс, К. М. (2010). Влияние аномальной механики бедра на травму колена: биомеханическая перспектива. J Orthop Sports Phys Ther, 40(2), 42-51. doi: 10.2519/jospt.2010.3337
10. Shea, K. G., Carey, J. L., Richmond, J., Sandmeier, R., Pitts, R. T., Polousky, J. D., Sevarino, K. (2015). Научно обоснованное руководство Американской академии хирургов-ортопедов по лечению повреждений передней крестообразной связки. J Bone Joint Surg Am, 97(8), 672-674.
11. Снайдер-Маклер, Л., Рисберг, М. А. (2011). Кому нужна операция на ACL? Открытый вопрос. J Orthop Sports Phys Ther, 41(10), 706-707. doi: 10.2519/jospt.2011.0108
12. Zazulak, B. T., Hewett, T. E., Reeves, N. P., Goldberg, B., & Cholewicki, J. (2007). Дефицит нейромышечного контроля туловища предсказывает риск травмы колена: проспективное биомеханико-эпидемиологическое исследование. Am J Sports Med, 35(7), 1123-1130. doi: 10.1177/0363546507301585