Часто выше вставки (середина сухожилия 2-6 см).

Прямое прикрепление/костное соединение

Профиль пациента

• Распространена во всех группах
• В основном бегущее население

Патофизиология

Согласно исследованию, проведенному Сословским и др. (2002) сочетание растягивающей нагрузки и внешней компрессии приводит к наибольшей травматизации сухожилий. Интенсивная нагрузка на сухожилия приводит к чистой деградации коллагена в течение 36 часов (Magnussen et al. 2010). Такая интенсивная нагрузка включает в себя высокие и быстрые нагрузки. Недостаточный отдых может привести к необратимым дегенеративным изменениям в сухожилии.
Патологическое сухожилие имеет более хорошую структуру, чем нормальное (Docking &Cook al. 2015). Это значит, что мы можем нагружать эти сухожилия, потому что у нас много хорошей ткани. Любая терапия при патологии сухожилий не нужна, потому что мы все равно не можем изменить структуру патологической части. По этой причине Докинг и его коллеги придумали цитату "Лечи пончик, а не дырку" - другими словами, сосредоточься на здоровой структуре, а не на патологической части.

Курс

Перемежающаяся боль, зависящая от нагрузки; боль может спонтанно уменьшаться во время активности и усиливаться после; тугоподвижность сухожилия после длительной иммобилизации (например, сидя).
Положительных результатов после программы нагрузок можно ожидать примерно через 3 месяца, хотя в хронических случаях реабилитация может длиться >1 года.

История

• Сильно локализованная боль (пациент может указать область боли 1-2 пальцами)
• Знак Холлмарка: Утренняя скованность
• Осмотр: Мышечное истощение икроножных мышц
• Начало связано с изменением тренировочной нагрузки (особенно это касается занятий с высокой и быстрой нагрузкой).
• Боль достигает максимума через 24 часа после занятий SSC
• Пропорциональное соотношение боли и нагрузки

Физический осмотр

Осмотр/пальпация

• Возможно, видимое утолщение сухожилия или сухожильного интерфейса;
• Мышечная недостаточность пораженной икры
• Боль при пальпации сухожилия (средняя часть: На 2-3 см выше пяточной впадины, у впадины: Костно-сухожильное соединение)
• ПРОМ: Чрезмерный, а также уменьшенный диапазон движения дорсифлексии может быть фактором риска.

Активный экзамен

• Пропорциональное соотношение боли и нагрузки: например, подъемы икроножных < подъемы икроножных на одной ноге со скоростью < прыжки < прыжки на одной ноге.
• Сила/выносливость икроножной мышцы с помощью теста на максимальное поднятие икры на одной ноге
• Попрыгунья: Оцени боль и качество (чем меньше контакт с землей, тем лучше), а также недостатки (сгибание колена, шлепанье пяткой).

Специальное тестирование 

Дифференциальная диагностика

• Разрыв ахиллова сухожилия: Тест Томсона
• Паратенонит: Крепитация, чрезмерная припухлость, боль при любом движении (даже ненагруженном), узелок не смещается при испытании дуги
• Невропатия сурального нерва: Диффузная латеральная боль в ахиллесовой или пяточной области, жжение, парестезии, иррадиирующие в латеральную сторону стопы, положительный тест на поднятие прямой ноги с лодыжкой в дорсифлексии и инверсии
• Задний импинджмент: Провокация боли при максимальном пассивном сгибании плантаря
• Тендинопатия плантариса: Медиальная боль, необходимо подтверждение МРТ
• Аксессуар/низкая подошва: Синдромы, похожие на компартмент-симптомы (например, боль при беге, которая проходит сразу после остановки), необходимо подтверждение МРТ

1) Уменьшение боли

• Сократи/откажись от занятий SSC, которые приводят к боли > 24 часов после активности
• Избегай растягивания или растирания раздраженного сухожилия.
• Избегай плоской обуви или не носи обувь при инсерционной ахилловой тендинопатии
• Рассмотри возможность приема ибупрофена в течение ограниченного периода времени
• Попробуй выполнить изометрические подъёмы икроножных 4х по 45 секунд с 2 минутами отдыха между сетами и не менее 70% от максимального добровольного сокращения.
• Рассмотри возможность использования пяточных клиньев при инсерционной ахилловой тендинопатии

2) Медленные и тяжелые тренировки на сопротивление

• Нет доказательств превосходства изометрических, концентрических или эксцентрических тренировок
• Частота: 2-3 раза в неделю
• Диапазон повторений: 6-15 повторений
• Боль: Допустима терпимая боль, если она утихнет через 24 часа
• Каденс: 3-0-3 (при необходимости используй метроном)

3) Тренировка SSC / Упражнения по накоплению и высвобождению энергии

• Начальный уровень: Боль <3/10 NRS, хмель 20DL не раздражает(Sancho et al. 2020)

1. Барри, Н.Н. и J.L. Макгуайр, Синдромы перегрузки у взрослых спортсменов. Rheum Dis Clin North Am, 1996. 22(3): p. 515-30.
2. Карсиа, К.Р., и др. Боль, скованность и дефицит мышечной силы в ахиллесовой области: Ахиллов тендинит. J Orthop Sports Phys Ther, 2010. 40(9): p. A1-26.
3. Rosso, C., Evidenzbasierte Therapie der Achillessehnen-Tendinopathie und -Ruptur, P. Vavken, Editor. 2012, SportOrthoTrauma. p. 250-257.
4. Böhni, U., Seiten aus dem Handbuch Manuelle Medizin. S.12-15, Theorie des Reizsummenprinzip am WDR-Neuron (Ikeda 2003, Sandkühler 2003). 28.10.2011, Thieme Verlag.
5. Альфредсон, Х. и Р. Лоренцон, Хронический ахиллов тендиноз: рекомендации по лечению и профилактике. Sports Med, 2000. 29(2): p. 135-46.
6. Квист, М., Травмы ахиллова сухожилия у спортсменов. Sports Med, 1994. 18(3): p. 173-201.
7. Альфредсон, Х., и другие, Эксцентрическая тренировка икроножных мышц с большой нагрузкой для лечения хронического ахиллова тендиноза. Am J Sports Med, 1998. 26(3): p. 360-6.
8. Ван дер Плас, А. и др. 5-летнее исследование программы упражнений Альфредсона с опусканием пятки при хронической тендинопатии среднего отдела ахилла. Br J Sports Med, 2012. 46(3): p. 214-8.