Введение

Боль в пояснице - это широко распространенное и рецидивирующее заболевание опорно-двигательного аппарата, при котором биологические, психологические и социальные факторы, как полагают, способствуют возникновению боли и инвалидности. В современных клинических рекомендациях особое внимание уделяется поощрению самостоятельного управления пациентами, в частности, с помощью образовательных мероприятий и физических упражнений. В данном контексте, восприятие болезни как боли в пояснице может играть важную роль в результатах лечения пациентов, поскольку оно может влиять на стратегии преодоления, эмоциональную реакцию на заболевание и вовлеченность в лечение. Появившиеся данные свидетельствуют о том, что восприятие болезни может влиять на результаты лечения пациентов с болью в пояснице. Важно отметить, что представления о болезни считаются модифицируемыми факторами, которые потенциально могут быть устранены с помощью соответствующего клинического менеджмента. Модель ухода BetterBack была разработана как физиотерапевтический подход к лечению боли в пояснице, направленный, помимо прочего, на улучшение восприятие боли в спине как болезни и способствовать расширению возможностей пациента. Таким образом, в настоящем исследовании изучается, как внедрение этой модели ухода влияет на результаты лечения пациентов с болью в пояснице.

Методы

Дизайн

Данное исследование представляло собой запланированный вторичный анализ данных предыдущего клинического испытания. Оригинальное исследование представляло собой одно слепое поэтапное кластерное рандомизированное контролируемое исследование, в котором оценивалась физиотерапевтическая помощь после внедрения модели ухода BetterBack (MoC) по сравнению с обычным уходом, который предоставлялся ранее. 

Участники и обстановка

В общей сложности 467 пациентов, обратившихся за физиотерапевтической помощью по поводу боли в пояснице, были последовательно набраны из 15 финансируемых государством физиотерапевтических клиник первичного звена. Клиники были разделены на три кластера в соответствии с географической и организационной структурой. В исследовании использовался ступенчатый кластерный рандомизированный дизайн, то есть пациенты не были рандомизированы индивидуально, а получали обычную помощь или модель ухода BetterBack (MoC) в зависимости от кластера клиники и времени, когда они обратились за помощью в ходе исследования. Физиотерапевты в первом кластере прошли обучение по программе BetterBack MoC в начале исследования и осуществляли вмешательство на протяжении всего исследования. Физиотерапевты во втором кластере сначала оказывали обычную помощь, а затем прошли обучение в середине исследования, после чего внедрили МК BetterBack. Физиотерапевты в третьем кластере оказывали рутинную помощь в течение всего периода исследования и служили контрольной группой.

Вторичный анализ также проводился на основе фактически полученного лечения, при этом участники распределялись по категориям в зависимости от того, получали ли они лечение, соответствующее рекомендациям, или нет, независимо от их первоначального распределения по группам. При соблюдении правил лечения соблюдались пять основных рекомендаций из адаптированных к местным условиям клинических рекомендаций по лечению боли в спине, включая отказ от ненужной визуализации и направления к специалистам, обучение пациентов и выполнение физических упражнений, а также отказ от лечения, не основанного на фактических данных

Модель ухода BetterBack была адаптирована к условиям шведского здравоохранения и включала несколько вспомогательных инструментов, таких как инструменты для клинического обоснования и оценки, схемы ухода, ориентированные на пациента, образовательные материалы для пациентов по боли в пояснице и самоконтролю, групповые образовательные ресурсы и ресурсы программы функционального восстановления. Цель заключалась в том, чтобы способствовать управлению физиотерапией в соответствии с рекомендованным руководством лечением. Длительность лечения и количество сеансов были взяты из медицинских карт.

Критерии включения

• Возраст от 18 до 65 лет
• Свободно владею шведским языком
• Обращение за физиотерапевтической помощью при первом или повторном эпизоде доброкачественной боли в пояснице (острая, подострая или хроническая фаза), с радикулопатией или без нее

Критерии исключения

• Текущая злокачественная опухоль или злокачественная опухоль в течение предыдущих 5 лет
• Перелом позвоночника
• Спинальная инфекция
• Синдром эквины Кауда
• Анкилозирующий спондилит или системная ревматическая болезнь
• Операции на позвоночнике в течение последних 2 лет
• Текущая беременность или беременность в течение предыдущих 3 месяцев
• Право на мультимодальную/мультипрофессиональную реабилитацию при сложной застарелой боли
• Тяжелое психическое расстройство

Анализ посредничества

Когда медиаторы (восприятие болезни и возможность самообслуживания) и результаты (инвалидность и боль) являются непрерывными переменными, анализ медиации может быть использован для разделения общего эффекта вмешательства на различные пути (рис. 1).

С-путь представляет собой общий эффект вмешательства на результат, включая эффект, возникающий через посредника.

Путь a представляет собой влияние вмешательства на потенциальный медиатор. Другими словами, он показывает, изменяет ли вмешательство медиатор.

b-путь отражает связь между посредником и результатом. Он показывает, влияют ли изменения в посреднике на результат.

Косвенный эффект (ab) представляет собой часть эффекта вмешательства, которая действует через посредника. Он рассчитывается путем умножения a-пути и b-пути.

Прямой эффект (c′) представляет собой часть эффекта вмешательства, которая влияет на результат через другие механизмы, исключая изучаемый медиатор 

Косвенный эффект также может быть интерпретирован с использованием двух теоретических перспектив. Теория действия фокусируется на том, успешно ли вмешательство изменяет медиатор (a-путь). Концептуальная теория фокусируется на том, действительно ли посредник влияет на результат (b-путь).

Если a-путь сильный, это означает, что вмешательство эффективно направлено на медиатор. Если b-путь сильный, это говорит о том, что посредник является важным фактором, влияющим на результат.

Меры по оценке результатов пациентами 

Данные о результатах, сообщаемые пациентами (PROMs), собирались на исходном уровне лечащим физиотерапевтом во время первого визита. Последующие данные через 3 и 6 месяцев были собраны с помощью почтовых анкет, разосланных пациентам. 

В этом исследовании медиаторы оценивались на исходном уровне и в 3-месячном наблюдении, а результаты - на исходном уровне и в 6-месячном наблюдении. Эти временные точки были запланированы для обеспечения правильной временной последовательности между лечением, медиаторами и результатами. Характеристики участников и потенциальные конфаундеры оценивались до начала лечения.

Результаты

Первичными результатами этого вторичного анализа были групповые различия в инвалидности и интенсивности боли в спине через 6 месяцев после базового уровня.

Инвалидность измерялась с помощью индекса инвалидности Освестри (ODI).. Интенсивность боли оценивалась с помощью цифровой рейтинговой шкалы для боли в пояснице (NRS-LBP), которая варьирует от 0 (нет боли) до 10 (самая сильная боль, которую можно себе представить).

Изменения ODI и NRS-LBP в течение 6 месяцев являются общепринятыми показателями для оценки улучшения боли и функции у пациентов с болью в спине. Они являются частью основных областей результатов, рекомендованных для клинических исследований неспецифической ЛБП.

Потенциальный посредник

В исследовании была выдвинута гипотеза о том, что модель ухода BetterBack (MoC) снизит инвалидность и боль за счет влияния на два потенциальных медиатора: восприятие болезни пациентами и возможность самообслуживания.

Восприятие болезни при болях в пояснице измерялось с помощью Краткого опросника восприятия болезни (BIPQ), который основан на модели саморегуляции на основе здравого смысла. Опросник включает девять пунктов, оценивающих когнитивные и эмоциональные представления о болезни. Восемь пунктов оцениваются от 0 до 10 баллов и суммируются в общий балл от 0 до 80, где более высокие баллы указывают на более угрожающее восприятие болезни.

Возможность самообслуживания оценивалась с помощью инструмента Patient Enablement Instrument (PEI), который измеряет воспринимаемую пациентами способность понимать свою болезнь и справляться с ней. Баллы варьируются от 0 до 12, при этом более высокие баллы указывают на большую способность к самореализации. PEI является переходным показателем и поэтому не оценивается на исходном уровне.

Потенциальные конфаундеры 

Для того чтобы анализ опосредования способствовал интерпретации причинно-следственных связей, необходимо выполнить несколько предположений, включая отсутствие неизмеряемых конфаундеров во взаимосвязях между лечением, медиаторами и исходами.

В основном испытании рандомизация помогла обеспечить сопоставимость групп лечения на исходном уровне, что, вероятно, уменьшило сбивающие факторы во взаимосвязи между лечением и медиаторами, а также между лечением и исходами. Однако в отношениях между медиаторами и исходами все еще может существовать путаница.

Для решения этой проблемы несколько ковариаций до лечения рассматривались как потенциальные конфаундеры на основании предыдущих исследований и консенсуса в исследовательской группе. К ним относились возраст, пол, сопутствующие заболевания, уровень образования и продолжительность боли.

В разведочном анализе, сравнивающем лечение с соблюдением рекомендаций и без соблюдения рекомендаций, пациенты не были рандомизированы. Поэтому во взаимосвязи между лечением, медиаторами и результатами может существовать путаница. В дополнение к характеристикам пациента, характеристики физиотерапевта (пол, возраст и клинический опыт) также рассматривались в качестве потенциальных конфаундеров.

Результаты

Базовую оценку прошли 467 участников. Удержание в течение 3 месяцев составило 71 % в контрольной группе и 75 % в группе вмешательства, а удержание в течение 6 месяцев - 56 % и 62 %, соответственно. Демографические характеристики участников были схожи между группами. Наконец, лечащие физиотерапевты имели схожий уровень клинического опыта между группами.

В целом, между группами вмешательства и контроля не было существенных различий в плане инвалидности, интенсивности боли в спине, восприятия болезни или возможности самообслуживания. Однако анализ показал, что пациенты с более дезадаптивными представлениями о своем заболевании в течение трех месяцев, как правило, испытывали большую инвалидность и более сильную боль в течение шести месяцев. И наоборот, более высокая способность к самообслуживанию в течение трех месяцев была связана с более низкой инвалидностью и уменьшением боли в течение шести месяцев. Хотя само вмешательство напрямую не превосходило обычное лечение, пациенты, получавшие помощь в соответствии с клиническими рекомендациями, демонстрировали более позитивное восприятие болезни и большую готовность к самообслуживанию. Эти факторы, в свою очередь, были связаны с лучшими результатами через косвенные эффекты, предполагая, что то, как уход влияет на убеждения пациентов и способность к самоменеджменту, может быть важным для улучшения долгосрочных результатов.

Вопросы и мысли

Результаты анализа посредничества поднимают важные вопросы относительно механизмов, с помощью которых физиотерапевтические вмешательства могут влиять на результаты у пациентов с болью в пояснице. Хотя восприятие болезни и возможность самообслуживания были значительно связаны с инвалидностью и болевыми исходами, модель ухода BetterBack (MoC) не оказала существенного влияния на эти медиаторы, в то время как подход, основанный на следовании рекомендациям, оказал. Это говорит о том, что, хотя эти факторы, по-видимому, являются значимыми детерминантами выздоровления, стратегий, используемых в МоК BetterBack - в основном обучение пациентов и физические упражнения - недостаточно для значимого изменения восприятия пациентами боли в пояснице и стратегий преодоления. восприятие пациентами боли в пояснице и стратегий преодоления.

Альтернативные подходы могут предложить перспективные пути. Например, когнитивно-функциональная терапия (КФТ) показала обнадеживающие результаты, о чем говорилось в одном из предыдущих обзоров, в лечении боли в пояснице путем воздействия на убеждения, модели поведения и движения посредством индивидуального обучения и постепенного ознакомления с боязнью движений. Уменьшая кинезиофобию и устраняя дезадаптивные убеждения с помощью экспериментального обучения, такие подходы могут более эффективно изменить восприятие боли в пояснице как болезни. 

В целом эти результаты подчеркивают важность дальнейшего изучения и разработки вмешательств, направленных на психологические и поведенческие медиаторы, такие как восприятие болезни и возможность самообслуживания. В будущих исследованиях следует изучить, могут ли вмешательства, направленные непосредственно на эти механизмы, привести к большему улучшению результатов лечения боли и инвалидности.

Поговори со мной о ботанике

С методологической точки зрения в исследовании использовалось моделирование структурных уравнений (SEM) для изучения механизмов, лежащих в основе эффектов лечения. Такой подход позволяет исследователям моделировать несколько причинно-следственных путей одновременно и оценивать прямые эффекты (c′-путь), а также косвенные эффекты (ab-путь) с помощью анализа посредничества. В этой системе a-путь представляет собой эффект вмешательства на посредника, а b-путь - связь между посредником и результатом.

Каждый путь соответствует уравнению регрессии, описывающему, как изменения одной переменной связаны с изменениями другой переменной. Результаты, представленные в Таблице 3, показывают, что вмешательство не оказало существенного влияния на медиаторы (незначимые a-пути). Однако медиаторы были значимо связаны с результатами (значимые b-пути), что указывает на то, что эти переменные связаны с результатами пациентов, но не были сильно изменены вмешательством.

Еще одно методологическое соображение касается верности вмешательства. Важно определить, последовательно ли физиотерапевты в группе BetterBack MoC применяли протокол вмешательства во время консультаций. Если модель ухода была реализована не так, как предполагалось, это могло снизить наблюдаемый эффект вмешательства и способствовать отсутствию значимого опосредования.

Согласно опубликованному протоколу исследования модели ухода BetterBack, физиотерапевты получили двухдневную программу обучения, доступ к образовательной онлайн-платформе и двухчасовой интерактивный семинар через три месяца после внедрения программы. Хотя эти меры были направлены на поддержку принятия модели ухода, в протоколе нет четкого отчета о количественных показателях приверженности вмешательству, таких как проверки верности, консультационные аудиты или стандартизированная оценка приверженности.

Без систематического мониторинга эффективности лечения по-прежнему трудно определить, было ли вмешательство проведено последовательно всеми врачами.

Напутствия на будущее

• Убеждения пациентов сильно влияют на результаты.Негативные негативное восприятие болезни при болях в пояснице связаны с большей интенсивностью боли и потерей трудоспособности с течением времени. То, как пациенты понимают свое состояние, имеет значение для выздоровления.
• Уверенность в себе - ключевой момент.Пациенты, которые чувствуют себя способными управлять своим состоянием (более высокая способность к самообслуживанию), как правило, сообщают о меньшей боли и нетрудоспособности спустя несколько месяцев.
• Уход, основанный на рекомендациях, может формировать убеждения.Пациенты, получающие уход, основанный на рекомендациях, демонстрируют более позитивное восприятие болезни и больше возможностей для самообслуживания по сравнению с теми, кто не придерживается рекомендаций.
• Одно лишь образование может недостаточно изменить убеждения.Традиционные программы обучения и физических упражнений могут недостаточно изменить восприятие боли в пояснице как болезничто указывает на необходимость применения более целенаправленных психологических или поведенческих стратегий.
• Целевые убеждения как часть леченияt.Такие подходы, как психологически информированная физиотерапия, поведенческий коучинг и градуированная экспозиция, могут помочь перестроить убеждения пациентов и улучшить долгосрочные результаты.

Ссылка

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. Являются ли восприятие болезни и возможности пациента по самообслуживанию посредниками эффекта лечения в передовой практике физиотерапевтического лечения боли в пояснице? Вторичный анализ посредничества в исследовании BetterBack. Physiother Theory Pract. 2024 Aug;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 May 19. PMID: 37204261.