Тяжелые медленные тренировки с сопротивлением при ягодичной тендинопатии

Введение

Тендинопатия ягодиц (ТГ) является распространенным источником латеральной боли в бедре (ЛББ), особенно у женщин среднего возраста, затрагивая до 24% этой популяции. Это заболевание связано со снижением силы абдукторов бедра, атрофией ягодичных мышц и значительным ухудшением повседневного функционирования и качества жизни.

В настоящее время физическая терапия является основным методом лечения тендинопатии. Упражнения направлены на устранение дефицита мышечной силы и связанной с ним атрофии, способствуют ремоделированию сухожилий и могут оказывать обезболивающее действие. Среди различных форм упражнений рекомендуется медленная тренировка с тяжелым сопротивлением. Обучение пациентов сочетается с физическими упражнениями, направленными на уменьшение компрессии сухожилий и высокой провокационной растягивающей нагрузки за счет изменения осанки и движения.

Хотя такой подход к обучению и прогрессивному укреплению эффективен при многих патологиях, связанных с тендинопатией (таких как ахиллова тендинопатия и латеральная локтевая тендинопатия), мало что известно об эффективности при тендинопатии ягодиц, поскольку использование тяжелых медленных тренировок с сопротивлением не изучено. Кроме того, многие люди и врачи опасаются спровоцировать боль в сухожилиях, применяя укрепляющие упражнения с высокой нагрузкой. Таким образом, данное исследование было проведено в качестве технико-экономического обоснования для оценки потенциальной эффективности медленных тренировок с тяжелым сопротивлением при тендинопатии ягодиц и оценки возможных побочных эффектов.

Методы

Было проведено одногрупповое 12-недельное технико-экономическое исследование, в которое были набраны участники с клинически диагностированной тендинопатией ягодиц. Все занятия проводились под руководством подготовленных студентов-специалистов по спортивным наукам под руководством главного исследователя.

Взрослые участники с болями в боковой поверхности бедра, продолжавшимися не менее 6 недель, включались в исследование, если они сообщали о нежности над большим трохантером и провокации боли 30-секундной стойкой на одной ноге и тестом с сопротивлением абдукции. Они должны были иметь полный и нормальный пассивный диапазон движения бедра (ROM). Кандидаты исключались, если у них был остеоартрит тазобедренного сустава, подозрение на разрыв сухожилия после острой травматической боли в боковой поверхности бедра, стойкий признак Тренделенбурга во время 30-секундной стойки на одной ноге, недавняя (<6 недель) инъекция кортикостероидов, предшествующие тяжелые медленные тренировки на сопротивление в течение последних шести месяцев, системные заболевания, влияющие на мышечную или нервную систему, замена бедра или запланированная операция на пораженной стороне, беременность, или индекс массы тела (ИМТ) более 40.

Группа вмешательства участвовала в медленных тренировках с тяжелым сопротивлением в течение 30 занятий на протяжении 12 недель. Каждое занятие начиналось с 10-минутной субмаксимальной разминки на велоэргометре с интенсивностью 11-12 баллов по шкале воспринимаемой нагрузки Борга (RPE). После окончания разминки выполнялись следующие 5 упражнений.

Упор на бедро (или гиперэкстензия в качестве альтернативы)
Односторонний жим ногами
Односторонняя абдукция бедра
Односторонняя аддукция бедра
Одностороннее сгибание бедра

Эти упражнения были выбраны потому, что они затрагивают все основные мышцы бедра с акцентом на агонистическую или синергическую активацию абдукторов бедра, по мнению авторов. Односторонние упражнения выполнялись с обеих сторон, начиная с наиболее пораженного бедра.

тренировки с сопротивлением при тендинопатии ягодиц — Из: Grigat et al., Musculoskelet Sci Pract (2025)

Группа вмешательства следовала следующей структуре обучения.

Недели 1-4: 3 × 12 RM. Первая сессия служила базовым уровнем, на котором определялись стартовые нагрузки. На следующем занятии нагрузка увеличивалась до достижения желаемого 12ПМ.
Недели 5-8: 3 × 10 RM
Недели 9-12: 3 × 8 RM

Участников инструктировали выполнять упражнение с 3-секундным концентрическим и 3-секундным эксцентрическим сокращением, обеспечивая 6 секунд напряжения. Каждый третий сет выполнялся до волевого мышечного отказа. Нагрузка прогрессировала линейно; если все требуемые повторения (или более) были выполнены, нагрузка увеличивалась на 2-10%. Аналогично, нагрузка уменьшалась на 2-10%, если не все повторения были возможны. Для односторонних упражнений нагрузка определялась по наиболее пораженному бедру.

Корректировки проводились в соответствии с регрессивный протокол если боль становилась нестерпимой: сначала корректировался диапазон движения, но если это не снимало боль, менялась интенсивность, количество повторений или сетов (в таком порядке). Если ни одна из этих корректировок не могла уменьшить боль, упражнение приостанавливалось. Те же коррективы вносились, если участник сообщал о неприемлемой боли до или через 24 часа после занятия.

Данное технико-экономическое исследование тяжелых медленных тренировок с сопротивлением при тендинопатии ягодиц было дополнено образовательной частью. Участники были проинформированы о природе тендинопатии ягодиц и о том, в чем заключается ее лечение. Они получили письменную и устную информацию с акцентом на:

Избегайте поз, увеличивающих компрессию сухожилий при аддукции бедра (сидя со скрещенными ногами, лежа на боку на пораженной стороне, стоя с отведенным (аддуктированным) бедром)
Модификация сна (подушка между коленями, лежать на незатронутой стороне)
Активный темп (избегайте длительной ходьбы, подъема по лестнице или переступания с ноги на ногу, избегайте растяжек, связанных с вытягиванием ноги через среднюю линию тела)

Эти стратегии были усилены на протяжении всей программы HSR.

Итоги

Первичные показатели результатов состояли из показателей осуществимости:

Приверженность сеансам (≥80% = "высокий")
Приверженность содержанию (выполнено ≥80% предписанных наборов)
Отсев, нежелательные явления (НЯ) и серьезные НЯ (SAE)
Переносимость боли в латеральном тазобедренном суставе до, во время и через 24 часа после сеансов. Это оценивалось с помощью опросника переносимости боли.

Вторичные исходы состояли из клинических исходов для исследования тендинопатии:

Интенсивность боли в латеральном тазобедренном суставе ночью за последнюю неделю, самая сильная боль ночью и самая сильная боль за последнюю неделю измерялись с помощью NRS 0-10. Доля времени, в течение которого наблюдалась боль в боковой поверхности бедра за последнюю неделю, определялась по шкале 0-100 NRS.
VISA-G использовался для измерения функции и тяжести инвалидности у людей с тендинопатией ягодиц
Опросник самоэффективности при боли (PSEQ): оценка самоэффективности при выполнении деятельности, несмотря на боль
EQ-5D-5L измеряет качество жизни, связанное со здоровьем, в пяти областях: мобильность, самообслуживание, обычная деятельность, боль/дискомфорт и тревога/депрессия
Тест подъема по 9-ступенчатой лестнице (9-SCT): Измерялось время в секундах для безопасного подъема и спуска по 9 ступеням (высота ступени 17 см) без перил.
30-секундный тест со стойкой на стуле (CST)
Изометрическая сила мышц бедра: Максимальный изометрический крутящий момент оценивался двусторонне для абдукторов, флексоров и экстензоров бедра с помощью изокинетического динамометра. Разрешалось провести два субмаксимальных испытания (на уровне примерно 50% от MVIC), после чего выполнялись 3 последовательных максимальных добровольных изометрических сокращения (MVIC). Участников просили как можно сильнее и быстрее надавить на рычаг динамометра в течение 5 с. Обеспечивалось стандартное словесное поощрение. Испытания перемежались 30-секундным периодом отдыха. Для анализа использовалось испытание с наибольшим пиковым крутящим моментом. Длина плеча динамометра и высота оси вращения были стандартизированы индивидуально для каждой ноги и сеанса тестирования
- Абдукция бедра проверялась в положении лежа на боку, активная нога была приведена к абдукции на 10°, большой трохантер совмещен с осью вращения динамометра, а пассивное бедро находилось в положении сгибания на 45°. Край подушечки рычага динамометра был совмещен с верхней границей надколенника при полном разгибании колена.
- Сгибание и разгибание бедра проводилось в положении лежа с активным бедром, согнутым под углом 45°, большим трохантером, совмещенным с осью вращения динамометра, и наклоном спины на 15°.
Глобальный рейтинг изменений (GRoC): см. рисунок, представленный ниже.

Результаты

В это технико-экономическое исследование, посвященное изучению медленных тренировок с тяжелым сопротивлением при тендинопатии ягодиц, удалось включить 19 участников (79 % женщин, средний возраст 52 ± 7 лет). Их ИМТ составлял 26,6 кг/м2. Их обычная боль в тазобедренном суставе составляла 5,1 балла из 10 по шкале NRS, 58 % отметили одностороннюю латеральную боль в тазобедренном суставе и 42 % - двустороннюю латеральную боль в тазобедренном суставе. Длительность симптомов у разных участников была различной, но у большинства из них они сохранялись дольше 1 года. Их данные подробно представлены в таблице ниже.

С точки зрения практической осуществимости были отмечены высокие показатели приверженности к занятиям и содержанию: 95% участников продемонстрировали 90% или более высокую приверженность к занятиям, а 89% участников достигли 80% или более приверженности к содержанию.

Число выбывших участников было небольшим - всего 1 человек (5%), но это не было связано с вмешательством. О серьезных побочных явлениях не сообщалось. Некоторые незначительные побочные эффекты были связаны в основном с болью или дискомфортом в коленях и паху, а также с болью в пояснице. Авторы сообщили, что боль или дискомфорт в коленях и паху были связаны в первую очередь с упражнениями на приведение бедра и жим ногами, но они были преходящими и уменьшались после коррекции техники выполнения упражнений или в течение нескольких занятий после применения протокола регрессии.

Переносимость боли оценивалась по вопросу о том, не испытывает ли участник боль или терпимую боль. Во всех временных точках (до, во время и через 24 часа после тяжелых медленных тренировок с сопротивлением) участники сообщили о 100-процентной переносимости боли. С течением недель увеличивалась доля участников, отмечавших переход от "терпимой боли" к "не испытываю боли", как показано на рисунке ниже.

Среди различных упражнений упражнение на абдукцию бедра чаще всего вызывало терпимую боль, в то время как тяга бедра, жим ногами, аддукция и флексия в основном не вызывали боли во время выполнения упражнения. Только 1 участник выполнял упражнение на гиперэкстензию в качестве альтернативы упражнению на тягу бедра.

Вторичные результаты показали, что 95 % участников сообщили о значительном улучшении боли в боковой поверхности бедра, измеренной с помощью GROC, после вмешательства. Восемьдесят четыре процента участников сообщили о значительном улучшении повседневной деятельности и 95 % - о значительном улучшении качества жизни.

Сравнивались показатели боли до и после программы обучения. Большой эффект наблюдался для:

Снижение на 3,8 балла по показателю "Самая сильная боль".
Снижение на 41,8 пункта "доли времени, проведенного с болью" по сравнению с 0-100.
Улучшение на 21,1 балла по анкете VISA-G
Повышение самооценки боли (PSEQ) на 11,3 балла
Улучшение качества жизни (EQ-5D-5L) на 0,10

Авторы также отметили, что у 68 процентов участников уменьшилось количество ночных болей в боковой поверхности бедра на 2 балла, что считается минимальным клинически значимым различием. У семидесяти девяти процентов пациентов на 2 балла снизился показатель "самая сильная боль ночью", у восьмидесяти девяти процентов - "самая сильная боль" и у семидесяти девяти процентов - "доля времени, проведенного с болью". Показатели VISA-G изменились с 64,8 балла на исходном уровне до 85,9 балла в ходе последующего наблюдения, что соответствует улучшению в среднем на 21,1 балла.

В отношении функциональных тестов были сделаны следующие наблюдения, подтвержденные большими размерами эффектов:

Сокращение на 0,84 секунды времени, необходимого для выполнения 9-ступенчатой СКТ
Увеличение более чем на 2 повторения в 30-секундном тесте стояния на стуле
Значительное увеличение максимальной силы волевых изометрических сокращений во всех направлениях

Вопросы и мысли

Мы должны с осторожностью относиться к полученным данным, поскольку это было одногрупповое неконтролируемое исследование целесообразности. Поэтому с уверенностью можно говорить только о результатах исследования. Целесообразность была подтверждена низким числом нежелательных явлений, отсутствием серьезных нежелательных явлений, а также высокой степенью приверженности к содержанию и проведению занятий. Однако набор участников может оказаться сложной задачей, поскольку только 12 % отобранных участников были допущены к участию в исследовании. Следует признать, что, поскольку набор участников осуществлялся через социальные сети, имело место смещение отбора в сторону высокомотивированных участников. Низкий процент отсева, с другой стороны, кажется многообещающим.

Все показатели эффективности должны быть проверены в будущих РКИ, где можно будет провести сравнение между группами плацебо и группами, выполняющими тяжелые медленные тренировки с сопротивлением при тендинопатии ягодиц. Некоторые из вторичных результатов, связанных с болью и функциональными показателями, показали многообещающие результаты с точки зрения размера эффекта и улучшения, превышающего пороговые значения клинически значимых различий. Тем не менее, остается неясным, можно ли воспроизвести подобные уровни приверженности и соответствия в реальных условиях физиотерапии. Это связано с тем, что в реальной практике по сравнению с данным испытанием, в котором участвовали три студента, изучающих спортивную науку, в ходе вмешательства, часто наблюдалось меньше контроля.

Мое внимание особенно привлек образовательный компонент исследования, посвященный тендинопатии ягодиц. Значительная часть информации касалась избегания конкретных поз и видов деятельности. Хотя профилактические меры - это идеальный вариант, такой подход показался мне потенциально вызывающим ноцебо. Это может усугубить страхи и тревоги участников, усилить поведение избегания и в конечном итоге привести к негативным результатам. Я могу ошибаться, но не было никаких упоминаний о том, что эти изменения осанки и активности являются временными.

Можно сделать замечание по поводу односторонних упражнений, в которых нагрузки определялись на основе наиболее пораженного бедра. Это могло привести к потенциальной недогрузке непораженного бедра у участников с двусторонним поражением.

Поговори со мной о ботанике

Дизайн исследования демонстрирует четкое следование стандартам TIDieR и CERT, что обеспечивает высокую воспроизводимость. Для оптимизации адаптации сухожилий использовалась линейная прогрессия нагрузки, зеркально отражающая классическую периодизацию силовых тренировок с 8-12 RM в течение 12 недель. Тренировочные нагрузки постепенно увеличивались в течение нескольких недель, что обеспечивало достоверность лечения.

Кроме того, в исследовании сообщалось об умеренном или большом размере эффекта (Cohen's d > 0,8). Однако из-за небольшого размера выборки эти показатели могут быть завышены. Для оценки боли использовался опросник переносимости боли, в котором задается вопрос "Терпима ли ваша боль?". Хотя эта прагматическая мера хорошо подходит для реабилитации тендинопатии, она может быть подвержена предубеждению социальной желательности, поскольку участники могут почувствовать давление, чтобы дать положительный ответ, столкнувшись с таким прямым вопросом.

Существенным ограничением исследования является отсутствие контрольной группы или ослепления. Следовательно, наблюдаемые улучшения нельзя однозначно отнести исключительно к комбинации высокого медленного сопротивления (HSR) и образовательного вмешательства (EDU).

Напутствия на будущее

Тренировки с тяжелым медленным сопротивлением при тендинопатии ягодиц в сочетании с обучением представляются безопасным, выполнимым и хорошо переносимым вмешательством для пациентов с тендинопатией ягодиц. Участники продемонстрировали отличную приверженность. Вторичные результаты, хотя и не входили в рамки данного технико-экономического исследования, продемонстрировали значительное клиническое улучшение боли, функции и силы, без серьезных побочных явлений, даже в условиях высокой изотонической нагрузки. Однако небольшой, неконтролируемый дизайн исследования ограничивает возможность делать причинно-следственные выводы, а высокий уровень контроля и мотивированная выборка участников могут привести к переоценке реальных результатов.