Введение

Комплексный региональный болевой синдром, сокращенно КРБС, - это болезненное, хроническое и изнурительное состояние, при котором происходит чрезмерная активация вегетативной нервной системы и нейровоспалительных путей. Чаще всего он возникает после хирургического вмешательства или после травматического события, например перелома запястья. CRPS можно разделить на два типа: CRPS-1 и CRPS-2, когда последний проявляется признаками (дискретного) поражения нервов. В обоих случаях признаки и симптомы совершенно непропорциональны основной травме или провоцирующему событию. 

Было предложено множество реабилитационных вмешательств при КРПС, однако их эффективность остается неясной, поскольку существующие систематические обзоры либо слишком узко сфокусированы на конкретных методах, либо не содержат недавней, углубленной критической оценки и количественного синтеза рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), ориентированных на реабилитацию. Признавая эту необходимость, Shafiee et al. (2023) провели систематический обзор и мета-анализ, чтобы обобщить и оценить существующие данные о реабилитационных вмешательствах при CRPS, предлагая важнейший ресурс для клиницистов.

Методы

Для проведения данного систематического обзора и мета-анализа исследователи провели тщательный поиск литературы в многочисленных базах данных, включая Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDRO и PsycINFO, с момента их создания и до ноября 2021 года. 

Два независимых рецензента отбирали названия и рефераты для выявления потенциально релевантных рукописей. После этого полный текст этих исследований был проверен на соответствие определенным критериям приемлемости. Любые разногласия между рецензентами решались путем обсуждения с третьим автором.

Исследования могли быть включены, если они представляли собой рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), включающие взрослых (18 лет и старше) с диагнозом CRPS-1 или CRPS-2 или синдромом "плечо-рука" (SHS), возникшим в результате травмы или неврологического состояния, например инсульта. Вмешательства в РКИ могли быть любыми неинвазивными вмешательствами, но их должен был проводить специалист по реабилитации (эрготерапевт, физиотерапевт или психолог). В статьях должны были измеряться выраженность боли и/или функции/результаты инвалидности с использованием признанных и принятых измерений результатов, сообщаемых пациентами.

Исследования фармакологических и хирургических вмешательств, исследования CRPS у детей, нерандомизированные клинические испытания или рефераты конференций были исключены.

Два независимых исследователя извлекали данные, используя стандартизированную форму. Это включало такие детали, как автор, год, тип CRPS, количество участников, средний возраст, вмешательство и группы сравнения, характеристики вмешательства (например, продолжительность, частота), результаты исследования и основные выводы. Расхождения были устранены путем консультации с третьим автором.

Для обобщения полученных данных (например, средний возраст, пол, количество участников, подробности вмешательства и общий RoB) использовался качественный синтез. Для мета-анализа в качестве меры величины эффекта при наличии достаточных числовых данных рассчитывались стандартизированные средние различия (SMD) по критерию Хеджеса (Hedges' g). Эти величины эффектов объединялись, а неоднородность РКИ отражалась с помощью значения I-квадрата (0-25% - низкий, 26-50% - средний, >50% - высокий). При высокой гетерогенности использовалась модель случайных эффектов. Для интерпретации величины эффекта как незначительной (<0,2), малой (0,2), средней (0,5) и большой (>0,8) использовались критерии Хеджеса. При наличии достаточных данных планировалось провести анализ подгрупп по половому признаку.

Результаты

Всего в систематический обзор было включено 33 исследования, опубликованных в период с 1995 по 2021 год. Ни одно исследование не было посвящено CRPS-2; восемь исследований были посвящены постинсультному CRPS, 16 исследований - CRPS-1 верхних конечностей, и девять исследований включали смешанную этиологию CRPS верхних или нижних конечностей. 

Были изучены следующие реабилитационные вмешательства при CRPS:

Зеркальная терапия

В мета-анализ были включены два исследования с неясным и два исследования с высоким риском смещения. В этих исследованиях оценивалась эффективность зеркальной терапии по сравнению с обычными реабилитационными мероприятиями в отношении боли и улучшения инвалидизации у 155 пациентов с постинсультной и смешанной этиологией CRPS-1

Pooled Estimates (Meta-analysis):

• Боль: Стандартизированная средняя разница (SMD) = 1,88 (95% CI: 0,73 - 3,02)
• Инвалидность: СМД = 1,30 (95% ДИ: 0,11 - 2,49)

Объединенная оценка SMD для улучшения боли и инвалидности после зеркальной терапии составила 1,88 и 1,30, соответственно, что указывает на большой эффект. Анализ GRADE первоначально оценил данные РКИ как высококачественные, однако они были понижены один раз из-за размера выборки, один раз из-за противоречивости и один раз из-за методологических ограничений и повышены один раз из-за большого размера эффекта. Таким образом, доказательная база по зеркальной терапии была признана низкокачественной, что позволяет предположить, что зеркальная терапия в качестве дополнения к обычным реабилитационным мероприятиям после инсульта может привести к значительному улучшению боли и инвалидности в течение 6 месяцев у пациентов с постинсультным CRPS-1.

Градуированные двигательные образы

Четыре исследования с риском смещения были включены в систематический обзор, но только 2 были включены в мета-анализ. В этих исследованиях изучалась эффективность реабилитационных вмешательств с применением градуированных двигательных образов для улучшения боли. 

Pooled Estimates (Meta-analysis):

• Боль: СМД = 1,36 (95% ДИ: 0,75 - 1,96)
• Инвалидность: SMD = 1,64 (95% CI: 0,53 - 2,74)

Объединенная оценка SMD для боли и улучшения инвалидности после прохождения программы градуированных двигательных образов составила 1,36 и 1,64, соответственно, что указывает на большой эффект. 

Анализ GRADE первоначально оценил доказательства РКИ как высококачественные, но они были дважды понижены из-за размера выборки, один раз из-за несоответствия и один раз из-за методологических ограничений и один раз повышены из-за большого размера эффекта. Таким образом, доказательства в отношении зеркальной терапии были признаны низкого качества, что позволяет предположить, что зеркальная терапия в качестве дополнения к обычным мероприятиям по реабилитации после инсульта может привести к значительному улучшению боли и инвалидности в течение 6 месяцев у пациентов с хроническим CRPS после неосложненных переломов запястья и CRPS-1 верхних конечностей.

Акупунктура

Четыре исследования, все с высоким риском предвзятости, оценивали эффективность акупунктуры в отношении боли и улучшения инвалидизации у 354 пациентов с CRPS-1. Три исследования были включены в мета-анализ для изучения влияния на боль, а 2 исследования были включены в мета-анализ для изучения влияния на улучшение инвалидности. 

Pooled Estimates (Meta-analysis):

• Боль: SMD = 0,52 (95% CI: -0,44 - 1,49)
• Инвалидность: SMD = 0,64 (95% CI: -0,05 - 1,33)

Анализ GRADE первоначально оценил доказательства РКИ как высокие, но понизил их рейтинг один раз за методологические ограничения, один раз за неточность и один раз за противоречивость, в результате чего эффективность акупунктуры по сравнению с фиктивным лечением или обычными реабилитационными мероприятиями в отношении боли и инвалидности оказалась очень сомнительной. Далее, доверительные интервалы указывают на то, что эффекты пересекают 0 и, таким образом, не являются значимыми.

Воздействие боли

В двух исследованиях с низким и высоким риском смещения оценивалась эффективность воздействия на боль у 102 пациентов с CRPS-1 верхних и нижних конечностей. 

Pooled Estimates (Meta-analysis):

• Боль: СМД = 0,81 (95% ДИ: 0,12 - 1,49)
• Инвалидность: SMD = 0,59 (95% CI: -0,56 - 1,75)

Анализ GRADE понизил оценку доказательств РКИ высокого качества один раз из-за размера выборки, один раз из-за методологических ограничений, один раз из-за неточности и один раз из-за несоответствия. В результате были получены данные низкого качества, свидетельствующие о том, что лечение воздействием на боль может привести к значительному улучшению боли до 6 месяцев наблюдения. Что касается инвалидности, то доказательная база весьма неопределенна в отношении эффекта лечения воздействием боли.

Ультразвук, направленный на звездчатый ганглий

Это вмешательство изучалось в 3 РКИ, одно с высоким и два с неясным риском предвзятости. В этих РКИ была изучена общая выборка из 100 участников с CRPS-1 верхних конечностей.

Pooled Estimates (Meta-analysis):

• Боль: SMD = 0,46 (95% CI: -2,41 - 1,48)
• Инвалидность: SMD = 0,13 (95% CI: -2,41 - 1,48)

Высокий уровень доказательности РКИ был понижен один раз за методологические ограничения, один раз за неточность и один раз за противоречивость. Это привело к тому, что доказательства были очень неопределенными в отношении влияния ультразвука звездчатого ганглия по сравнению с плацебо или ТЭНС на боль и инвалидность.

Эффективность флюидотерапии и транскутанной электростимуляции нервов (TENS) не удалось изучить с помощью мета-анализа из-за слишком большой неоднородности исследований с точки зрения различий в дозировке. В других включенных исследованиях изучались следующие реабилитационные мероприятия для CRPS в качестве дополнения к обычной физиотерапии, но они не могли быть подвергнуты метаанализу из-за недостаточного количества данных для объединения: 

• Мануальная терапия 
• Оккупационная терапия 
• Физиотерапия добавляется к обычной трудовой терапии
• Аэробные упражнения 
• Психологические вмешательства 
• Оценка экспозиции
• Лазерная терапия

Вопросы и мысли

Поскольку включенные исследования охватывали широкий диапазон дат, с 1995 по 2021 год, для определения CRPS использовались различные диагностические критерии. Диагностические критерии самого CRPS также менялись на протяжении многих лет. С годами появлялось все больше и больше исследований, посвященных CRPS, что привело к изменению определений и диагностических критериев. Они развились из неизвестного состояния, которое наблюдалось во время Гражданской войны в Америке и было описано как каузалгия в XIX веке. В XX веке для описания подобных случаев использовался термин "рефлекторная симпатическая дистрофия". Затем, в конце XX века, Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала название этому заболеванию, которое мы знаем сегодня. Но поскольку диагностические критерии CRPS, предложенные IASP, имели низкую специфичность, в 2010 году был предложен и валидирован новый набор критериев, известный как Будапештские критерии.

Поскольку диагностические обозначения сменились с рефлекторной симпатической дистрофии, атрофии Судека, каузалгии, рефлекторной нейроваскулярной дистрофии, альгодистрофии или альгонейродистрофии на комплексный региональный болевой синдром (КРБС), это приводит к неоднородности исследований на протяжении многих лет. Появляются новые сведения и исследования, что приводит к изменениям в подходах клиницистов к диагностике и лечению этих заболеваний. Хотя это обычное явление и часть доказательной практики, оно может привести к проблемам, когда исследования, изучающие одну и ту же тему, анализируются вместе, как это делается в систематических обзорах и мета-анализах. Некоторые исследования могут включать пациентов, диагностированных по старым критериям, в то время как другие имеют более современное представление о самой патологии. Это приводит к различиям в характеристиках пациентов, тяжести симптомов и, возможно, ответах на лечение. Есть способы преодолеть эту проблему, поскольку авторы попытались проанализировать подгруппы CRPS и включить статистику I-квадрат для измерения статистической неоднородности. Тем не менее, мы должны сохранять осторожность в отношении выводов, особенно тех, которые характеризуются высокой гетерогенностью, установленной в данном систематическом обзоре.

Как и ожидалось, в мета-анализе эффективности зеркальной терапии, градуированных двигательных образов (для улучшения инвалидизации), акупунктуры, терапии воздействием на боль и ультразвуковой блокады звездчатого ганглия наблюдалась статистическая неоднородность (средняя неоднородность для улучшения инвалидизации, высокая неоднородность для улучшения боли для последнего). Это затруднит сравнение, поэтому необходимо провести РКИ с использованием одинаковых критериев и протоколов лечения, так как это поможет улучшить низкий объем выборки и, в конечном счете, увеличит возможность проведения анализа по подгруппам. 

Гетерогенность анализа эффективности градуированных двигательных образов в отношении улучшения боли была низкой, что объясняется тем, что в мета-анализ были включены два исследования одних и тех же авторов, которые, вероятно, использовали одинаковые определения в своих исследованиях. А вот в отношении улучшения инвалидности неоднородность была высокой. В связи с этим было бы лучше выделить результаты эффективности градуированных двигательных образов для улучшения боли, поскольку это единственное реабилитационное вмешательство для CRPS I, которое показало низкую гетерогенность и большой размер эффекта (с 95% доверительным интервалом от среднего до большого размера эффекта). Тем не менее уровень доказательности был снижен из-за проблем с размером выборки и методологических ограничений. Если эти вопросы удастся решить в будущем, я полагаю, что уверенность в доказательности применения градуированных двигательных образов возрастет, и появятся новые знания, которые помогут людям, страдающим от CRPS I. 

Одним из очень важных реабилитационных мероприятий при CRPS, но не упомянутым в данном исследовании, является обучение и общение пациентов! Несмотря на то, что этот аспект часто упускается из виду в обзорах и РКИ, он должен быть самым важным в вашем подходе! Вы можете давать самые лучшие упражнения, включая зеркальную терапию и градуированные двигательные образы, что подтверждается результатами данного систематического обзора, но если вы не найдете времени, чтобы объяснить пациенту, что происходит в его теле и как справиться с симптомами, он, скорее всего, сдастся, если не увидит улучшений сразу же. Проинформируйте их о длительной продолжительности и упорной, непостоянной симптоматике. Объясните, что вспышки не обязательно означают, что пациент сделал слишком много; скорее, его тело слишком сильно реагирует. Последнее, что вы хотели бы создать, - это избегание страха, когда пациент попадает в порочный круг, где он избегает нагрузки на пораженные ткани. 

Новым для меня было вмешательство, направленное на звездчатый ганглий. Быстрый поиск помог мне понять, что блокирование этого ганглия (с помощью блокады нервов) может помочь уменьшить симпатический выброс. Поскольку блокада нервов считается хирургическим вмешательством, она была исключена из критериев отбора в данной работе. По-видимому, в обзор были включены некоторые РКИ, изучающие эффективность так называемого терапевтического ультразвука для блокирования звездчатого ганглия, который в этом случае классифицируется как консервативный подход, поскольку в него не вводятся иглы. Доказательств эффективности не было, вероятно, потому, что звездчатый ганглий расположен глубоко в шее, а ультразвуковые волны, скорее всего, не способны воздействовать на структуру на такой глубине. Более того, к 2001 году в обзорах не было найдено доказательств терапевтического использования ультразвука.

Поговори со мной о ботанике

Важным достоинством данного обзора является систематическая оценка методологического качества и риска предвзятости (РП) включенных РКИ с использованием модифицированного Кокрановского инструмента. Этот инструмент использовался двумя независимыми рецензентами для оценки методологического качества каждой рукописи и риска необъективности по 9 важнейшим направлениям: создание случайной последовательности, сокрытие распределения, ослепление участников и персонала исследования, ослепление оценки результатов (как самоотчетных, так и проводимых исследователем), полнота данных о результатах (необъективность отсева и метод анализа), выборочная отчетность и другие необъективности (размер выборки и продолжительность последующего наблюдения). Каждый домен был оценен как низкий, неясный или высокий RoB, и был присвоен общий рейтинг RoB.

При оценке риска необъективности 23 из 33 исследований были оценены как высокие (70 %), 8 - как неясные и 2 - как низкий риск необъективности. Это означает, что значительная часть доказательной базы подвержена предвзятости, которая может либо переоценить, либо недооценить истинные эффекты вмешательств.. Хотя в исследовании отмечается, что большинство исследований имели низкий риск предвзятости в таких аспектах, как создание случайной последовательности и сокрытие распределения, эти достоинства часто омрачались ограничениями, связанными с небольшим размером выборки и коротким периодом наблюдения. Однако важно учитывать, что по мере проведения и публикации большего количества исследований количество исследований, доступных для будущих систематических обзоров и мета-анализов, будет расти. Рост числа доказательств должен привести к проведению исследований с большим объемом выборки и потенциально более длительным периодом наблюдения. Если эти ограничения станут менее распространенными в будущих исследованиях, общий риск предвзятости в систематических обзорах реабилитационных вмешательств при CRPS, вероятно, снизится. Такое развитие качества и количества исследований в конечном итоге будет способствовать более прочному и четкому пониманию эффективных методов лечения CRPS.

Отсутствие доказательств, полученных в ходе РКИ по CRPS-2, является критическим пробелом в литературе. Поэтому данные выводы не могут быть перенесены на CRPS-2, где признаки поражения нервов становятся очевидными. Кроме того, не удалось провести оценку предвзятости публикаций, так как было включено слишком мало исследований по реабилитационным вмешательствам для CRPS, что указывает на возможный перекос в имеющихся данных. Кроме того, существует лишь ограниченные данные о том, как широко используемые психологические и профессиональные вмешательства могут быть эффективно применены при CRPS. Это подчеркивает области, в которых крайне необходимы дополнительные исследования, и говорит о том, что для определенных групп пациентов или типов вмешательств мы работаем с очень ограниченными конкретными доказательствами.

Напутствия на будущее

В данном систематическом обзоре и метаанализе рассматривались различные неинвазивные методы лечения, которые физиотерапевты и другие специалисты по реабилитации применяют при CRPS. Цель состояла в том, чтобы выяснить, насколько эффективны эти методы лечения для уменьшения боли и улучшения функции или уменьшения инвалидности.

Обзор показал, что, хотя некоторые методы лечения, такие как Зеркальная терапия, градуированные моторные образыи терапия воздействием на боль, могут показывают перспективу улучшения боли и инвалидизации у пациентов с CRPS-1, но общие доказательства не являются не очень сильные и не однозначные. Думайте так: имеющиеся исследования показывают, что эти методы лечения могут работать, а в некоторых случаях демонстрируют значительное потенциальное улучшениено мы пока не можем быть полностью уверены в этих результатах. 

Другие вмешательства, такие как Иглоукалывание, ультразвуковое воздействие на звездчатый ганглий, Флюидотерапияи TENSВ обзоре содержится еще меньше доказательств, и в заключении говорится о "большой неопределенности эффекта" по сравнению с другими методами лечения или плацебо.

В сущности, хотя у нас есть некоторые признаки того, что определенные реабилитационные мероприятия при CRPS могут быть полезными, текущий объем исследований не дает окончательного ответа "это точно работает" для большинства мероприятий.

Потенциально угрожающее ограничение:

Одним из самых серьезных "красных флажков" в этом обзоре и ограничением, которое ставит под серьезную угрозу выводы и достоверность полученных результатов, является низкое качество многих оригинальных исследований. Большая часть включенных исследований имела высокий или неясный риск необъективностино в основном это было связано с ограничением размера выборки и коротким периодом наблюдения. Два ключевых аспекта, которые, вероятно, улучшатся с появлением будущих исследований.

Ссылка

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos P, Walton D. Rehabilitation Interventions for Complex Regional Pain Syndrome: Обзор систематических обзоров. Clin J Pain. 2023 Sep 1;39(9):473-483. doi: 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID: 37224001.

Узнай больше