Введение

Продолжающийся рост числа операций на поясничном отделе позвоночника в последние десятилетия вызывает необходимость тщательного отбора и целенаправленного лечения пациентов, тем более что примерно у одной трети пациентов после операции наблюдаются плохие результаты. Психосоциальные факторы все чаще признаются важными прогностическими факторами, которые следует оценивать до операции, так как они предсказывают худшие исходы. Пациенты с более высокими показателями депрессии до операции по-прежнему демонстрируют худшие показатели тяжести заболевания после операции (Javeed et al., 2024). С другой стороны, пациенты с положительным впечатлением о собственном здоровье лучше переносят операцию (Gaudin et al. 2017). Поскольку не все исходы после операций на поясничном отделе позвоночника дают достаточный процент успеха, а операция необратима, рекомендуется тщательно отбирать пациентов, которые, вероятно, ответят на лечение. Было показано, что болевая самоэффективность является защитным фактором при лечении хронической боли. Поскольку в предыдущих исследованиях изучалась только роль болевой самоэффективности в отношении психосоциальных факторов в отдельности, в данном исследовании изучалась роль болевой самоэффективности в качестве модератора во взаимосвязи между множественными психосоциальными факторами и качеством жизни, связанным со здоровьем. 

Методы

В этом кросс-секционном исследовании изучалась роль самооценки боли в поясничной хирургии на связь психосоциальных факторов с качеством жизни, связанным со здоровьем (HRQOL), у пациентов, ожидающих операции на поясничном отделе позвоночника. Исследование проводилось с апреля 2021 года по март 2023 года в Японии. Важно отметить, что все данные собирались за день до операции, после нее измерения не проводились.

К участию в исследовании допускались взрослые люди в возрасте не менее 20 лет, которым запланирована операция по слиянию или декомпрессии поясничного отдела позвоночника для лечения стеноза поясничного отдела позвоночника или грыжи поясничного диска. Пациенты с переломами поясничных позвонков, смещением, опухолями, предыдущими операциями на поясничном отделе позвоночника или неврологическими заболеваниями исключались.

Все участники получали стандартное обезболивание, которое обычно включало НПВС, ацетаминофен, мышечные релаксанты, прегабалин или габапентин (при невропатических симптомах) и иногда трамадол при сильных болях.

Демографические переменные, такие как возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ) и клинические данные, касающиеся диагноза, были взяты из медицинской карты. В день перед операцией были получены следующие измерения:

• Для оценки HRQOL был заполнен опросник EuroQol 5-dimensions (EQ-5D). Этот инструмент имеет 5 измерений (мобильность, самообслуживание, обычная деятельность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия), каждое из которых оценивается по 3-уровневой шкале (нет проблем, некоторые проблемы, крайние проблемы). Баллы варьируются от 0 (наихудшее состояние здоровья, которое можно себе представить) до 100 (наилучшее состояние здоровья, которое можно себе представить).
• Интенсивность боли измерялась с помощью 4-пунктового опросника интенсивности боли (P4). Эта шкала оценивает интенсивность боли утром, днем, вечером и при активности за последние 2 дня, используя 11-балльную числовую шкалу оценки (0=нет боли, 10=боль настолько сильная, насколько она может быть) для каждого пункта. Общее количество баллов варьируется от 0 до 40, при этом более высокие баллы указывают на большую интенсивность боли.
• Самоэффективность боли оценивалась с помощью сокращенной на 2 пункта японской версии опросника самоэффективности боли (PSEQ). Каждый пункт оценивается по 7-балльной шкале (0=не уверен, 6=полностью уверен), что дает общий балл от 0 до 12. Более высокие баллы указывают на более высокую самооценку боли.
• Тревога и депрессия оценивались с помощью японской версии Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), состоящей из двух 7-пунктовых субшкал: HADS-A (тревога) и HADS-D (депрессия). Каждый пункт оценивается по 4-балльной шкале (0-3) с общим количеством баллов по субшкалам от 0 до 21, при этом более высокие баллы указывают на более высокую степень выраженности тревоги и депрессии.
• Страх движения (кинезиофобия) измерялся с помощью сокращенной японской версии Тампской шкалы кинезиофобии (TSK), состоящей из 11 пунктов. Каждый пункт оценивается по шкале от 1 (категорически не согласен) до 4 (категорически согласен), общее количество баллов варьируется от 11 до 44, при этом более высокие баллы отражают более сильный страх перед движением.
• Катастрофизация боли оценивалась с помощью 6-пунктовой сокращенной японской версии Шкалы катастрофизации боли (PCS). Каждый пункт оценивается по шкале от 0 (совсем нет) до 4 (постоянно), что дает общий балл от 0 до 24, причем более высокие баллы указывают на большую степень катастрофизации боли.
• Симптомы, связанные с центральной сенсибилизацией, были оценивается с помощью сокращенной японской версии опросника, состоящей из 9 пунктов Инвентарь центральной сенсибилизации (CSI). Каждый пункт оценивается по шкале от 0 (нет) до 4 (всегда) с общим количеством баллов от 0 до 36, при этом более высокий балл указывает на увеличение выраженности симптомов, связанных с центральной сенсибилизацией.

Иерархический множественный регрессионный анализ использовался для изучения прямых ассоциаций и модерационных эффектов самоэффективности боли на КЖКВ (с EQ-5D в качестве зависимой переменной). Демографические переменные и интенсивность боли были включены как ковариаты. Были включены психосоциальные факторы (HADS-A, HADS-D, TSK, PCS, CSI и PSEQ). Оценивалось взаимодействие с самооценкой боли.

Результаты

В окончательный анализ были включены 258 участников, из них 111 женщин и 147 мужчин. Средний возраст участников составил 62 года, средний ИМТ - 24,14 (SD: 4,5) кг/м2. Более чем у 4 из 5 участников основным диагнозом был стеноз поясничного отдела позвоночника (83,7%). Только у 16,3 % участников была диагностирована грыжа поясничного диска. 

На этапе 1 в регрессионный анализ были введены демографические факторы и интенсивность боли, и оказалось, что эти переменные объясняют 20,5 % дисперсии HRQOL. Интенсивность боли была значительно связана с HRQOL. На втором этапе в регрессионный анализ были включены психосоциальные факторы, и выяснилось, что болевая самоэффективность, кинезиофобия и катастрофизация боли были значимо связаны с HRQOL. Эти переменные добавили еще 16,8 % дисперсии HRQOL. На третьем этапе исследовались взаимодействия между самоэффективностью боли и другими переменными. Этот этап объяснил еще 6,5 % дисперсии HRQOL. Итоговая модель, таким образом, объяснила 43,8% дисперсии HRQOL.

Обнаружены значимые взаимодействия между самоэффективностью боли и интенсивностью боли, тревогой, кинезиофобией и катастрофизацией. Таким образом, была показана модерирующая роль самоэффективности боли у пациентов, перенесших поясничную операцию в плановом порядке.

Используя простой анализ наклона, авторы изучили взаимосвязь между значимыми психосоциальными факторами и HRQOL в зависимости от уровня самоэффективности в отношении боли. Оценка по шкале PSEQ была разделена на высокий и низкий уровни самоэффективности.

Интенсивность боли: Негативная связь с HRQOL была сильнее в группе с низкой болевой самоэффективностью самоэффективности (B= -0,008, P<0,001) по сравнению с группой с высокой самоэффективностью боли (B= -0,004, P=0,001).

Тревожность: Отрицательная связь с HRQOL была значимой в группе с низкой самоэффективностью боли (B= -0,012, P=0,002), но не значимой в группе с высокой самоэффективностью боли (B=0,008, P=0,068). самоэффективности (B=0,008, P=0,068).

Страх движения: Отрицательная связь с HRQOL была значимой в группе с низкой болевой самоэффективностью самоэффективность (B= -0,010, P<0,001), но не значима в группе с высокой самоэффективностью боли (B= -0,003, P=0,204).

Катастрофизация боли: Отрицательная связь с HRQOLбыла значимой в группе с низкой болевой самоэффективности (B= -0,008, P<0,001), но не значительна в группе с высокой самоэффективностью боли (B= -0,001, P=0,714).

Вопросы и мысли

В статье не приводится подробное описание характеристик боли участников. В исследование были включены пациенты со стенозом поясничного отдела позвоночника или грыжей поясничного диска, которым планировалось провести операцию по слиянию позвонков или декомпрессионные процедуры. Но кроме этого, не было упомянуто никаких характеристик боли. Поскольку симптомы могут сильно варьироваться - от едва заметных парестезий и судорог до серьезной потери сил, - лечение должно выбираться с учетом имеющихся симптомов. При быстром прогрессировании и ухудшении неврологических симптомов, скорее всего, больше пользы принесет экстренная операция, в то время как при легких судорогах в ногах можно обойтись нехирургическими методами. 

Кроме того, в исследование были включены пациенты как со спинальным стенозом, так и с грыжей поясничного диска. Хотя эти патологии могут приводить к общей симптоматике, в основе лежит разная патофизиология. Стеноз поясничного отдела позвоночника развивается постепенно, симптомы обычно усиливаются с течением времени, и его можно рассматривать как медленно прогрессирующее заболевание. С другой стороны, грыжа поясничного диска может развиваться постепенно, с течением времени, но иногда более острое начало грыжи диска происходит после внезапного повреждения или травмы. Эти различные патомеханизмы, лежащие в основе заболевания, могли также сыграть огромную роль в сопутствующих психосоциальных факторах. Например, у человека с остро возникшими симптомами из-за острой грыжи поясничного диска уровень тревоги, боли, кинезиофобии и катастрофизации может быть выше, чем у того, кто сталкивается с относительно медленным прогрессированием симптомов с течением времени. Последние могли бы узнать, что определенные движения могут усиливать боль, но их не нужно избегать или бояться. К сожалению, различия между группами пациентов не изучались. Следует также подчеркнуть, что более 80 % участников страдали от спинального стеноза.

Сбор результатов психосоциальных измерений за день до операции на поясничном отделе позвоночника мог иметь последствия для самих психосоциальных факторов. Я предполагаю, что уровень тревожности может быть повышен в целом за день до проведения такой процедуры.

Поговори со мной о ботанике

Потенциально важным ограничением является использование сокращенного двухпунктового опросника PSEQ для определения самоэффективности у пациентов, перенесших поясничную операцию. Хотя авторы указали, что эта сокращенная версия достигла приемлемой внутренней согласованности, они также признают, что она может не полностью отражать многомерную природу болевой самоэффективности. Поскольку самоэффективность боли является предметом исследования, это представляет собой важную угрозу для выводов исследования. 

Исследователи в этом исследовании проверили мультиколлинеарность и обнаружили, что связи между переменными не слишком сильны (корреляции составляли от 0,10 до 0,65, а VIF - от 1,0 до 3,3). Это означает, что мультиколлинеарность не представляла значительной угрозы для выводов статьи, и они могли быть достаточно уверены в результатах своего статистического анализа относительно ассоциаций и модерирующего эффекта болевой самоэффективности у пациентов, перенесших поясничную операцию в плановом порядке.

Напутствия на будущее

Более высокие уровни самооценки боли у пациентов, планирующих операцию на поясничном отделе позвоночника, показали прямую положительную связь с качеством жизни, связанным со здоровьем. Более высокая самооценка боли ослабляет негативную связь между интенсивностью боли, тревогой, кинезиофобией и катастрофизацией с HRQOL. Это указывает на то, что в данной популяции пациентов, которым планируется операция на позвоночнике, более высокие предоперационные уровни самоэффективности связаны с более благоприятным психосоциальным профилем. 

Когда пациенты сильнее верят в свою способность справиться с болью, такие негативные последствия, как сильная боль, чувство тревоги, боязнь пошевелиться и катастрофизация боли, оказываются менее сильными. Считайте, что самоэффективность в борьбе с болью - это своего рода щит. Когда этот щит сильнее (более высокая самоэффективность), он не избавляет полностью от негативных моментов (таких как сильная боль или тревога), но делает их влияние менее сильным на качество жизни пациента до операции. Исследование показало, что более сильная вера в управление болью ослабляет негативные ассоциации между этими сложными чувствами и переживаниями и тем, насколько хорошо пациент чувствует себя в целом.

Важно помнить, что все измерения были получены за день до операции, поэтому представляют собой моментальный снимок состояния участников. Эти данные не отражают никаких изменений в послеоперационных результатах. Это самое большое ограничение кросс-секционного исследования. Тем не менее, результаты данного исследования показывают, что более сильные негативные ассоциации между психосоциальными факторами и HRQOL возникают у пациентов с низкой самоэффективностью, и могут направить будущие исследования на понимание того, как болевая самоэффективность у пациентов, перенесших поясничную операцию, может повлиять на послеоперационные хирургические исходы с течением времени. 

Ссылка

Kondo Y, Watanabe Y, Miki T, Tsushima K, Otsuki R, Takebayashi T. Уменьшает ли самоэффективность при боли связь психосоциальных факторов с качеством жизни, связанным со здоровьем, у пациентов, которым планируется операция на поясничном отделе позвоночника? Clin J Pain. 2025 Jun 1;41(6):e1285. doi: 10.1097/AJP.0000000000001285. PMID: 40105726.