Введение

Сенсомоторные дисфункции часто встречаются после травм ACL и могут сохраняться в течение длительного времени, даже после реконструкции и реабилитации, способствуя высокому риску повторной травмы, если ее не затронуть. Данное исследование является второй частью клинического комментария Vitharana et al. (2025), о котором мы рассказывали в предыдущем обзоре исследований. Если в первой части основное внимание уделялось оценке наличия сенсомоторных дисфункций при травмах ACL, то в этой части мы сосредоточимся на том, как должна проходить реабилитация травм ACL при сенсомоторных дисфункциях. 

Методы

Рассматривая данные о реабилитации сенсомоторных дисфункций при травмах ACL, авторы хотят предоставить вам знания для выявления (часть 1) и реабилитации этих дисфункций. Данная статья написана как клинический комментарий который включает в себя систематический подход к обзору литературы для обоснования клинической практики. Однако это не формальный систематический обзор с мета-анализом первичных исследований, который придерживается более строгих статистических и методологических критериев.

Авторы предлагают два основных приоритета реабилитации сенсомоторной дисфункции при травмах ACL для эффективного управления сенсомоторной дисфункцией

1. Улучшение периферической и центральной эфферентной функции: В центре внимания - пути, по которым нейронная активность передается к мышцам для движения, включая активность в головном мозге и нисходящие двигательные пути 
2. Улучшение соматосенсорной функции и снижение зависимости от зрительно-моторной системы: Здесь рассматриваются вопросы, связанные с ощущением положения тела (проприоцепцией), движением, прикосновением, давлением и болью, а также тенденция людей с травмами ACL больше полагаться на зрение при движении.

Результаты

В клиническом комментарии изложены следующие основные приоритеты реабилитации сенсомоторной дисфункции при травмах ACL.

1. Улучшение периферической и центральной эфферентной функции:

На Реабилитация на ранней стадииэто В первые несколько недель после травмы/операции боль и отек приводят к снижению рефлекторной возбудимости спинного мозга и моторной коры, что, в свою очередь, приводит к снижению волевой активации квадрицепса и потере силы и проприоцепции. Поэтому первоочередной задачей является купирование боли и отека вокруг колена.

Авторы предлагают следующие методы лечения для уменьшения отека и боли:

• Регулярное движение колена
• Силовые упражнения для нижних конечностей
• Восстановление походки

Кроме того, авторы указывают следующие способы

• Нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики могут быть полезны, особенно в первые 3 дня после операции, когда боль обычно сильнее. Это должно быть назначено лечащим врачом или хирургом. Иногда хирург проводит блокаду нервов, чтобы уменьшить послеоперационную боль и применение анальгетиков. 
• Транскутанная электростимуляция нервов (TENS) может стать альтернативой анальгетическим препаратам, поскольку стимулирует афферентные нервные волокна большого диаметра, которые обрабатываются в коре головного мозга и стимулируют нисходящие тормозные пути. В статье рекомендуется использовать ТЭНС в течение 20 минут не менее 5 сеансов. Рекомендуется использовать стимул с низкой (1-8 Гц) или высокой (2-120 Гц) частотой. 
• Использование криотерапии (с компрессионными устройствами или без них) - еще одна альтернатива анальгетическим препаратам. Рекомендуется использовать их 3 раза в день в течение первых 6 недель после операции или хотя бы 1 раз в день в случае ограниченной доступности. Такие устройства, как "Game Ready" или "Cryocuff IC Cooler", по мнению авторов, более эффективны, чем только пакеты со льдом.

На протяжении всей реабилитацииПосле первых недель реабилитации силовые тренировки должны стать краеугольным камнем физиотерапевтических занятий. Силовые тренировки являются эффективным стимулом для улучшения периферической и центральной эфферентной функции. 

• Тренировки с правильной интенсивностью имеет решающее значение. Прогрессивный силовой тренинг с интенсивностью >75% от максимума в 1 повторении (1ПМ) значительно повышает возбудимость кортикоспинальной системы, в то время как более низкая интенсивность (25% 1ПМ) не показывает никаких изменений, по данным Welling et al. (2019). Программа сопротивления с прогрессирующей перегрузкой (до >90% 1ПМ) позволила достичь симметричной силы по сравнению со здоровыми людьми к 7 месяцам после операции. 
• Нейромышечная электростимуляция (НМЭС) может использоваться в качестве дополнения к силовым тренировкам. NMES стимулирует эфферентную функцию при минимальной нагрузке на коленный сустав и поэтому особенно полезен на ранних стадиях. Авторы рекомендуют использовать NMES с временем сокращения 15-20 секунд и временем отдыха 15-50 секунд. В исследованиях сообщается об использовании NMES, особенно в первые 5-7 дней в неделю в течение первых 4-12 недель. В дальнейшем его можно использовать в дни тренировок без силовых нагрузок или как часть разминки (5-10 минут) на более поздних этапах.
• Еще одним дополнением к силовым тренировкам является использование поверхностной электромиографии (ЭМГ) с биологической обратной связью. ЭМГ-устройства измеряют степень возбуждения двигательных единиц и обеспечивают визуальную/слуховую обратную связь с атлетом о его сокращении. Поскольку он обеспечивает внешний фокус, он улучшает возбудимость кортикоспинальной системы (в отличие от NMES) и увеличивает силу квадрицепсов. NMES можно использовать вместе с изометрическими и изотоническими упражнениями в течение 5-7 дней в неделю и включать в силовые занятия.

2. Улучшение соматосенсорной функции и уменьшение зависимости от зрительно-моторной системы

Проприоцептивная тренировка необходима для ранней реабилитации сенсомоторной дисфункции при травмах ACL и рекомендуется в течение первых 6 недель после травмы/операции для восстановления нормальной функции, снижения риска повторной травмы и минимизации визуально-моторной зависимости.

При повреждении ACL происходит снижение или потеря афферентной обратной связи, что способствует развитию сенсомоторных дисфункций. Неясно, полностью ли проприоцептивные нервные волокна отрастают в ACL после травмы и как быстро это происходит. Поэтому особенно важно улучшить проприоцепцию окружающих мышц и суставов. Механизм, лежащий в основе проприоцептивной тренировки, сосредоточен на использовании соматосенсорной афферентной информации в отсутствие зрения. 

Вы можете начать с упражнений на равновесие, но в процессе реабилитации следует постепенно повышать сложность упражнений. 

• Progression of Complexity:
  • Тип задачи: Прогресс от заданий с низкой нагрузкой и низкой скоростью (например, стоя на одной ноге/приседания) к более высоким нагрузкам и скоростям в нескольких плоскостях (например, перешагивание, приземление, замедление, задания на изменение направления движения) 
  • Визуальная информация: Уменьшите зрительную нагрузку. Начните с полного зрения, затем ослепите зрение (глаза закрыты). Для динамичных задач - стробоскопические очки
  • Когнитивная нагрузка: Добавьте когнитивные задачи к проприоцептивным тренировкам для моделирования хаотичной спортивной обстановки. Это может включать в себя реакцию на стимул (слуховой/визуальный), задачи на память (числа/цвета), принятие решений или вычисления
  • Возмущение: Воздействие неожиданных сил, вызывающих быстрые, внезапные двигательные реакции и мешающих устойчивости. В качестве примера можно привести пенопластовые поверхности, маты для прыжков, шнуры для тарзанки, подставки для снастей или аквабэги.

Вопросы и мысли

В клиническом комментарии не указано, для каких пациентов и особенностей травмы предназначены эти рекомендации. Возможно, существуют особые группы пациентов (например, в зависимости от возраста, уровня активности, наличия сопутствующих заболеваний), для которых эти реабилитационные стратегии необходимо адаптировать. Кроме того, травмы могут сильно отличаться друг от друга, например, сопутствующие повреждения ACL и мениска, или дефекты хряща, которые могут потребовать других стратегий реабилитации (например, отказ от ношения тяжестей в течение определенного периода). Если людям с сопутствующими травмами также необходимо избавиться от сенсомоторных дисфункций вокруг колена, то предлагаемые здесь сроки могут варьироваться.

Физиотерапевтическое реабилитационное лечение также зависит от типа травмы ACL (контактная или бесконтактная), первоначального лечения (операция или консервативное лечение). В статье используются примеры как хирургических, так и нехирургических вмешательств, но нет конкретной дифференциации предлагаемых методов реабилитации. 

Комментарий посвящен в основном физиологическим аспектам реабилитации сенсомоторной дисфункции ACL. Однако психологические факторы, такие как страх повторной травмы, самооценка и мотивация, играют значительную роль в результатах реабилитации. 

Поговори со мной о ботанике

Хотя это клинический комментарий, а не формальный систематический обзор, он служит публикацией экспертного мнения, синтезируя существующие исследования для клинического применения. Сильной стороной этой книги является предоставление информативных и действенных стратегий оценки для реабилитации сенсомоторной дисфункции при травмах ACL, несмотря на то, что это более низкий уровень доказательности. Это означает, что рекомендации, хотя и основаны на доказательствах, могут быть не так строго подкреплены всесторонним анализом всех имеющихся исследований.

Авторы клинического комментария указали на отсутствие проспективных исследований способности проприоцептивного тренинга снижать зрительно-моторную зависимость. Поэтому мы должны понимать, что эти рекомендации могут быть предварительными и могут быть изменены.  

Хотя влияние травм ACL на сенсомоторную систему хорошо задокументировано, страдает не только колено. Мы должны помнить, что другие суставы, окружающие пораженное колено, также могут быть затронуты, поэтому важно расширить обследование, чтобы получить более полное представление о пациенте, находящемся перед вами. 

Напутствия на будущее

Реабилитация сенсомоторной дисфункции при травмах ACL должна быть направлена на улучшение периферической и центральной эфферентной функции и улучшение соматосенсорной функции при снижении зрительно-моторной зависимости. Вмешательства должны проводиться на ранних этапах и развиваться с течением времени. Силовые тренировки, NMES и поверхностная ЭМГ биологическая обратная связь эффективны для эфферентной функции, но ключевую роль играет интенсивность. Проприоцептивный тренинг, ТЭНС и криотерапия улучшают соматосенсорную функцию. Повышение сложности проприоцептивного тренинга (тип задания, визуальная информация, когнитивная нагрузка, возмущения) может способствовать снижению зрительно-моторной зависимости.

Ссылка

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Part 2): Как клиницисты могут его реабилитировать? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.